牙髓炎

在牙冠部有两层组织包裹着髓腔，从外到内依次是牙釉质、牙本质、牙髓腔。最表面的牙釉质层，是我们人体最为坚硬的组织；接下来是牙本质层，它是在釉质层里面，质地稍软，包裹着髓腔一圈，保护着牙髓神经；中间布满血管、神经的空间，就是我们今天要推介的主角——牙髓组织。牙髓炎是一种常见的牙体牙髓病，主要是由来自牙体的感染所致，常常表现为一种剧烈的难以忍受的疼痛，夜间加重，温度刺激疼痛加剧。如不及时就诊，可能会出现牙髓变性、牙髓坏死等，甚至诱发冠心病患者的心绞痛，出现心血管意外。牙髓炎分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎。对于可复性牙髓炎可以通过去除病因，促使牙髓组织恢复，针对这类牙髓炎不需要进行抽牙髓治疗。对于不可复性牙髓炎，它的牙髓组织不能恢复健康，所以一般要进行牙髓摘除，然后进行根管治疗，达到保存患牙的目的。另外，年轻的恒牙根尖没有发育完全，但是牙髓的血供循环特别丰富，牙髓病变可能局限在局部，也可以通过摘除部分的牙髓，保存根部健康的牙髓组织，达到促进牙根继续发育的目的。所以针对牙髓有炎症的疾病，要根据情况来选择不同的治疗方案。

牙髓一旦发炎是不能自行好转的，如果不及时治疗任其发展可引起牙髓坏死，等到牙痛时仅服用抗菌素、消炎药是无济于事的，一定要找医生进行止痛处理。如果经过一段时间牙疼症状消失了，千万别以自行好转，而是牙髓炎往牙髓坏死方向发展了，再过一段时间死髓内的细菌和细菌牙髓毒素可通过根尖孔向牙齿根尖外扩展，会引起根尖周围炎症，这时又会引起牙疼。因此，不能因为牙不疼了，就以为牙病好了，还是要继续治疗的。牙髓炎或根尖炎都有急性期、慢性期。急性期疼痛剧烈，转向慢性期后疼痛会缓解、减轻；慢性期还可转向急性期，疼痛又会剧烈发作。目前，治疗牙髓炎的主要方法是“根管充填术”，就是用药物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填剂严密封闭根管的方法。牙髓炎是可以治疗的疾病，所以大家要及时就医治疗，千万别以为牙不疼了就好了，把急性牙髓炎拖成慢性的就得不偿失了。

本文转载自中华口腔医学会科普文章，原文摘自《关爱自己从牙开始——成人口腔保健》（人民卫生出版社出版，2019年）。牙髓炎，有征兆，吃冷喝热疼一跳；放射痛，夜间扰，哪颗牙齿找不着；不碰它，自己闹，疼痛剧

牙髓炎可分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎，乳牙发生牙髓炎时可产生以下症状： 1.急性牙髓炎。患儿可产生剧烈的疼痛，疼痛的性质主要为自发性阵发性的阵痛、夜间疼痛，受到温度刺激时可感觉疼痛加剧，但疼痛并不能自行定位。当患儿进行探诊时受到刺激，可能会造成剧烈的疼痛，还有可能会探极微小的穿髓孔。 2.慢性牙髓炎。慢性闭锁性牙髓炎患者，通常无明显的自发疼痛，但受到冷热刺激后可能会有疼痛感。慢性溃疡性的牙髓炎，受到食物嵌塞等因素的影响，可产生剧烈的疼痛。慢性增生性的牙髓炎，一般在进行探查时无明显的疼痛感，但容易发生出血。

乳牙发生牙髓炎时，需要结合具体的情况，采取对应的治疗措施，主要分析如下： 乳牙发生牙髓炎时，如果感染仅限于早期的冠髓，可采取牙髓切断术，牙髓切断术主要是指切除炎症的牙髓组织后，在其断面上放置盖髓剂，以保留正常的牙髓组织。 如果牙髓出现弥漫性的感染，甚至局部已经存在坏死等严重的情况，则需要进行乳牙根管治疗。进行根管治疗时，需要将牙髓腔内的病原刺激物以及细菌和其它炎症产物全部清除，然后对根管进行清理成型，再采用相应的药物进行消毒，消毒后对根管进行严密的填充，封闭根管空腔，充填修复牙冠。

乳牙牙髓炎应注意以下事项： 1.减少牙齿的冷热刺激，尽量避免进食过冷、过热的食物。还应注意少吃零食甜食，尽量少喝碳酸饮料。 2.做好口腔的护理也很重要，平时应养成早晚刷牙以及饭后漱口的好习惯。通过认真的清洁口腔，可以预防龋齿，刷牙时每次应在三分钟以上，如果儿童年龄比较小，不能将口腔清洁干净，家长可以帮助儿童完成刷牙。 3.乳牙发生牙髓炎时，还应及时配合医生进行治疗。避免牙髓炎进一步加重，发展成为根尖周炎。应急处理钻开牙髓腔即可缓解疼痛，急性炎症消退后再进行根管治疗等。

乳牙牙髓炎时通常是需要做根管治疗的。也需要结合患者年龄、病情、配合程度等综合判断。 如果发生乳牙牙髓炎时，症状轻，感染仅局限于冠髓，可以尝试不进行根管治疗。此时可去除感染的冠髓，保留未受到感染的根髓，比较常见的治疗方法为牙髓切断术。 如果发生乳牙牙髓炎时，牙髓已经产生弥漫性的感染，甚至发生坏死，则需要进行乳牙根管治疗。在进行根管治疗时，首先需要将坏死的牙髓清除，然后将根管内的残留物清除干净。后期还需要结合多种情况，来判断是否需要进行牙冠修复。

乳牙之所以容易患牙髓炎，通常和乳牙的硬组织比较薄，且髓腔距离牙体表面比较近，髓角比较高，髓腔比较大等因素有关。由于发生龋病之后发展的速度相对较快，因此更容易产生牙髓炎。此外儿童一些生活习惯，有可能更容易导致细菌滋生，从而引起牙髓炎，比较常见的不良习惯，包括咬手指、未进行有效的刷牙等。 乳牙虽然容易患牙髓炎，但通过相应的预防措施，可以降低发生的概率。例如认真进行口腔清洁，防止细菌滋生；在发生牙齿龋坏时，需要及时进行治疗；平时也应少吃零食甜食。

显微根尖手术是保存根管治疗失败患牙最后的手段，该手术最初由美国宾夕法尼亚大学的Syngcuk Kim教授提出，现已形成成熟的术式。目前规范的显微根管治疗的成功率约为90%，也就是说，即使经过了很规范的显微根管治疗，仍然有10%的患牙，出现根尖病变或者原有的根尖病变无好转；临床表现为牙床上持续出现脓包，溢脓，严重时可发生面部的肿胀，甚至间隙感染。那么根管治疗失败的患牙，通常会有两种结局。第一种是控制了根尖周炎症，保留了患牙，治愈了疾病；第二种则是拔除患牙，失去天然牙后需要活动修复或者固定修复或者种植义齿。但无论何时方式的假牙，都无法完全复制天然牙的感觉和功能。种植义齿是最好的假牙，但同样没有感觉，无法复制根周膜内的神经支配；患者会感觉“不是自己的牙，没感觉”。如果选择保留自己的天然牙，那么有两种治疗方法，一是根管再治疗，二是显微根尖手术，具体情况还要拍CBCT请牙髓专科医师来进行判断。先谈第一种，根管再治疗。根管再治疗顾名思义，就是首次根管治疗失败，需要再做一次根管治疗。一般根管再治疗的成功率低于首次治疗。而且通常根管再治疗之前，对于一些已经做了桩核冠修复的患牙，要首先拆除桩核；而拆除桩核很可能造成牙根折裂从而需要拔牙，风险较大。另外一种方式，则是显微根尖手术，既保留天然牙，又要控制好炎症，做到两全其美。临床通过复杂精巧、精细的手术来达到微创和控制感染，并保存患牙的效果。显微根尖手术有诸多优点，操作精巧复杂，必须由丰富经验的牙髓专科医师完成。在显微镜的引导下，通过直接刮除根尖区的感染，特别是清除根管治疗所达不到的根尖区域的感染，并对根尖部进行充填。显微根尖手术的成功率目前报道为90%以上。总之，对于根管治疗失败患牙，治疗计划的制定，还需要临床结合许多其他因素来进行综合判断。显微根尖手术是保持天然牙最后的手段，否则就是拔除患牙进行义齿修复。下图是根尖手术后即刻和4个月复查的X线片，可以看到前一张X片根尖区有大量骨缺损区低密度影像，而第二张片子显示根尖区的骨缺损消失，低密度影消失，这意味着骨质新生，病变完全愈合。

急性牙髓炎主要表现为牙齿疼痛，可以为间断性和持续性，夜晚加剧，影响睡眠。疼痛一般具有以下几个特点：①自发性，无须外界刺激即可引起牙齿疼痛，如遇冷热刺激可以疼痛加剧；②持续时间较长，一般可持续数分钟到数小时不等；③阵发性，两次疼痛间隔可达数小时至数日不等；④牵涉性，患牙疼痛可累及同侧上颌区、下颌区所有牙齿，部分患者可表现为耳区、颞区、头部、眼眶区疼痛。临床上治疗必须仔细检查、认真诊断才能定位，防止误诊。牙体牙髓的标准诊断方法为牙髓炎诊断三部曲，明确患牙后则进行显微镜下根管治疗。