腰椎滑脱

1.什么是腰椎滑脱？腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位。腰椎滑脱的程度由轻到重可分为I度、II度、III度、IV度和V度（图1）。腰椎滑脱因病因不同可分为不同类型，经典的腰椎滑脱分类为：1.发育不良性滑脱，即由腰骶部先天发育缺陷导致的滑脱；2.峡部性滑脱，主要指峡部裂性滑脱，因为发育过程中因发育薄弱或反复应力导致峡部断裂引起的滑脱；3.退变性滑脱，因年龄增加、脊柱、韧带、肌肉、关节退变老化导致的椎体滑脱；4.创伤性滑脱，因暴力外伤等导致的除峡部以外骨折导致的椎体脱位；5病理性滑脱，因肿瘤、感染等病理性因素导致的滑脱。腰椎滑脱可导致腰痛，腰椎内伴行的神经结构受压迫产生下肢的麻木及疼痛等症状，此时可诊断为腰椎滑脱症或者腰椎管狭窄症。 2.青少年及儿童腰椎滑脱有何特殊之处？正常情况下，腰椎滑脱症多发生在成年人及中老年人，最常见的类型为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。青少年及儿童的腰椎滑脱较为少见，多为峡部裂性滑脱及发育不良性滑脱。因青少年及儿童处于快速生长发育阶段，对于一部分患者如果处理不当，可能会导致滑脱迅速进展，尤其是发育不良性滑脱，因较为少见，不少医生对其认识不够深刻。发育不良性滑脱往往就诊时就已经是重度滑脱，伴有腰骶部后凸、脊柱曲度异常、走路姿势异常、甚至部分患者因马尾神经受压伴有大小便功能障碍。3.青少年及儿童腰椎滑脱的临床特点（1）峡部裂性滑脱：大多数无明显症状，或者伴有轻微的活动后腰背痛。少数患者可伴有较明显的腰痛，滑脱引起神经压迫时可导致下肢放射性疼痛麻木，也有部分患者伴随脊柱侧弯、躯干倾斜，单侧弯程度往往不重，可能与肌肉痉挛或者不对称滑脱有关。大多数峡部裂性滑脱往往进展缓慢，滑脱程度不重，保守治疗即可（2）发育不良性滑脱：发育不良性滑脱与峡部裂性滑脱存在较多不同，大多保守治疗无效，需要手术治疗。①发育不良性滑脱在青少年及儿童时期可快速进展，不少患者发现时已经是重度滑脱（III度）。②大多伴有腰骶部后凸，随后可导致整个脊柱曲度的异常以及走路姿势异常，甚至腰骶部的后凸通过一系列的传导机制会导致颈椎的后凸。③因儿童及青少年神经耐受性较好，部分患者即便滑脱为重度（III度及以上）了，但下肢神经麻木疼痛不明显，仅表现为腰背部无力、腰痛、大腿后方肌肉紧张等。也有部分患者初始症状即是马尾神经受压表现，即大小便无力等。（图2） 4.青少年及儿童腰椎滑脱应该如何治疗？何时应考虑手术？（1）对于峡部裂性滑脱且为轻度（I-II度），无明显症状，一般无特殊治疗，但应该适当避免对腰部冲击比较大及腰部活动要求高的运动，定期拍X线片观察即可。如果有腰痛症状或神经症状，在没有引起神经受损表现的情况下，也应该先以保守治疗为主，治疗措施包括：暂停引起腰痛的体育活动、适当休息、应用消炎止痛药物、必要时也可以佩戴特制的防止躯干伸展和旋转的支具等，等症状缓解后逐步康复锻炼，包括强化核心肌群、屈髋肌群和腘绳肌拉伸等。保守治疗3-6个月无效、重度滑脱、明显神经受损症状时应当考虑手术治疗。具体手术方式包括峡部裂修补手术、腰椎减压固定融合手术等。具体手术方式的选择应当结合患者病情及医患交流后具体确定。（2）对于发育不良性滑脱，原则上确诊后应考虑手术治疗，因大多数情况下保守治疗无效，但短时间内可以尝试通过佩戴支具、减少腰部活动、对症等保守治疗方式，如果症状缓解、滑脱未进展，可继续密切观察。但从长远来看，滑脱依然有进展风险，临床上我们也有见到青少年及儿童时期发现峡部裂滑脱或发育不良性滑脱，因症状不明显未及时治疗，最后在中年阶段发展到腰椎完全脱垂（V度滑脱）、症状非常明显后在做手术，此时手术虽然可以，但手术难度及手术风险都大大增加，术后出现并发症的几率也明显增加。北医三院骨科腰椎专业组团队选择的手术方式以减压、滑脱复位、内固定融合术为主，术中需要矫正腰骶部后凸以改善整体的脊柱曲度以及姿势异常，避免因脊柱曲度异常导致长远以后的脊柱退变，目前已成功治疗大量重度滑脱及相关疑难病例（图3）。 5.总结青少年及儿童的腰椎滑脱有一定特殊性，应当引起重视，对于大多数峡部裂性腰椎滑脱可保守治疗。当症状较重、滑脱程度重，尤其是为发育不良性滑脱时，治疗难度大、手术风险相对较高，应当及时就诊专业脊柱外科医生以制定恰当的治疗方案。参考资料：1.脊柱外科学，陈仲强，刘忠军，党耕町主编，第54章，发育不良性腰椎滑脱2.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery（脊柱外科学）,第65章重度腰椎滑脱-后路减压和腓骨销钉技术，第68章L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱（郭新虎李危石译）.3.AO脊柱外科学：脊柱外科手术精粹：17章腰椎峡部裂和滑脱（郭新虎李危石译）4.郭新虎，李危石，郭昭庆等，高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系，中国脊柱脊髓杂志，2020年5.李危石，郭新虎，重视高度发育不良性腰椎滑脱的矢状位平衡及重建问题，中国脊柱脊髓杂志，2020年

当你看到这个X光片你会不会感觉腰痛？其实这就是一名腰椎滑脱患者X光片可能还不是太明显大家可以看下面这张图片椎间盘之间明显已经错位了是不是看着就腰痛可能很多人就要问了“啥是腰椎滑脱？严重吗？需要手术吗？

从本例患者的腰椎矢状面MRI可见其第4腰椎向前形成了4度的滑脱，确切的讲应该是形成了大于4度的滑脱。我想之所以这么严重，患者还能正常行走，没有马尾神经主要是因为在L1以下没有脊髓，而马尾神经等椎管内结构具有良好的伸展性；再者是因为形成这样的病变是缓慢发生的，机体组织结构有足够的时间能够适应和代偿。所以平时看病需要把患者的症状、体征和影像学三者结合起来才有价值。（内容来自李义凯教授交流平台，如有侵权，请联系）下图是序列基本正常的腰椎磁共振片子：下面是本例腰椎滑脱患者的片子：

当老年人出现腰痛的时候，我们经常首先怀疑是不是腰椎间盘突出了。殊不知，有很多疾病都能造成老年人的腰痛，腰椎滑脱也是其中之一。什么是腰椎滑脱？临床上称为腰椎滑脱症，指腰椎相邻的两个椎体发生了相对滑移，即某椎体相对于其临近的下位椎体产生了滑移，方向可以是向前、向后或者侧方。我们正常人的脊柱就像是由26块“积木”垒起来的，每块“积木”都与其上下的“积木”之间精确吻合，从而保证整体的稳定性。而“腰椎滑脱”就是某一块“积木”脱离了原本的位置，发生了向前、向后或者左、右两侧的位移，而这就会使原本整个“积木”的受力发生改变，影响其稳定性。腰椎滑脱多见于50岁以上的中老年人，女性患者多于男性。为什么会发生腰椎滑脱？腰椎滑脱主要形成的原因大致可分为先天性因素和后天因素。先天性腰椎滑脱的原因具体不详，可能与先天性椎弓发育不良、遗传性发育不良、产伤等因素有关。后天性腰椎滑脱主要是由退行性病变引起的。随着人年龄的增长，腰椎椎间盘发生退行性改变，周围韧带逐渐松弛，后方小关节也发生退变，无法很好地保障腰椎的正确位置，就可能会出现腰椎滑脱。除此之外，外伤、肿瘤、手术等因素也可能导致腰椎滑脱。出现什么症状需要警惕腰椎滑脱？多数腰椎滑脱可长期无明显症状，部分患者会出现持续性的腰痛或腰痛伴下肢痛，休息时缓解，活动时加重。部分患者还会出现姿势异常，比如患者常常弯腰或屈髋行走。而当腰椎滑脱比较严重的时候，就可以导致腰椎管狭窄，影响神经功能，出现间歇性跛行，也有些患者只出现下肢放射性疼痛、麻木的症状。如果压迫到马尾神经，患者将伴发马尾神经损害的症状，如鞍区麻木及大小便功能障碍等。腰椎滑脱如何治疗？腰椎滑脱可以长期没有任何明显症状，但是，不管有没有症状，只要检查发现有腰椎滑脱，就要及时前往骨科就诊。如果出现腰痛、间歇性跛行、下肢放射性疼痛等症状，也要及时就医治疗。腰椎滑脱的治疗分为非手术治疗和手术治疗。对于无神经症状的患者，首选非手术治疗，方法包括卧床休息、佩戴腰围、物理治疗，以及非甾体类抗炎药和非阿片类中枢性镇痛药等药物治疗。而当非手术治疗无效，或患者出现间歇性跛行、马尾神经损害等症状时，就需要考虑手术了。目前的手术方法有很多，主要目的都是减轻椎管的压力，缓解神经的压迫，从而改善症状。需要注意的是，如果是程度严重或者进展明显的腰椎滑脱，即使症状尚不严重，手术也应该是一个更好的选择。怎样能预防腰椎滑脱？1.加强腰背肌功能锻炼。腰背肌肉强劲可以增加腰椎的稳定性，防止发生腰椎滑脱。可以选择小燕飞、五点支撑、平板支撑等方法，注意锻炼强度，循序渐进。2.减少腰部过度活动。腰部的过度活动可以导致腰肌劳损，影响腰椎的稳定性。要减少腰部过度旋转、蹲起、负重等活动。3.减轻体重。体重过重，尤其是腹部脂肪堆积，也会增加腰椎负担，影响其稳定性。存在超重、肥胖的人要制定合理的减肥计划，减轻体

腰椎滑脱（lumbarspondylolisthesis）在临床中称为腰椎滑脱症，是指腰椎相邻两椎体发生了相对滑移，即某椎体相对于其临近的下位椎体产生了滑移，方向可以是向前、向后或者侧方。患者常表现为腰背痛、下肢神经根压迫痛，其疼痛往往与过度活动、运动有关。腰椎滑脱，简单来说就是上下椎体错开了。腰椎滑脱的严重程度分为5度，将下位椎体平分为4份，上下椎体错开的程度不超过1/4是I度，错开1/4～1/2是II度，错开1/2～3/4是III度，错开3/4以上是IV度，完全错开是V度。腰椎滑脱的症状和滑脱程度不一定完全对应，有的I度、II度的病人可能没有什么症状，也有的病人会有腰疼、腿疼，间歇性跛行的症状。是不是滑脱程度越重就越需要做手术呢？     并不是Ⅱ度的滑脱就需要手术，Ⅰ度的滑脱就不需要手术。有些Ⅰ度滑脱的患者，出现腿麻、腿无力等非常严重的神经症状，也是需要手术的；而有些Ⅱ度滑脱的患者，因为神经受到压迫的时间比较长了，已经耐受了，所以这些患者的神经症状往往很轻，甚至腰也不是特别疼，那么这种情况就可以先做保守治疗，不必着急手术。但是，通常情况下Ⅱ度以上的滑脱，都会伴随着神经受压迫的症状，比如腿麻、腿无力等，如果神经症状很重，就需要考虑手术治疗。    决定要不要手术，最主要的因素是患者的临床症状。    检查发现腰椎滑脱，但没有腰痛等症状的患者，日常生活当中要尽量避免弯腰、久坐、提重物、搬重物等腰椎受力比较大的危险动作，这些动作会加重滑脱的程度。    腰痛的原因：第一是因为腰椎滑脱引起脊柱不稳定导致的，一般这种疼痛是间歇性的；第二，腰椎滑脱以后，腰背部的肌肉会承担更多的力量，久而久之造成腰背部的肌肉无力或者出现慢性的腰肌劳损等软组织问题，导致患者腰痛。第一次出现腰痛、酸胀的症状，或者是每次腰痛的时候都有明显的诱因，比如说扭伤了或者搬东西之后腰痛，这种情况通过一定时间的保守治疗，就能够达到比较好的治疗效果，而不需要马上做手术。而对于腰椎不稳定引起的间歇性腰痛的患者，主要是让腰椎稳定，通常情况下可以短时间佩戴一个腰围，但腰围不能戴太长时间，一般不要超过3个月，否则会出现腰背肌废用性无力和萎缩。而反复的腰痛，超过3个月的保守治疗无效，也可以考虑手术治疗。    若滑脱导致神经损害造成的腿疼、腿麻、无法长距离走路等症状，在临床上有一个专门描述它的名词，叫做间歇性跛行。往往提示患者的腰椎管狭窄已经严重到一定程度了，神经在椎管里“无处可躲”，经常被压迫直到无法承受这种压迫，从而产生了相应的症状。一般随着腰椎滑脱和椎管狭窄的程度加重，患者跛行的距离会越来越短。如果间歇性跛行的症状持续加重，就要考虑做手术了。所以决定患者要不要做手术，要根据患者的具体情况判断，既要看检查的片子也要看患者的症状和体征，不能单单因为有症状做手术，也不能只看片子就做手术。选择保守治疗还是手术治疗，要听取临床专业医生的建议。