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2022年11月18日
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种常见的风湿病，目前更多人认为他跟强直性脊柱炎（AS）是同一个疾病中的不同过程。既然谈到AS，很可能给我们的一个印象是男性发病率更高，而且男性患者的病情比女性更严重，更容易出现功能障碍乃至残疾。相对而言，男性患者对治疗的反应相对较好，而女性患者的身体不适常常延绵不断。对于axSpA也有类似的现象吗？最近有几位学者对axSpA在男女之间的异同进行了讨论，笔者在此简要地进行分享。 01 发病机制 男性axSpA患者的中轴关节病变可能与人类白细胞抗原-B27关系较女性更为密切。此外，男性患者血清白介素18浓度较女性患者高，而女性患者血清白介素6浓度较男性患者高，提示不同的炎症机制参与了axSpA的发生与发展。男性患者的白介素17水平及Th17细胞数量也较女性患者高。 在炎症与免疫之外，有研究表明男性患者雄激素水平高有利于提高疼痛阈值，而女性的高雌激素作用恰好与之相反。此外，女性患者神经痛觉感受器较男性多，故更容易出现疼痛。另一方面，体脂指数较高的女性患者axSpA病情活动性更高，而男性患者体脂指数较低则与axSpA高度病情活动性有关。 02 诊断 以往多数文献报道AS的患病率在男女之间的比例为10:1左右，即男性是女性的10倍，但在新近的axSpA研究中，男女患病率的比例仅为2:1左右。然而，女性患者axSpA的诊断较男性患者要多延误3~4年。这个现象可能跟女性患者症状不典型有关。 03 合并症与预后 男性axSpA发生骨质疏松及脆性骨折的风险高于女性，但女性患者出现炎症性肠病及急性葡萄膜炎的风险则高于男性。男性axSpA患者在病程晚期脊柱病变的严重程度确实高于女性，但男女之间发生脊柱融合的风险接近。男性更多地出现腰椎病变，而女性则以颈椎病变多见。对于外周关节受累，女性的发生率略高于男性。尽管男女之间存在上述差异，但axSpA给他们带来的痛苦是接近的。 04 病情评估 客观指标如血沉及C反应蛋白，男性axSpA患者明显高于女性患者。但在主观评分方面，女性患者由于对疼痛更为敏感，所以明显高于男性。在结合主观及客观评分的病情指标，如强直性脊柱炎病情活动性评分，女性患者整体还是高于男性患者。 05 治疗 目前备受关注的是生物制剂对男性及女性axSpA治疗的差异。多数研究提示，男性及女性axSpA患者治疗反应相近，仅有少数研究提示男性患者优于女性患者。近年新宠司库奇尤单抗对男性及女性axSpA作用相近。然而，在长期使用肿瘤坏死因子抑制剂后，女性患者更容易出现失效而需要转用其他生物制剂。 综上所述，性别差异参与了axSpA的发病，导致其在临床表现和预后不同。所以在临床工作中，应充分考虑性别不同而选择不同的策略。2021年02月24日1459
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石星亮主治医师 南医三院 风湿免疫科 脊柱关节病，Axial spondyloarthritis (axSpA) ，是一种影响脊柱关节的炎症性疾病，主要表现为慢性腰部、背部疼痛、僵硬、活动障碍。脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎等。目前临床上常用的治疗包括运动疗法、消炎止痛药物、生物制剂、免疫抑制剂等。近年关于脊柱关节病的治疗有了不少的进步，一些治疗观点有所改变，对于药物的机制更加清楚，还有一些新药已经进入了临床研究。下面就介绍一下相关的进展。首先，对于诊断为脊柱关节病的病人，我们一般都会建议患者要开始脊柱功能锻炼或运动疗法。有研究显示物理治疗或者按时训练是可以改善脊柱关节病的疾病活动度，减轻疼痛，改善关节功能和脊柱的活动度，但改善的作用很小。也没有证据显示单纯的运动疗法可以减少骨头破坏和骨赘形成。因此对于脊柱关节病患者，运动疗法有一定的辅助治疗作用，但一定要配合药物治疗。非甾体类消炎止痛药（NSAIDs）在脊柱关节病治疗中十分常用，临床上常用的NSAIDs有塞来昔布、布洛芬、洛索洛芬、依托考昔等。该类药能够有效的控制关节炎症，大部分的指南都推荐用于脊柱关节病，特别在疾病早期使用NSAIDs，可以一定程度上阻止骨头破坏。但使用这类药物之前，要全面评估患者的胃肠道风险、肾功能、心血管风险，根据患者的实际情况来选用具体药物。激素类的消炎止痛药物，例如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等，不推荐用于脊柱关节病的治疗。尽管该药能够短时间的控制炎症、减轻疼痛，但长期使用会有明显的不良反应。因为脊柱关节病是一种自身免疫相关的疾病，临床也常常使用到免疫抑制剂，如柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨蝶呤。研究显示免疫抑制剂对中轴型的脊柱关节病效果不大，但对外周性的脊柱关节病有效。对于脊柱关节病的病人，是否需要加用免疫抑制剂治疗，目前仍有所争议。有观点认为加用免疫抑制剂不能明显的增加疗效，长期服用反而会增加副作用。而有的观点则认为脊柱关节病是一种免疫病，必然存在风湿抗体的异常，只不过目前仍没有找到一种很有代表性的抗体指标。因此加用免疫抑制剂应该可以降低风湿抗体，从源头上控制病情，对疾病的远期进展有改善。我们认为目前免疫抑制剂在脊柱关节病上是可以使用的，但单纯使用免疫抑制剂抗炎效果较弱，不能快速的控制炎症，阻止疾病发展，但如果能够配合使用生物制剂、消炎止痛药物使用，则能够起到协同作用，起到最佳的效果。在脊柱关节病治疗中，生物制剂的地位很高，在生物制剂没有面世之前，很多脊柱关节病是不能得到完全的缓解的。目前在脊柱关节病中使用较多的是抗TNF-α，代表药物有依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、赛托珠单抗、戈利木单抗等。这类药物阻断了脊柱关节病中的关节炎症因子，TNF-α，从而达到控制炎症的目的。这类药物能够明显的减轻患者的临床症状，可以短期内达到病情缓解，炎症指标如C反应蛋白、血沉等也会明显降低，磁共振上面的骨头异常信号也会明显减轻。因此这类药被大部分的指南推荐用于影像学上发现有骨头发炎、破坏的脊柱关节病患者中。但很多研究都显示单用TNF-α抑制剂，也是不能完全阻止骨头破坏的。因此我们实际临床用药中，建议要联合使用消炎止痛药物或免疫抑制剂。另外一类生物制剂在脊柱关节病中应用也是越来越广泛，就是IL-17抑制剂。常用的IL-17抑制剂有苏金单抗、依克珠单抗、布罗达单抗、比美珠单抗等。该药对于银屑病关节炎有不错的效果，能够明显的减轻关节炎症，减轻银屑病皮损。和TNF-α抑制剂一样，IL-17抑制剂对脊柱关节病的骨质破坏也有很好的抑制作用，也能够明显的减轻临床症状。对于那些使用TNF-α抑制剂无效的患者，可以选择换用IL-17抑制剂也是有效的。以上就是脊柱关节病临床上常用的治疗方法，以上的结论大部分都基于对单药或2种药物联用得出的结论。在我们的临床实践中发现，如果只是使用其中一到两种药物治疗脊柱关节病，很难完全阻止骨头破坏的发展。对于骨破坏发生风险较高的病人，需要联合使用免疫抑制剂、消炎止痛药物以及生物制剂，再配合康复锻炼，这样总体效果较好，不良反应发生率也不高。参考文献：Ritchlin C et al. Axial spondyloarthritis: new advances in diagnosis and management. BMJ2021.2021年02月23日1345
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 SAPHO综合征是一种少见的自身免疫病，该病临床表现多样，以皮肤和骨关节受累常见，主要包括滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。需结合影像学资料进行诊断，积极治疗后，预后较好。 皮肤表现：包括掌跖脓疱疹、痤疮，可以单独存在或同时合并，部分以皮肤为首发表现。 骨关节表现：包括了滑膜炎、骨肥厚以及骨髓炎。胸-肋-锁关节区受累最常见，有文献报道85%左右的病例发生；脊柱受累占60%左右，受累最常见于胸椎，其次为腰椎和颈椎；部分病人颈、胸和腰椎同时受累。此外，受累部位还包括骶髂关节、肩关节、腕关节、下颌关节。可以出现下颌骨炎以及骨破坏。因此，可以出现多部位的疼痛，如胸骨痛、腰背痛、四肢疼痛等，严重者正在反复，疼痛剧烈难忍。 其他表现：少数病例在病程中有间断发热表现，为低热或中度发热； 实验室检查：血沉和CRP升高最常见；肿瘤坏死因子检测也可以升高。 病理检查：有病例报道显示，活检部位可以观察到炎细胞浸润的慢性炎症改变。 影像学检查：影像学表现为：骨骼硬化、增厚、骨炎和关节炎等改变。好发部位在前上胸壁、骨盆、脊柱等，其中最具有特点的是胸肋、胸骨角区的改变，表现为骨肥厚、骨炎，胸肋关节和胸锁关节活动受限。全身骨扫描可以发现病变部位出现异常放射学聚集灶。 误诊情况：部分患者曾被误诊为感染性骨髓炎、骨结核、骨肿瘤、强直性脊柱炎等疾病。 治疗方法：对SAPHO综合征的治疗，可以考虑选用非甾体抗炎药（NSAID）作为一线药物，糖皮质激素和改变病情抗风湿药（DMARD）作为二线药物；难治性SAPHO综合征可以选用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂和双膦酸盐作为三线药物；抗生素对本病的治疗效果不明确，但在应用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗时，可考虑加用预防性抗生素治疗；还可以考虑联合应用中医药治疗；不推荐进行外科手术，但当下颌骨受累，出现严重功能的受限和感觉丧失时，可考虑手术治疗。 诊断：目前国际上关于SAPHO的诊断标准，尚未达成共识。1994年Kahn MF和Khan MA提出SAPHO 综合征的3 个诊断标准：（1）多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮肤表现；（2）急慢性无菌性关节炎，伴有脓疱性银屑病、掌跖脓疱病或痤疮；（3）无菌性骨炎伴有一种特征性的皮肤损害。满足3 个条件之一即可诊断为SAPHO综合征。多数文献也按照此标准，但对于早期诊断，特别是针对无皮肤改变的病人，这个标准过于严格。2003年ACR年会上Kahn MF做了以下修订；符合以下任意一条：（1）骨和（或）关节病伴有掌跖脓疱病；（2）骨和（或）关节病伴有严重型座疮；（3）成人孤立的无菌的骨肥厚或骨炎（痤疮丙酸杆菌除外）；（4）儿童慢性复发性多造型骨髓炎；（5）骨和（或）关节病伴有炎性肠病。但同时要除外反应性关节炎和肿瘤骨转移，即可诊断为SAPHO综合征。本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月12日11218
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吕良敬主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 银屑病性关节炎患者能生育吗(吕良敬)1. 银屑病性关节炎患者可以生育吗？银屑病关节炎患者在病情得到控制并缓解，合理调整治疗用药的情况下完全可以生育。2. 在准备怀孕之前女方何时开始停药，男方需要停药吗？女方大多数需停药至少半年以上才可以怀孕，男方同样需要停药。3. 停药后，怀孕期间如何控制病情？怀孕期间应定期前往医院门诊监测病情，防止疾病活动，必要时在医生的指导下选用妊娠风险相对较低的药物控制病情。4. 怀孕时激素水平的变化对疾病有什么影响？怀孕时体内激素水平会发生较大改变，有可能会引起疾病复发，因此需定期复诊，保证病情得以较好地控制。5. 怀孕中出现症状对胎儿有影响吗？可能会存在一定影响，因此需定期复诊，避免疾病活动。6. 患者在分娩时有什么特别需要注意的？分娩前需由专科医生对药物进行短暂调整，如正在使用激素，则在分娩前应适量增大激素用量。7. 分娩后多久可以用药，哺乳期可以用药吗？分娩后如不进行哺乳则可立即使用药物；哺乳期应避免使用相关药物。2014年11月03日5687
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刘忠堂主任医师 上海长海医院 关节骨病外科 血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathy）或称脊柱关节病（spondyloarthropathy,SpA）是一组以中轴和/或外周关节受累,具有家族聚集倾向,血清RF阴性为特点的相互关联的多系统炎症性疾病,与HLA-B27有不同程度的相关性.在SpA范畴内,目前已认识的疾病包括SpA的原型--强直性脊柱炎（AS）以及反应性关节炎（ReA）,瑞特综合征（RS）,银屑病性关节炎（PsA）,炎性肠病性关节病（IBDA）,幼年脊柱关节病（JSpA）,白塞病（BD）,Whipple病（肠道脂质障碍病）,SAPHO综合征（滑膜炎,痤疮,脓疱,骨肥厚和骨炎综合征）和一组分类未定的脊柱关节病（uSpA）等.表3-8 SpA分类标准为（ESSG,1991年）炎症性脊柱痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎,加以下至少1项：1.阳性家族史（AS,银屑病,ReA,炎性肠病）;2.经医生诊断,既往或现在有银屑病;3.经医生诊断,并经放射学或肠镜证实,既往或现在有炎性肠病;4.在关节炎前1月内,有尿道炎或宫颈炎（非淋球菌性）或急性腹泻史;5.左右臀部交替性疼痛;6.既往或现在有肌腱附着点炎（如跟键或跖键附着处疼痛,即足跟痛）;7.双侧2 ~ 4级或单侧3 ~ 4级骶髂关节炎.据称该标准敏感性为87.0%,特异性为86.7%.SpA诊断标准（Amor,1991年）1.临床症状或过去史①腰或背夜间痛,或晨僵（1分）;②非对称性寡关节炎（2分）;③臀区痛（1分）;如为左右交替臀区痛（2分）;④腊肠样指（趾）（2分）;⑤足跟痛或其他肯定的肌腱附着点疼痛（2分）;⑥虹膜炎（2分）;⑦发生关节炎前1月内,有非淋球菌性尿道炎或宫颈炎史（1分）;⑧发生关节炎前1月内,有急性腹泻史（1分）;⑨银屑病,龟头炎或炎症性肠病（溃疡性结肠炎或节段性回肠炎）（2分）.2.放射学表现 骶髂关节炎（双侧2~4级或单侧3~4级）（2分）.3.遗传背景 HLA-B27阳性或AS,ReA,虹膜炎,炎症性肠病家族史（2分）.4.对治疗的反应 服NSAIDs后48小时内症状明显改善,停药后很快复发（2分）.以上12项积分≥6分者,可诊断为SpA.uSpA是指临床和/或放射学改变提示有SpA，又不符合任何一种肯定的SpA诊断标准的患者。对于有下肢非对称性关节炎和/或有炎性脊柱关节痛，而无腹泻，银屑病，附着点炎症以及无交替性臀部疼痛和阳性家族史者，应考虑为uSpA。对已诊断的uSpA患者应进行长期随诊，因为有些患者随病情进展，最终可诊断为某种SpA（如AS等）。为了明确诊断,应详尽地询问病史，包括幼年时腰，腿痛及阳性家族史。2013年08月14日5090
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刘艳成主任医师 天津医院 骨与软组织肿瘤科 血清阴性脊柱关节病是指血清类风湿因子阴性，脊柱关节受累的一组疾病的总称。这组疾病包括强直性脊柱炎、瑞特综合征、牛皮癣关节炎以及肠病性关节病等。之所以把这儿种疾病归为一类，是因为这几种疾病在临床上存在着许多共同之处，如：血清中类风湿因子多阴性，都以脊柱(包括骶髂关节)为主要受累部位。为有别于血清类风湿因子阳性和主要以脊柱关节外受累的一些关节病，如类风湿关节炎等，故临床上提出了血清阴性脊柱关节病这一病名。临床表现 典型的不对称外周关节炎，以下肢关节受累为主，关节炎倾向于累及中轴关节，表现为脊柱炎、骶髂关节炎、肌腱韧带筋膜与骨连接的附着点炎症，表现为足跟痛足掌痛。血清类风湿因子一般为阴性。另外有不同程度的家族聚集倾向与HLA－B27相关。关节外表现常相互重叠，如银屑病关节炎、赖特综合征或肠病性关节炎，只是患者均可有葡萄膜炎。诊断欧洲脊柱关节病研究组 ( European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG)诊断标准：炎症性脊柱痛或滑膜炎(不对称性或下肢为主) + 以下七项之一以上者: 交替性臀部痛；骶髂关节炎；附着点病； 阳性家族史；银屑病；炎症性肠病；出现关节炎前1 个月内发生过急性尿道炎或子宫颈炎或急性腹泻者。治疗急性期给予抗生素打针治疗常用的为四环素类或非甾体抗炎类包括吲哚美辛萘普生布洛芬和吡罗昔康等有良好的消炎止痛和减轻晨僵作用解决此外还有柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤（乙肝病毒携带者慎用用药期间不宜饮酒应定期角度检查血象肝功能等）肾上腺糖皮质激素（对非甾类抗炎药无数疗效不佳的病例特别儿童是有难治性外周关节炎病例有时需要长期小剂量激素（相当于强的松日剂量每日不超过mg）治疗联系但应注意激素所致的骨质疏松急性虹膜炎的病例需用含激素的滴眼液重者需球后注射或是全身使用激素）平时应注意立坐卧的正确姿势坚持脊柱胸廓髋关节活动，宜睡硬板床，低枕，避免过度负重，剧烈运动。恢复方案主要包括的运动类型：（1）维持胸廓活动度的运动，如深呼吸扩胸运动；（2）保持脊柱灵活性的运动，如颈腰各方面的运动转动；（3）肢体运动，如散步俯卧撑等游泳。髋关节僵直和脊柱严重普通畸形的晚期考虑外科开刀手术，常用的有全髋置换术及脊柱截骨术。分类这是一群疾病，血中的类风湿因子为阴性，包括强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis)、干癣性关节病变(Psoriatic arthropathy)、莱特氏症候群(Reiter’s syndrome)、发炎性肠道疾病(Inflammatory bowel disease)、反应性关节炎(Reactive arthritis)、未分化型脊椎关节病变(Undifferentiated spondyloarthropathy)，这些疾病的特点为骶髂关节炎(sacroiliitis)、与脊柱关节炎(spondylitis)、周边关节病变、接骨点病变(enthesopathy)，及其它关节外的表征如眼睛有葡萄膜炎或结膜炎、肠胃道或生殖泌尿道的发炎、皮肤干癣，少数病人会有心脏传导阻滞或瓣膜异常、肺纤维化、A型免疫球蛋白肾病变(IgA nephropathy)，而各种疾病与HLA-B27基因有不等程度的关联。2011年10月19日7895
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张超主治医师 新乡市中心医院 风湿免疫科 血清阴性脊柱关节病(Seronegative spondyloarthropathies,SAPA)或脊柱关节病(Spondyloarthropathies SPA ) 是一组相互关联的多系统自身免疫性炎性疾病。它们侵犯脊柱、周围关节和关节周围结构，且都或多或少伴有不同程度的特征性关节外表现，包括急性或慢性胃肠或泌尿生殖系统炎症（有时因细菌感染所致）、前色素膜炎、银屑样皮疹和指甲病变，少数患者还可有主动脉瓣根部、心脏传导系统和肺上部病变。多携带HLA－B27基因。脊柱关节病包括：强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎（RS）、赖特综合征（Reiter Syndrome）、银屑病性关节炎（PSA）、炎性肠病性关节炎（IBDA）及Whipple病、幼年发病的脊柱关节病（JSPA）、SAPHO（synovitis 滑膜炎、acne 痤疮、pustulosis 脓庖病、hyperostosis 骨肥厚和osteitis骨炎）综合征，和一组未分化的脊柱关节病（Undifferentiated spondyloarthropathies,USPA）。 它们的共同特征是：1）类风湿因子阴性；2）无类风湿皮下结节；3）非对称性外周关节炎；4）关节外表现，如眼炎、尿道炎、前列腺炎及结节性红斑；5）X线片证实的伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；6）有家族性聚集倾向；7）肌腱端炎；8）与HLA－B27有不同程度的相关性。强 直 性 脊 柱 炎 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是指一原因未明、以脊柱为主要病变的慢性进行性炎症性疾病，病变主要累及骶骼关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰活动障碍，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾、神经系统等多个脏器的损害。青壮年男性较多，发病年龄为20-30岁，40岁以后发病较少，有明显家族聚集现象，和HLA－B27密切相关。 【流行病学】 初步调查我国强直性脊柱炎患病率大约为0.3%。欧洲人的患病率为0.05%-0.23%，北美白人的发病率估计为0.1%-0.2%。在荷兰和澳大利亚发现1％－2％HLA－B27阳性的成年人患有强直性脊柱炎。美国为0.13%-0.22%，日本为0.05%-0.2%。正常人群HLA-B27（+）检出率为6%-8%，强直性脊柱炎患者HLA-B27（+）检出率可高达90%。并与种族有关，欧洲和北美白人患者HLA-B27（+）频率为71%-100%，对照组为3%-12%，中国人HLA-B27（+）频率为65%-100%，对照组为4%-19%，危险性37；美国黑人B27（+）频率为48%，对照组为2%，危险性36.5。 强直性脊柱炎的发病与HLA-B27地理分布一致，北方比南方多，大多为青少年晚期和20岁以前发病，男性是女性的3倍。【病因和发病机理】 迄今未明，一般认为与遗传、环境因素、免疫学异常等因素有关。一、遗传因子 遗传因子在脊柱关节病的发病中起着重要的作用。家系调查发现患者第一代亲属中的HLA－B27（+）者占10%-20%，发生强直性脊柱炎的危险性比一般人群高出20-40倍。孪生子女的调查发现，单卵双生者，另一人患病的可能性超过50%。证明B27直接参与了强直性脊柱炎的发病。 HLA B27是经血清学测定的HLA B位点的等位基因，是经典的HLA位点编码I类主要组织相容性复合物（MHC）基因产物（HLA-A，HLB和HLC）之一，其分子量为44Kd,以非共价键与β2微球蛋白结合表达在细胞表面。B27具有血清特异性，它有22种不同的亚型，不同的种族和人种有不同的亚型。B2709主要分布在意大利，尤其是撒丁岛人，B2706主要在泰国，新加坡和印度尼西亚。B2703分布在西非。B2705是大多数B27阳性人群最常见的亚型。流行病学资料表明强直性脊柱炎与HLA-B2704，B2705和B2702呈正相关，而与HLA-B2709和B2706呈负相关，其原因可能是B27分子某些部位氨基酸序列的差异。而HLA-B2704则是中国人和许多其他亚洲人最主要的类型。二、环境因素1、微生物与反应性关节炎 自1916年Reiter报告了1例痢疾后出现的关节炎，1968年Ahronen称耶尔森菌感染后发生的关节炎为反应性关节炎之后，人们逐渐发现，泌尿生殖系的沙眼衣原体感染，或肠道耶尔森氏菌、沙门氏菌和志贺氏菌、肺炎衣原体感染均可激发反应性关节炎。并且已通过血清学或细菌培养得到证实，60%患者的反应性关节炎是由感染因素而诱发。患者血清免疫球蛋白水平持续升高。可能由于沙门氏菌、志贺氏菌和耶尔森氏菌等肠病性细菌在肠道粘膜内长期存在，诱导细胞因子释放而导致关节炎发生。2．脊柱关节病与肠道近来发现，微生物可通过肠道起作用，60%以上的强直性脊柱炎患者可出现肠道的亚临床改变。患者大便培养肺炎克雷伯杆菌阳性率达79%，而正常人群为30%；血清抗肺炎克雷伯杆菌抗体水平明显增高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率仅为4.4%。抗肺炎克雷伯抗体与强直性脊柱炎患者的肠病损害密切相关。用柳氮磺胺吡啶治疗，疗效较好，这也支持肠道感染与强直性脊柱炎有一定的关系，克雷伯菌株可能有触发本病的作用。 以往研究，强直性脊柱炎患者炎性肠病的发生率约占4%。近年来用结肠镜观察发现，脊柱关节病患者有高发的临床无活动性肠炎。肉眼观察异常病变发生率在强直性脊柱炎为29%-49%，而在反应性关节炎为33%-50%。用组织学观察异常病变发生率更高，炎症病变部位多在回肠或回肓瓣。 20世纪90年代，从转基因鼠的广泛研究中发现，表达高水平HLA B27和β2微球蛋白的大鼠，有明显的自发发生炎性病变的倾向，有外周关节炎和中轴关节炎，肠道炎症和腹泻，银屑样皮疹，心脏炎症，及雄性生殖器炎症。这些改变与人HLA B27相关疾病的病变相似。同时也发现鼠的肠和关节异常，可通过改善鼠的无菌环境而得到预防。这些提示，脊柱关节病的发病和肠道细菌或肠管炎症有关，肠道病变使细菌抗原进入循环，抗原血症可刺激免疫性和非免疫性炎性机制并引起关节炎。3．免疫反应 60%的强直性脊柱炎患者血清免疫球蛋白（IgA）升高，循环免疫复合物（CIC）存在，血浆IL-6、TNF-α、IL-10水平升高与疾病活动相关。血清内皮刺激血管生成因子（endothelium stimulating angiogenic factor，ESAF）水平与肌腱端病相关。这些均提示免疫机制参与本病的发生。【病理】 病变的部位主要见于滑膜、关节囊，肌腱，韧带的骨附着端，虹膜和主动脉根也可出现炎症。关节的病理主要包括肌腱端炎和滑膜炎。1.肌腱端炎（enthesopathy）：是关节囊，韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋联接等部位。骶髂关节炎是强直性脊柱炎最早的病理标志之一，组织活检可见有淋巴细胞、浆细胞浸润，继有肉芽组织形成。近来发现，病变组织存在明显的炎性T细胞浸润、单核细胞增生和大量TNF-αmRNA表达。新骨形成部位附近可见TGF-β，它可刺激软骨和骨的形成，是产生纤维化与强直的最主要的细胞因子之一。 脊柱最初的损害是椎间盘纤维和椎骨边缘连接处小血管增生和纤维化、受累部位钙化，新骨形成、骨化、韧带骨赘形成，脊柱呈“竹节样”， 椎体方形变。附着点端的炎症、修复、多次反复发作，使整个韧带完全骨化，形成骨桥和骨板。逐渐形成骨强直。2. 滑膜炎：周围关节病变显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳（pannus）形成。但缺少类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维蛋白原沉积和溃疡形成。【临床表现】一、症状 起病缓慢而隐匿，全身症状轻微，少数病人有低热、疲劳、厌食或体重下降、贫血，且在幼年发病者更易发生。 1.关节表现 早期症状是腰骶、下腰背（lower baker）或臀部酸痛，为难以定位的钝痛。初为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性，双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。 背部发僵，以晨起时为着，休息时加重，轻微活动或用热水淋浴后晨僵可望减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。夜间疼痛明显，严重时可从沉睡中痛醒。晨僵为病情活动的指标之一。 外周关节炎（peripheral arthritis）为首发症状者占43%，表现为髋，膝、踝大关节，非对称性，反复发作与缓解交替。晚期常出现髋关节的屈曲挛缩，并引起特征性的固定步态:直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲。 关节外或近关节骨压痛，其部位有:脊肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟，这些症状由肌腱端炎引起。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病变的进展，整个脊柱发生自下而上的僵硬，逐渐出现腰椎前凸消失，腰椎变平，胸廓变硬，驼背崎形。其它症状有足跟痛、足掌、肋间肌痛等。 肋脊和横突关节受累引起扩胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠膈肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着病变的发展，整个脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突。2.关节外表现 强直性脊柱炎除累及脊柱和外周关节外，还可累及其他器官。如急性虹膜睫状体炎或结膜炎；升主动脉根部和主动脉（升主动脉炎，主动脉瓣闭锁不全）病变和心脏传导系统受累。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿-斯综合征，需要植入起搏器治疗；肺上段纤维化；因脊柱骨折，脱位或马尾综合征而出现神经系统病变；晚期并发颈椎自发性寰枢关节向前方半脱位，严重骨质疏松、脊柱骨折、脱位引起四肢瘫痪死亡率很高，是最可怕的并发症，发生率2%。二、体征 疾病早期，患者仅在腰部伸展活动时受限。常见体征为骶髂关节压痛、脊柱前屈、后伸、側弯、转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距离>0。骶髂关节检查：常用 “4” 试验，方法：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（双腿呈4字状）。检察者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝，上搬、下压。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。 腰椎活动度检查：常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。让患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，若增加少于4cm则为阳性。也可用伸膝时弯腰以手指触地的距离来评估腰椎的活动度。 胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。枕墙试验：颈部受累可引起活动受限，通过患者背靠墙，测量其枕骨和墙之间的距离来评价。患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。【试验室检查】 强直性脊柱炎无诊断性或特异性的检查。疾病活动期可有血沉（ESR）增快，C-反应（CRP）蛋白增高，免疫球蛋白（尤其是IgA）增高，轻度低色素性贫血。类风湿因子和抗核抗体阳性率不高于正常人群。96%的患者HLA-B27阳性。【影像学检查】1. X线检查：应用最广，简便、经济、实用。常规拍摄骨盆正位片，观察骶髂关节、髋关节、耻骨联合、坐骨结节等部位。骶髂关节病变可根据X线片改变，将病变分为O-IV级：O级为正常；I级可疑；II级为轻度异常，表现为局限性的侵蚀，硬化，关节间隙无改变或轻度增宽；III级为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：侵蚀、硬化、增宽/狭窄或部分强直；IV级为严重异常，出现完全性关节强直。腰椎是脊柱最早受累的部位，常规拍摄脊柱正、侧位。观察有无椎旁韧带钙化、脊柱“竹节样变”，椎体“方形”变、以及椎小关节面模糊、毛糙和脊柱生理曲度改变等。 2. CT检查：CT分辨率高，层面无干扰，能清晰地显示关节间隙，便于测量。如病变尚处于早期，标准的X线检查显示骶髂关节正常或可疑者，CT可增加其敏感性。 骶髂关节的CT片分级及表现如下： 0级： 正常或仅有关节面模糊； I级： 骶髂关节髂骨侧关节面模糊、局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，但关节间隙及韧带关节正常； II级： 关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质破坏和微小囊性变，关节间隙基本正常及韧带关节局部糜烂或正常。 III级： 软骨下骨质明显破坏和弥漫性硬化，关节边缘模糊呈毛刷状或锯齿状，囊变明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈不规则狭窄，可有部分融合。 IV级：骶髂关节严重骨质破坏、硬化、骨质疏松及关节完全强直。 3. 核磁共振成像（MRI） 能显示骶髂关节炎软骨病变，敏感性比X线、CT高。分辨率高，层面无干扰，能清晰地显示关节间隙，便于测量。但价格昂贵，不能广泛运用。【诊断和鉴别诊断】 本病主要依靠临床表现（症状、家族史、关节征、关节外表现）及X线的改变，典型病例不难作出诊断。如病史中有下述症状者应警惕强直性脊柱炎：①隐匿性腰背部不适；②年龄<40岁；③症状持续3个月以上；④非特异性下肢关节炎。诊断标准：目前常用修定的纽约标准（1984年） ⑴ 临床标准①腰痛，晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面，矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人。 ⑵ 放射学标准 骶髂关节炎，双侧≥II级或单侧III-IV级。II级为轻度异常，可见局限性侵蚀，硬化，但关节间隙正常。III级为明显异常，有侵蚀，硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直等1项（或以上）改变。IV级为严惩异常，即完全性关节强直。 ⑶ 诊断 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。鉴别诊断 1）强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病在临床症状上存在某些交叉重叠现象，需依各疾病的特点来鉴别。（见表5-1） 表5-1 强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病的鉴别特 点强直性脊柱炎反应性关节炎赖特综合征幼年脊柱关节病银屑病关节炎肠病性关节病起病年龄<40岁青年到中年≤15岁青年到中年青年到中年性别分布男比女多3倍主要在男性主要在男性男女一样男女一样起病方式逐渐起病急性急性或慢性多种多样隐袭骶髂关节炎100%<50%<50%20%<20%关节病变的对称性对称不对称各种各样不对称对称周围关节受累25%90%90%95%经常眼受累25-30%常有20%偶有少见心脏受累1-4%5-10%少见少见少见皮肤和指甲病素无常有不常见100%不常见感染因子的作用不知肯定不知不知不知 2）以外周关节炎为首发症状者，应与类风湿关节炎鉴别 类风湿关节炎是以多发性、对称性小关节受累为主，伴有多系统损害的炎症性疾病，病理改变为关节滑膜的炎症。伴有关节软骨和骨的侵蚀，导致关节畸形，中年女性多见，类风湿因子（+），与HLA-DR4相关。 3）有慢性腰酸痛/僵硬/不适等，需与腰机械性疼痛、椎间盘突出，退行性椎间盘病变、腰椎骨性关节炎、脊柱结核，骨盆原发或转移瘤，骨盆、腹腔炎症，纤维肌痛综合征，隐性脊柱裂，腰椎骶化等鉴别。【治疗】 治疗的目的是控制炎症，减轻疼痛，延缓病情的进展，加强锻炼，保持关节的功能，防止关节僵直、畸形。包括病人教育、体育疗法、理疗、药物治疗和外科治疗。一、一般治疗 病人教育，消除恐惧心理，坚持正规治疗。注意立、坐、卧正确姿势，睡硬板床。做深呼吸运动以维持正常的胸廓扩展度。游泳是强直性脊柱炎患者最好的运动方式。但应避免过度负重和剧烈运动。二、理疗 超短波、脉冲磁疗、中频脉冲等。三、药物治疗 1)非甾类抗炎药（nonsteroid antiinflammatory drugs，NSAID）：减轻疼痛，晨僵，抗炎及增加关节活动范围。NSAID种类繁多，医生应结合病情选用，用药2-4周效果不明显时，可换用其它品种。但应避免同时服用两种以上的非甾类抗炎药。常用药物有：消炎痛（lndomethacin 吲哚美辛）片、栓剂，每日剂量75-100mg； 双氯酚酸（Dicolfenac）常用剂型如扶他林、奥湿克、戴芬等，口服剂量75-100mg 分次服用；COX-2抑制剂：萘丁美酮（Nabumetone，瑞力芬，麦力通）每日剂量1000mg；美洛昔康（Meloxicom莫比可）每日剂量7.5-15mg，一次服用； 罗非昔布（Rofecoxib 万络）每日剂量25-50mg，一次服用； 塞来昔布（Celecoxib 西乐葆）每日剂量200-800mg。 常见的副作用包括胃肠道不适，溃疡和出血，肝和肾的损害及水，钠潴留引起的头痛，浮肿和高血压等。 2)慢作用药：该药对强直性脊柱炎的周围关节炎和早期骶骼关节炎均有疗效，有可能改变疾病的进程。常用药物有：柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、羟氯喹、雷公藤等。 柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine ）小剂量开始，逐渐递增至每日2-3g，用药1-2月可起效。甲氨喋呤（ methotrexate）每周剂量7.5-15mg，一次口服。羟氯喹（hydroxychloroquine ）每日剂量200-400mg。可由小量开始，1-2周后增至足量。治疗期间需观察药物对血细胞，肝、肾及肺的影响。 3)糖皮质激素：用于急性虹膜睫状体炎等关节外症状者，少数患者用大量非甾类抗炎药不能控制症状者，可短期用药。外周关节炎关节腔内注射、顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎患者，局部皮质激素注射，顽固性骶髂关节痛的患者，可在CT引导下骶髂关节注射皮质激素效较好。四.手术治疗 有髋关节僵硬和脊柱严重畸形的患者可施行外科手术治疗，如全髋置换术、椎体楔形骨切除。【预后】 强直性脊柱炎的病程各种各样，经正规治疗，大多数患者预后良好，保存良好的功能状态和工作能力。2011年02月28日10219
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孙国民主任医师 常州市第二人民医院 风湿免疫科 血清阴性脊柱关节病（Seronegative spondy loarthropathies）或脊柱（spondyloarthropathy，SpA）是一组具有相似特点、相互关联的多系统炎性疾病。该组疾病的特点是血清类风湿因子一般阴性，具有家族聚集倾向，累及脊柱关节和（或）外周关节、以及关节周围组织，并可伴发特征性的关节外表现，包括常见的肌腱末端炎，指（趾）炎，急性前色素膜炎，皮肤黏膜病变，胃肠道或泌尿生殖系统炎症，以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖部病变，且和HLA-B27相关。 本组疾病以强直性脊柱炎为原型，还包括赖特综合征（RS），银屑病关节炎（PsA），反应性关节炎（ReA），炎性肠病关节炎（IBDA）、Whipple病（肠道脂质障碍病）和未分化型脊柱关节病（undifferentiatedspondy loarthropathy，uSpA）等。以上诸病均有各自的明确诊断标准。 1、血清阴性脊柱关节病的共同特点 (1) 血清阴性指类风湿因子阴性，即阳性率同正常人群，一般不超过5%。没有类风湿结节； (2) 均可影响脊柱，Ｘ线显示不同程度骶髂关节炎； (3) 炎症性外周关节炎常为病程中最突出表现，下肢关节多于上肢关节； (4) 本组疾病间的临床表现常常交叉重叠； (5) 病理改变多为肌腱、韧带、筋膜与骨连接的附着点的炎症，足跟痛、足掌痛亦为附着点炎的表现； (6) 有家族聚集倾向，且银屑病关节炎患者可有强直性脊柱炎家族史； (7) 均与HLA-B27密切相关。 最近有人把幼年型慢性关节炎（认为是强直性脊柱炎的前期或亚型）和SAPHO综合征（Synovitis滑膜炎、acne痤疮、pustulosis脓疱病、hyperostosis骨肥厚和osteitis骨炎）也归入血清阴性脊柱关节病，二者均与HLA-B27相关。还有人将白塞（Behcet）病亦归属于此组疾病，因其与HLA-B27无关联而尚存争议。 2、流行病学 在血清阴性脊柱关节病中对强直性脊柱炎的流行病学调查最为广泛，但国内外强直性脊柱炎的发病率不一，在我国大约为0.26%。其他脊柱关节病的发病率不详。近年资料表明，未分化型脊柱关节病的发病率多于强直性脊柱炎。 3、病因与发病机制 对血清阴性脊柱关节病的病因与发病机制的研究近年有了较大进展，一般认为与环境因素和遗传因素关系密切，环境因素中感染最为重要，遗传因素中与HLA-B27相关性最强，如强直性脊柱炎HLA-B27阳性率90%以上，伴发色素膜炎或主动脉炎者近100％，伴发脊柱炎的银屑病关节炎阳性率达50%，反应性关节炎50％～80％，伴发脊柱炎的炎性肠病关节炎50％。但随机选择的HLA-B27阳性人群中仅有2%左右发病，更有一些HLA-B27阴性的病人，即所谓血清阴性脊柱关节病患者，说明除HLA-B27外，还有其他的易感基因参与了本病的发生。 4、临床表现 脊柱关节病的临床表现多种多样，常见的有： （1）骶髂关节炎，上升性脊柱炎； （2）常累及关节旁结构和外周关节； （3）肌腱、韧带、关节囊骨附着点炎； （4）炎症性眼病（虹膜炎、脉络膜炎、虹膜睫状体炎）； （5）主动脉炎、心瓣膜病、心脏传导系统病变； （6）肺上叶纤维化； （7）炎症性皮肤病（龟头炎、银屑病、溢脓性皮肤角化病等）； （8）家族聚集倾向； （9）与HLA-B27显著相关； （10）本组疾病临床表现常互相重叠，如强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎均可有结膜炎、虹膜睫状体炎等； （11）非甾体抗炎药能有效缓解症状也是SpA的特点之一。 肌腱末端病（enthesopathy）或肌腱末端炎（enthesitis）系指肌腱、韧带或关节囊附着于骨的部位或在骨的附着点的变性或炎性病变。它是脊柱关节病常见的具有特征的表现，并对诊断具有提示性价值。表现为肌腱末端部位的疼痛，大多数为中度疼痛，少数疼痛明显，可影响关节活动。病情活动时几乎所有的患者均有夜间痛或自发痛。 发病的肌腱末端局部可见肿胀、微红、触诊微热，压痛极为明显，甚至拒按。常见的受累部位有骶髂关节、肱骨上髁、跟腱、跟骨的跖腱膜附着部位、喙突、髌骨末端、胫骨粗隆、肩甲冈下、挠骨末端、大粗隆、髂骨嵴和髂棘、肋骨与软骨的连接处、颈椎、胸椎和腰椎的棘突等。肌腱末端炎需注意与滑膜炎相鉴别，因为误诊为关节炎者不在少数。 5、诊断与诊断标准 鉴于多数血清阴性脊柱关节病可引起脊柱和外周关节的显著损害，近年来颇受国内外专家的重视。目前脊柱关节病的诊断常用欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准和Amor标准。两者均涵盖了包括未分化脊柱关节病在内的所有脊柱关节病的诊断，其敏感性分别达88.5%和87.0%，特异性89.5%和86.0%，已广为应用。 (1) ESSG标准为： 炎症性腰痛或脊柱痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎，加以下至少一项即可诊断脊柱关节病：阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶骼关节炎。 所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者： 40岁以前发病； 隐匿发生； 持续3个月以上； 伴晨僵； 活动后缓解。 (2) Amor标准为： 以下12项积分6分者可诊断脊柱关节病。 ①临床症状或过去史 腰或背夜间痛或晨僵（1分）； 非对称性寡关节炎（2分）； 臀区痛（1分）、左右交替臀区痛（2分）； 腊肠样指或趾（2分）； 足跟痛或其它肯定附着点痛（2分）； 虹膜炎（2分）； 发生关节炎前1个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎（1分）； 关节炎前1个月内急性腹泻（1分）； 银屑病、龟头炎或炎症性肠病（溃疡性结肠炎或节段性回肠炎）（2分）。 ②放射学表现 骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级），（2分）。 ③遗传背景 HLA-B27阳性或强直性脊柱炎、反应性关节炎、虹膜炎、银屑病或炎症性肠病家族史（2分）。 ④对治疗反应 对非甾体抗炎药反应良好，48小时内症状明显改善，停药很快复发（2分）。 然而，无论ESSG分类标准或者Amor标准，只适应于广义上的脊柱关节病分类，对于个别的脊柱关节病如强直性脊柱炎、反应性关节炎的诊断应使用相应的诊断标准。 此外，幼年型脊柱关节病（JSpA）也不适合用以上标准诊断。JSpA是指16岁以前发生的一组和HLA-B27相关、血清阴性慢性关节病。包括幼年型强直性脊柱炎（JAS）、幼年型银屑病性关节炎（JPsA）、幼年型炎症性肠病关节炎（JIBDA）、幼年型反应性关节炎（JReA）以及幼年型未分化脊柱关节病（JuSpA）等。其临床特点为多见于男性年长儿，主要累及下肢大关节的不对称性寡关节炎，可有附着点病、关节周围结构和关节外组织炎症、急性虹膜炎，阳性家族史，以及与HLA-B27相关，血清类风湿因子、抗核抗体阴性等。 值得注意的是，绝大多数幼年型脊柱关节病发病时腰背等中轴关节炎症少见。如幼年型强直性脊柱炎，早期多以炎症性外周关节炎、附着点病、关节周围其它结构及关节外组织炎症发病为主要表现。由于骨骼发育尚未成熟，骨盆影像学检查相对于早期骶骼关节炎诊断的帮助不大，脊柱强直更是出现在发病多年以后，故实际上多数幼年型脊柱关节病为回顾性诊断，在达到某种脊柱关节病分类标准以前可诊断为幼年型未分化脊柱关节病。至今尚缺乏应用于幼年型脊柱关节病的分类标准。 6、脊柱关节病治疗新进展 脊柱关节病对非甾体抗炎药反应良好，睡前服消炎痛对缓解夜间痛和晨僵有效。对多种非甾体抗炎药治疗无效的脊柱关节病称“顽抗性脊柱关节病”。这类病人常伴有髋关节受累，或者其它关节结构破坏或脊柱竹节样变，以及顽固性关节外表现如前葡萄膜炎等。偶到此种情况，其治疗可考虑： （1）增加非甾体抗炎药剂量：因为脊柱关节病病人一般较为年轻，胃肠功能较好，且较少需要联合治疗，因此耐受性也较好。目前用于治疗风湿病的非甾体抗炎药剂量一般为最低有效剂量，故对顽抗的脊柱关节病病人，剂量可以适当增加。 （2）肾上腺皮质激素：个别症状严重而又难以控制的病例，可短期应用较大剂量激素，甚至甲基强的松龙15mg/kg连续3天冲击治疗，但考虑到可能的副作用，皮质激素应用需慎重，长期口服一般不予推荐。对个别关节症状难以控制者，必要时可以采用局部注射治疗。 （3）柳氮磺吡啶（SSZ，SASP）：SSZ对脊柱关节病的疗效还有争论。笔者经验，坚持长期用药可望控制病情进展，总体安全性较好。 （4）氨甲喋呤：对银屑病关节炎有效，也用于强直性脊柱炎等脊柱关节病治疗，但远期疗效均须进一步研究证实。 （5）抗生素：对反应性关节炎和赖特综合征，不少报道认为使用四环素族抗生素治疗有效。特别声明：刊登内容和有关咨询答复不代表本人诊断和处方，内容仅供参考。患者如需获得诊断和处方，请及时到医院就诊。转载于2008年09月05日12649
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