眼肿瘤

一、肿瘤是什么？肿瘤是在各种因素作用下，机体局部组织的细胞在基因水平上失去了对生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。也就是说，本来人体细胞的生长是受控制的，但形成肿瘤后，细胞变成了永无止境

在眼睑恶性肿瘤中，基底细胞癌，鳞状细胞癌，睑板腺癌和皮脂腺癌发病率相对高，多数眼科医生遇到过。但是眼睑Merkel细胞癌，汗腺癌等恶性肿瘤发病率很低。今日演示的汗腺癌病例是笔者遇到的第三例，前两例均早期发生同侧淋巴结转移。所谓汗腺：即是我们出汗时分泌汗液的腺体。本例患者第一次手术半年前在外院进行，病理报告提示切缘阳性，术后局部肿物逐渐增大。对于腺癌来讲，因为放化疗不敏感，手术切除彻底非常重要，并且在后续随访中要特别注意有无淋巴结及远处转移。术中界定切除范围需要经验，尤其是二次扩大手术。有时需要“更多安全切缘而不放过一个肿瘤细胞”。既往手术过的区域需要一并切除。本例患者虽然植皮范围较大，但由于颜面部血供丰富，植片存活良好。术后检查显示尚无转移病灶，但患者必须严格密切随访。1、有无局部无痛性肿块不断增大；2、同侧耳前、耳后、颌下、颈部淋巴结有无增大；3、必要的影像学检查排除局部、眶内以及全身有无转移病灶一旦发现，及时处理依旧重要。

问：眼睛也会长肿瘤吗？会长在哪些部位？答：每年我国新增眼部恶性肿瘤约20万余人次。但眼睛上的肿瘤种类也非常多，从眼睑到结膜，到视网膜、到眼眶、到泪道，各个部位都可以发生肿瘤，肿瘤类型多达上百种。发生在眼睑也就是眼皮上的常见良性肿瘤包括乳头状瘤、黄色瘤、脂溢性角化病、皮内痣、皮脂腺瘤、血管瘤等，恶性肿瘤包括基底细胞癌、皮脂腺癌也就是我们常说的睑板腺癌、鳞状细胞癌、默克细胞癌等；发生在结膜，也就是白眼珠上的良性肿瘤有皮痒瘤、表皮痒瘤；恶性肿瘤包括结膜黑色素瘤、结膜鳞癌、淋巴瘤等。发生在眼眶里的肿瘤包括多形性腺瘤、腺样囊性癌、神经鞘瘤、血管瘤等。问：眼睛的肿瘤是怎么发生的？我们可以预防吗？答：肿瘤的发生是由多种原因造成的，眼睛的肿瘤也一样。概括而言可以分为四类：遗传因素、基因突变、环境因素、生活饮食习惯。由遗传因素造成的眼部良恶性肿瘤有神经纤维瘤病、视网膜母细胞瘤，环境因素包括长期紫外线辐射、病毒感染、免疫力低下。生活饮食习惯包括吸烟、喝酒、压力等等。上述任何一方面出了问题，导致基因突变，无法修复，就产生了肿瘤。问：眼睛长了肿瘤，怎么治疗？答：首先要看肿瘤的性质。良性肿瘤一般采取局部微创切除或观察，在肿瘤对患者视功能造成影响、外观造成影响时，比方说，因为肿瘤遮挡了看东西，造成眼睛有异物感，影响美观，推荐采用手术切除。恶性肿瘤的治疗手段多样，从切除到冷冻、激光、术中表面化疗，术后放疗、免疫靶向治疗等。主要依据肿瘤进展到什么程度。一般按照肿瘤的大小和累及眼部的程度多少，眼科医生会对您所患的眼部肿瘤进行局部和全身情况的检查，以进行分期，分期的目的，一方面可以决定治疗方式，一方面可以对您的预后做评估。若分期较早（早中期），一般可以通过手术为主放化疗为辅的方法进行干预；若肿瘤不幸浸润到眼眶内，或者发生了局部转移，则需要进行综合序贯治疗，包括了从局部根治性眶剜/姑息性眶剜，到颈部淋巴结清扫、远处靶向药物治疗、免疫抑制治疗、化疗、放疗等各种方法。问：如何及早发现转移和复发？发现了转移和复发怎么办？答：随访！在您出院的时候，我们会在出院小结上写明不同肿瘤随访的时间间隔。一般建议术后1月、3月、半年，9月，12月，2年3年，4年，5年个随访一次。5年后原则上可不再随访。不同肿瘤随访项目不同。若有可疑，建议缩短随访时间。随访的目的主要是尽早发现转移和复发灶。对于局部转移和复发病例，若患者条件允许，还是建议能手术根治、尽量手术根治。倘若患者无法耐受手术治疗，如全身情况已不适合全身麻醉或存在难治性的高血压糖尿病、心脏病等全身疾患，可使用姑息治疗，包括姑息性化疗、免疫抑制剂治疗、靶向药物治疗等。

治疗前战胜眼睑基底细胞癌系列术前表现：右内眦部黑色肿物生长数年、中央呈火山口样，表面有溃疡治疗中手术完整切除，冰冻病理报告显示基底细胞癌、切缘（-）治疗后治疗后0天眉间旋转皮瓣修复缺损治疗后90天愈合良好

眼睑肿瘤手术包括两部分：眼睑肿瘤切除和眼睑缺损修复。手术目标是在完整切除肿瘤基础上，最大程度保留正常眼睑组织，修复眼睑缺损，保护视功能。手术切除是眼睑肿瘤的主要治疗方法，术式主要包括扩大切除术、冰冻切缘控制术和Mohs手术。手术原则如下：①术前必须明确眶内受累、淋巴结转移和远处转移情况，从全局制定治疗方案。②无论良性和恶性肿瘤，完整切除肿瘤为首要目的，眼睑重建为其次。③术中无接触切除肿瘤，防止播散。扩大切除手术扩大切除术是肿瘤手术的传统术式，根据肿瘤性质、大小、侵袭性不同，手术切缘也不相同。病理检测方法（面包条法和十字取样法）是抽样检测，容易漏查具有伪足的残余肿瘤（图1）。如眼周鳞癌即使切缘为5mm，仍有25%的病灶切除不完全。虽然切缘越远完整切除肿瘤的可能性越大，但如此大范围切除必然会造成眼睑畸形，这种切缘在眼周是不切实际的。2.冰冻切缘控制术需眼科医师和病理科医师密切合作，先由眼科医师将疑似眼睑恶性肿瘤以及上，下，鼻侧，颞侧区域和基底部软组织切除并标记，然后由病理科医师检查以确保切缘阴性（图2）。3.Mohs显微外科手术十九世纪四十年代，美国医师FredericE.Mohs开创了Mohs手术，是皮肤肿瘤治疗中的里程碑。通过切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、继续定向切除残余肿瘤的方式，在完整切除肿瘤的前提下最大程度的保留了正常组织，为一期重建手术提供了优势（图3）。Mohs手术的适应证包括连续侵袭生长的皮肤恶性肿瘤、伴有神经周围浸润的肿瘤、边缘不清以及未切除干净的肿瘤。过去的几十年中，Mohs手术迅速发展，在眼科肿瘤中的适应证已从基底细胞癌和鳞状细胞癌扩展到皮脂腺癌等。国内外学者做了许多研究来比较不同术式对眼睑恶性肿瘤的疗效。2004年Smeets等对颜面部基底细胞癌的随机对照研究发现，虽然Mohs术后复发率（2%）低于扩大切除术（3%），但二者之间无统计学差异。2008年Mosterd等的回顾性研究也得到了同样结论——原发性眼睑基底细胞癌Mohs术后5年复发率（2.5%）和扩大切除术（4.1%）间无显著差异。2018年通过对原发性基底细胞癌疗法的荟萃分析显示，Mohs手术和扩大切除术后局部复发率均为3.8%，同样支持这一结论。但对于复发性基底细胞癌，Mohs手术在降低肿瘤局部复发方面比扩大切除术更有优势，5年复发率分别为2.4%和12.1%。但对复发性高危基底细胞癌，Mohs术后5年复发率也达7.8%。低危鳞癌的荟萃分析也得到了同样结论：Mohs术后局部复发率为3.0%，而扩大切换术后为4.8%-5.4%，二者无显著差异。但在高危鳞癌上Mohs手术在控制局部复发优于扩大切除术。Mohs手术未在控制高危鳞癌淋巴结转移方面显示优势，可能是因为手术时肿瘤已发生亚临床转移。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科比较了皮脂腺癌经不同术式治疗后复发和转移情况。接受Mohs手术者5年复发率为16.8％，显着低于扩大切除组（39.7％）。提示Mohs手术在降低皮脂腺癌术后局部复发方面具有优势，可作为无眼眶受累的眼睑皮脂腺癌的主要手式。但在转移率和肿瘤相关死亡率方面Mohs手术和扩大切除术之间无显著差异。研究同时发现派杰样浸润降低了Mohs手术在控制复发中的作用。无派杰样浸润的患者，复发、转移和肿瘤相关死亡率分别为29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰样浸润的患者分别为44.1％、39.0％和22.0％。因此，建议临床怀疑派杰样浸润的患者术中行结膜地图样活检，并用冷冻和丝裂霉素C等辅助治疗。我国目前仍以扩大切除术作为眼睑恶性肿瘤手术的主要方法，应普及和推广冰冻切缘控制术和Mohs手术治疗眼睑恶性肿瘤，提高手术疗效，降低复发率。

有皮肤切口和结膜切口，根据病变的位置、良恶性、大小、和重要结构的关系等等进行选择。一、皮肤切口比如眉下切口、重睑（延长）切口、外眦切开、眼袋（延长）切口等等。比如下面这位患者就是右眼泪腺肿瘤，选择了重睑延长切口+外侧开眶。二、结膜切口看着没痕迹，肿瘤“变”出来。比如下面这位患者是右眼海绵状血管瘤，选择结膜切口。划重点：切口不是随心所欲，是医生根据病情来进行对患者最有利的选择！