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2020年04月09日
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倪晓光主任医师 医科院肿瘤医院 内镜科 最近，有许多患者向我咨询，说检查时，发现咽喉部有乳头状瘤，在网上一查，说什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到紧张和不安，有的感觉像天塌下来一样。提出来的问题主要集中在以下几个方面：（1）会不会癌变；（2）怎么得的；（3）会不会传染；（4）如何治疗；（5）会不会复发。 在门诊我们能够经常见到咽喉部乳头状瘤的患者，如何科学的看待发生在咽喉部的乳头状瘤，我检索了有关乳头状瘤的国内外相关文献，结合上面大家常问的问题进行了总结，希望能够帮助到患者朋友们和我们的医生同道。 一、乳头状瘤概述 人们对乳头状瘤感到恐惧，主要是由于这个病变的名称有点“吓人”： （1）乳头状：会不会演变成与甲状腺乳头状癌、乳腺导管内乳头状癌等相似的恶性肿瘤呢？其实是不会的，乳头状瘤与这些肿瘤没有任何联系，也完全不一样； （2）瘤：一般老百姓看到“瘤”字，就以为是“肿瘤”或“癌症”，其实“瘤”有良、恶性之分，一般良性肿瘤，称作“瘤”，恶性肿瘤才称为“癌”，这里的乳头状瘤是一个典型的良性肿瘤。 人们对乳头状瘤感到不安的另一个重要原因是乳头状瘤与人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）之间有着密切的因果关系，即感染了HPV后导致乳头状瘤的出现。 人乳头状瘤病毒（HPV）是个什么“鬼”：HPV属于DNA病毒，HPV感染表皮引起的增生性病变称为“疣”，感染粘膜鳞状上皮引起的增生性病变称为“乳头状瘤”。目前已经确定的HPV类型超过150种，依据不同型别HPV致癌危险性高低分为高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV（致癌型）主要包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82，低危型HPV（或未证实有危险性的型别）包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、62、70、71、72、81和CP6108。宫颈癌是目前发现的与HPV关系最为密切的疾病，宫颈癌及其癌前病变主要是通过性行为感染高危型HPV（主要是HPV16和18型）所引起的，而低危型HPV主要引起良性病变，如生殖器疣（扁平湿疣和尖锐湿疣）和喉乳头状瘤[1]。 二、咽喉部的乳头状瘤会不会癌变？ HPV 感染与发生在咽喉部的恶性肿瘤的发生有一定的相关性，但导致咽喉部恶性肿瘤的主要为高危型HPV（主要是HPV16和18型），而诱发咽喉部良性乳头状瘤的主要为低危型HPV（HPV6和11型），因此癌变率是非常低的（1-2%）。但还是要区分对待乳头状瘤的以下几个类型：（1）发病年龄：幼年型和成人型；（2）病变数量：多发型和单发型；（3）病变位置：口腔、咽部还是喉部。其中发生在喉部的多发型乳头状瘤，也称为复发性呼吸道乳头状瘤病（recurrent respiratory papillomatosis，RPP），尽管形态学上是一种良性疾病，但具有复发性及侵袭性，临床治疗十分棘手。RRP由两种HPV类型（HPV 6和HPV11）引起[3]， 其中HPV-11型和年龄<3岁是RPP的主要危险因素，往往病情严重，病变侵袭性强[5]。而发生在咽部的乳头状瘤以单发为主，HPV感染率为6%，明显低于喉部[6]。 三、咽喉部的HPV怎么得的？ 儿童和成人的HPV感染方式不同： 1、儿童HPV的感染方式：母婴传播是儿童HPV感染的主要途径之一[7]。 2、成人HPV感染的方式：仍然不明，可能是围生期潜伏感染的HPV激活或经口-生殖器途径接触获得{9}。许多研究发现成人HPV感染率与男性有较多的性伴侣、艾滋病感染者、吸烟显著者和高频率的口交有密切联系。另外有研究显示：喉咽返流、单纯疱疹病毒2型和成人发病的RRP之间可能也存在相关性[10,11]。 四、乳头状瘤会不会传染？ 患者常会问到，乳头状瘤会不会引起传染，其实这里的传染是指HPV的传染。其实HPV在正常人体的口腔/口咽部就存在。通常情况下，大多数HPV在感染之后几个月内就会消失，而无需进行任何干预，机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除，尤其是低危型HPV更容易被机体清除。成人HPV通过主要性行为传播，但不一定需要插入式性交，与生殖器皮肤接触被普遍认为是一种传播模式。有少许未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潜伏，在人体免疫力低下以及外来刺激（如吸烟、咽喉反流等）的作用下，可能被激活，导致乳头状瘤的发生。目前口腔和咽喉部的HPV检测还没有在临床上常规开展，不如妇科HPV检测的普遍。 五、咽喉部乳头状瘤如何治疗？ 目前手术切除是首选的治疗方法，其中CO2激光手术是喉乳头状瘤病最常选用的治疗方法，手术完全清除HPV感染的黏膜是关键[13,14]。但由于RPP常表现为多部位发病，复发快，往往需要在短时间内重复手术，单纯手术一种治疗手段目前无法控制或根治该疾病。随着对该病相关研究的深入，越来越多的人把目光移向除手术外的辅助治疗，包括药物治疗（干扰素、西多福韦）、光动力学疗法、治疗性或预防性疫苗和基因治疗等，这些新的疗法仍在探索实践中[15]。 六、手术后会不会复发？ 一般单发的咽喉部乳头状瘤，只要是手术切除干净后，基本不会复发。但是对于多发的喉部乳头状瘤，虽经精细的外科手术治疗，但易复发。复发的位置主要包括切除肿瘤的原位置及原肿瘤周围形态正常的组织。原位复发可能与手术切除不够彻底，有残余的微病灶有关。邻近正常组织复发，与邻近咽喉部和呼吸道的正常黏膜组织也存在HPV感染有关[16]，这些潜伏的HPV感染的正常黏膜组织是病变复发的根源，但目前还不清楚是什么机理促进病毒重新激活。 七、电子喉镜下治疗咽喉部乳头状瘤的个人经验分享 咽喉部乳头状瘤为一种起源于上皮组织的非浸润性良性肿瘤，不突破黏膜基底层。如果检查发现了咽喉部的乳头状瘤，要看乳头状瘤生长的具体位置，大小、累及范围、单发还是多发，年龄、性别等因素综合决定最后的治疗方式。术后的定期及时复查非常重要，要求患者在术后3个月内每个月复查1次，以后每3个月复查1次，有声嘶或其他症状加重时随时复诊，病变复发者及时手术，可对病变早期处理，减少损伤，降低癌变风险。 （1）单发乳头状瘤的治疗 单发的乳头状瘤，多位于口咽部，这样单发的乳头状瘤危害性非常小，我们对这样的患者随访过2-3年，发现这样的乳头状瘤如果不处理，基本上没有发生任何变化。切除这样单发的乳头状瘤使用电子喉镜下圈套器的方法治疗非常简单方便，门诊局麻下就可以完成，不需要全麻住院手术。 （2）多发乳头状瘤的治疗 对于喉部的多发乳头状瘤，术前检查和评估非常重要，NBI内镜有助于检出微小、浅表、隐匿的多发小乳头状瘤，术前将乳头状瘤存在的位置通过内镜准确评估后，再行微创手术是减少复发的关键。电子喉镜下通过黏膜剥脱加激光消融治疗，具有简单方便、灵活准确、损伤小的特点，可尝试使用。参考文献1.Grce M, Mravak-Stipeti M. Human papillomavirus-associated diseases. Clin Dermatol. 2014 Mar-Apr;32(2):253-8.2.Castellsagué X, Alemany L, Quer M,et al. HPV Involvement in Head and Neck Cancers: Comprehensive Assessment of Biomarkers in 3680 Patients. J Natl Cancer Inst. 2016 Jan 28;108(6):djv403. doi: 10.1093/jnci/djv403. Print 2016 Jun.PubMed PMID: 26823521.3.Derkay CS, Bluher AE. Update on Recurrent Respiratory Papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am. 2019 Aug;52(4):669-679.4.杨蓦雷,王军,肖洋.幼年型复发性呼吸道乳头状瘤病HPV型别测定和临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(09):730-732+736.5.Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewis L. Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope. 2004 Nov;114(11 Pt 2 Suppl 104):1-23.6.Trzcinska A, Zhang W, Gitman M, Westra WH. The Prevalence, Anatomic Distribution and Significance of HPV Genotypes in Head and Neck Squamous Papillomas as Detected by Real-Time PCR and Sanger Sequencing. Head Neck Pathol. 2019 Jul 27. doi: 10.1007/s12105-019-01057-7. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31352627.7.Smith EM, Johnson SR, Cripe TP, Pignatari S, Turek L. Perinatal vertical transmission of human papillomavirus and subsequent development of respiratory tract papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991 Jun;100(6):479-83.8.Kashima HK, Shah F, Lyles A, Glackin R, Muhammad N, Turner L, Van Zandt S, Whitt S, Shah K. A comparison of risk factors in juvenile-onset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. 1992 Jan;102(1):9-13.69.Ivancic R, Iqbal H, deSilva B, Pan Q, Matrka L. Current and future management of recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018 Jan 14;3(1):22-34.10.Derkay CS, Bluher AE. Recurrent respiratory papillomatosis: update 2018. 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Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 May;119(5):554-7.2020年03月14日21818
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李洵主任医师 东直门医院 耳鼻喉科 临床中，每天都会遇到咽喉异物感的患者，因咽喉堵闷不适而频繁清嗓，想把梗阻于咽喉部的异物或者痰浊清理出去。但无论多用力，都无济于事。每天吭咯清嗓，同事反感，家人烦恼，自己痛苦。这类患者，对待自己的症状，往往出现2个极端：1.怀疑自己得了肿瘤，不停地到处做各种检查：纤维喉镜，咽喉部核磁，颈椎CT，颈部B超，胸片，胃镜……虽然各项检查结果都没有发现异常，仍然不放心，甚至引起焦虑，吃不下睡不香。2.认为自己是梅核气，不予重视，不去就诊，自行购买逍遥丸、舒肝丸等药物服用。这两种做法哪个对呢？答案是，都不可取。首先我们需要明确的是，咽喉异物感不是一个疾病，只是一个症状，很多疾病都能出现这个症状。当你出现咽喉异物感时，应该明确诊断，以免贻误病情。正确的做法是，感觉咽喉不适时，尽快到耳鼻喉科就诊，在医生的帮助下，有针对性的选择必要的检查方法，明确病因病位病性，再确定相应的治疗方案。什么疾病能引起咽喉异物感呢？常见的有慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎，咽喉良性或恶性肿瘤，食道或胃部疾病，甲状腺结节，颈椎病 梅核气等。咽喉不适，异物感，清嗓……医生首先会常规检查咽部。如果咽部黏膜充血、肥厚、淋巴滤泡增生，则可以诊断为慢性咽炎。如果扁桃体充血、有瘢痕、或隐窝口有脓栓，则为慢性扁桃体炎。之后，医生还会做间接喉镜或纤维喉镜检查，能全方位、清楚地看到咽喉部的情况，可以除外咽喉部的肿瘤或者囊肿。如果伴有进食时吞咽困难、反酸、嗳气等症状，则需考虑做胃镜，除外食道憩室、食道炎、肌肉痉挛、反流性食道炎等疾病。消化道疾病引起咽喉异物感或慢性咽炎，通过健脾升清、和降胃气后咽部症状多可明显减轻或消失。当然，机体很复杂，甲状腺结节、茎突综合征、颈椎病等多种疾病都可能引起咽喉异物感，应该遵医嘱，听从医生意见进行各项检查，如甲状腺B超、颈部正侧位片、颈椎核磁等，寻找病因，明确诊断。咽喉异物感的患者，做上述检查是十分必要的。我曾接诊过一喉癌术后患者，4个月前因咽喉部异物感，就诊内科，未做任何检查，按慢性咽炎和梅核气治疗3个月无效，转而求治耳鼻喉科，经纤维喉镜和病理检查才确诊为喉癌。医生需要结合患者症状、体征和检查，明确诊断后才能确定正确的治疗方案。慢性咽炎、慢性扁桃体炎者，服用汤药疗效较好。需要注意的是，慢性咽炎和慢性扁桃体炎并不一定是“上火”或者阴虚，还可能是脾胃虚弱、肝郁气滞、瘀血阻络、阳虚寒凝……，所以不能简单地清热解毒。治疗不当，雪上加霜。建议到医院请医生根据症状、舌脉辨证论治。咽喉部发现肿瘤者，则需考虑手术或者放化疗。茎突综合征比较严重者也可以考虑手术。如果是消化道疾病、甲状腺结节、颈椎病引起的咽喉异物感，建议分别就诊消化科、内分泌科或外科、骨科或针灸科、推拿科。经过各种检查，排除了以上疾病，才可以诊断为梅核气。梅核气属于神经官能症，多与情志不遂，气机紊乱有关。我曾诊治一女性患者，48岁，因咽喉异物感2个月，由邻居陪同前来就诊。纤维喉镜检查过程中，患者泪流满面诉说其家中所遭变故，明确告知症状与情志刺激有关。喉镜检查未见异常，中药治以疏肝解郁，化痰利咽，辅以疏导情绪得以痊愈。梅核气患者，在自我调节情志的基础上，服用汤药，或者用中药代茶饮，多可较快痊愈。代茶饮常选用口感较好、具有疏肝理气作用的花叶类药物。绿萼梅花3g，青皮6g。疏肝理气利咽，用于咽喉异物感，两胁胀痛。薄荷3g，玫瑰花3g。玫瑰花具有理气活血作用，故适用于咽部黏膜暗红肥厚者。绿萼梅花3g，陈皮6g。陈皮具有健脾理气化痰作用，用于肝郁气滞、腹胀纳呆、咳吐白痰者。因为理气药的药性偏燥，口干者可以加石斛10g，或者玉竹10g，防止耗伤津液。代茶饮力量较弱，若饮用2~4周后症状无缓解，建议服用汤药。总之，当你出现咽喉异物感时，既不要过度紧张，恐癌恐瘤，也不能置之不理，贻误病情。应尽快检查，明确诊断，正确治疗。本文系李洵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月20日183175
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葛俊恒主任医师 河北医科大学第四医院 耳鼻喉科 神经鞘瘤又称施万细胞瘤(schwannoma) ,是源于施万细胞的肿瘤。喉神经鞘瘤临床上较为罕见。New和Holinger分别在722例和1 197例喉良性肿瘤中仅发现1例喉神经鞘瘤。该瘤可发生于各年龄组，但以中年发病率高，平均40岁，女性约2倍于男性。关于其来源，多认为来源于喉上神经内支或喉上神经支。肉眼观肿瘤有完整包膜，质实，旱圆形或结节状，常压迫邻近组织，与其发生的神经粘连在一起。切面为灰自或灰黄色略透明，切面可见旋涡状结构，有时还有出血和囊性变。镜下，肿瘤有二种组织形态。一型为束状型(Antoni A)，细胞细长，梭形，境界不清，核长圆形，互相紧密平行排列呈栅栏状或不完全的旋涡状。另一型为网状型(Antoni B)，细胞稀少，排列成稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成。以上两型结构往往同时存在于同一肿瘤中，其间有过渡形式，但多数以其中一型为主。喉神经鞘瘤小时无症状，随着肿瘤的增大，可出现类似“慢性咽喉炎”之症状，如咽部异物感、咽痛、声音嘶哑甚至吞咽及呼吸困难。喉镜检查可见肿瘤呈圆形、椭圆形或梭形，表面光滑、质韧、色淡红，粘膜覆盖完整。肿瘤多位于杓会厌襞后方或突入梨状窝，向内可遮蔽假声带、声带而使声门裂变窄，向外可突出于颌下，向后可与喉咽后壁接触。肿物压迫迷走神经或喉返神经，可发生声带运动障碍。确诊需依据病理检查，术前确诊较难。手术切除是治疗本病的根木方法。喉部较局限的肿瘤一般按照喉部常规手术进行，以支撑喉镜下创伤小，视野清，操作简便，切除彻底为首选。对邻近或累及喉咽部者，取颈侧切开为好，可避免损伤喉部，肿物有包膜，一般交易分离，术中出血不多。在分离瘤周或切肿瘤时，应尽量保护起源神经，保留神经失败时，尽可能修复缺损神经，也可尝试吻合或神经移植等补救方法。另外，还应强调手术中要保证喉腔粘膜的完整，防止创而肉芽组织增生，避免发生喉狭窄。2009年10月31日4248
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