乙肝

1.乙肝抗病毒药物，目前一线，疗效确切的就是核苷类似物，（如恩替卡韦，富马酸替诺福韦二吡夫脂，富马酸丙酚替诺福韦，艾米替诺福韦）和干扰素。治疗误区：担心早抗病毒吃药，无法停下来，担心药物副作用。其实核

据WHO报道，2019年全球约有3.16亿慢性乙型肝炎感染者，82万人死于HBV感染所致肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭等相关疾病，在未经干预情况下死亡人数在2035年将达到114万人，因此WHO呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。  我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，据Polaris ObservatoryCollaborators公布数据显示，2022年我国HBV感染者达7974万人。我国HBV感染者诊断率和治疗率分别为24%和15%，与WHO提出的“至2030年肝炎病毒诊断率和治疗率分别达到90%和80%”仍有较大差距。    扩大筛查、全人群治疗对于实现早期诊断、早期治疗，并在2030年达到消除病毒性肝炎的目标至关重要。2022年我国发布最新《慢性乙型肝炎防治指南》，建议放宽治疗适应证，以扩大治疗、提高治疗覆盖率。    为进一步简化抗病毒治疗适应证，细化免疫耐受期、特殊人群等患者的治疗，指导《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》未覆盖人群的临床管理，我国感染病和肝炎疾病领域相关专家基于国内外权威指南、最新研究证据及临床经验，专门撰写《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识》，旨在实现乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)的扩大筛查、应治尽治，全程管理、降本增效等目的。现将指南推荐意见汇总如下：1、乙型病毒性肝炎扩大筛查策略推荐意见1：建议未接种乙肝疫苗的普通人群进行HBV感染的筛查；对任何有HBV检测意愿的人进行检测；所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查(A1)。主要筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项(B1)。2、乙型肝炎全人群抗病毒治疗策略推荐意见2：建议对HBsAg阳性或不确定母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测(A1)。推荐意见3：对于乙型肝炎相关进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。≥1岁儿童可考虑普通干扰素(IFN)α治疗；≥2岁儿童可选用恩替卡韦(ETV)或富马酸替诺福韦(TDF)治疗；≥5岁儿童可选用聚乙二醇干扰素α(PegIFNα)-2a；≥12岁儿童可选用丙酚替诺福韦(TAF)治疗(A1)。推荐意见4：对于HBVDNA阳性，ALT<1xULN的患儿需动态监测或进行肝组织学评估，如有肝病进展的表现或肝脏组织学分级G≥1，建议抗病毒治疗(B1)；对于年龄1~7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用的抗病毒药物和方案参照儿童进展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。推荐意见5：对于年龄≤30岁乙肝患者，血清HBVDNA阳性，如满足以下任一条件：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；(2)无创或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)；(3)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)；则进行抗病毒治疗(A1)。否则，间隔≥3个月后，连续检测3次ALT高于治疗阈值等肝病进展表现，则进行抗病毒治疗(B1)。对于ALT>30U/L的男性患者和ALT>19U/L的女性患者，建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见6：对于年龄>30岁者，只要血清HBVDNA阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见7：乙型肝炎患者经ETV、TDF或TAF治疗48周，或乙型肝炎肝硬化患者治疗24周，若HBVDNA仍可检出(HBVDNA>20IU/ml)，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用)(B1)，如无IFN使用禁忌证，患者也可联合PegIFN-α治疗(B1)。推荐意见8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治疗主要推荐使用TDF(A1)，应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证(C2)，具体建议可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗(B1)；如妊娠合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗(B2)。推荐意见9：对于所有确诊HCC患者，应常规筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg阳性的HCC患者，无论HBVDNA水平，建议立即应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性，需开展化疗/靶免治疗的患者，建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见10：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。推荐意见11：接受化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。对于HBsAg和/或HBVDNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的同时建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。推荐意见12：进行肝、肾、心、肺等实体器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。HBsAg阴性患者，接受HBsAg阳性或者HBsAg阴性但抗-HBc阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活(A1)。推荐意见13：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗前，均应筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA(A1)。根据筛查结果决定是否进行抗病毒治疗，具体建议可参照肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群。对于这类患者，无论是否进行免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗，在充分知情和患者同意情况下，建议抗病毒治疗。推荐意见14：所有HBsAg阳性者初次评估时需检测是否合并HCV与HIV感染(B1)；HCV与HIV感染者治疗前同样需检测HBsAg以了解有无合并HBV感染(B1)。对于合并HCV感染者的抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。对于合并HIV感染者，不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART；建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，推荐基于TAF或TDF的联合方案(A1)。推荐意见15：建议在排除其他因素后，采用最灵敏的检测试剂<10ⅠU动态检测，或采用替诺福韦联合ETV进行诊断性治疗，并进一步排查其他原因引起的肝损伤。推荐意见16：对于初治患者，合并肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，优选TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。对于TDF经治患者，发生肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，建议改用TAF或ETV(A1)。推荐意见17：应筛查代谢综合征，包括肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常，并在CHB患者中给予最佳管理(C1)。其中血脂的常规筛查指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(A1)；筛查频次可参考《中国血脂管理指南(2023年)》，<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次(C1)。对于合并代谢综合征的患者，若存在肝脏损伤高风险，且HBVDNA阳性者，建议积极抗病毒治疗(C1)。3、乙型肝炎全程随访管理策略推荐意见18：慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者，在进行抗病毒治疗过程中，应在基线及随访过程中定期监测相关指标，HBVDNA建议高灵敏检测方法。详见表2(A1)内容来源：中国医师协会感染科医师分会，国家感染性疾病临床医学研究中心.乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识(2023)［J］.中华临床感染病杂志,2024,17(1):1-13.

流行病学研究表明，慢性乙肝感染者e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生表面抗原（HBsAg）自然转阴。然而，上述自然转阴率还是比较低，那么如何进一步提高HBsAg转阴率呢？对于符合抗病毒治疗条件的慢性乙肝感染者，可以先服用强效低耐药的一线抗病毒药物，待HBVDNA定量低于检测下限、HBeAg阴性，且HBsAg<1500IU/mL时，可考虑联合长效干扰素（Peg-IFN-a）治疗，以追求进一步提高HBsAg转阴。治疗6月后，若HBsAg<200IU/mL或下降10倍，预示HBsAg转阴有希望，建议继续口服抗病毒药物联合长效干扰素治疗至1年，必要可延长至2年。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

慢性乙肝感染者自然发展史表明，如果不抗病毒治疗，代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，而失代偿期肝硬化5年生存率仅为14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒检测阴性的代偿期肝硬化患者，如果不抗病毒治疗，肝细胞癌累积发生率（51%）显著高于接受抗病毒治疗的代偿期肝硬化患者（32%）。而且国际多部指南和共识也因这些患者存在较高疾病进展风险（如失代偿期肝硬化、肝细胞癌和其他相应并发症）而建议积极抗病毒治疗。可见，即使乙肝病毒检测不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治疗，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

我国是乙肝大国，有些慢性乙肝感染者会出现表面抗原HBsAg转阴的情况，通过血液乙肝病毒（HBVDNA）检测，部分患者血液仍可能存在乙肝病毒，这种情况称作隐匿性乙肝感染（OBI），容易被忽视，进而隐匿进展为肝硬化或肝癌。隐匿性乙肝感染有两种情况：一、患者血液HBsAg阴性，但血液抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，称为血清阳性隐匿性乙肝感染，大多是这种情况，占到80%以上；二、患者血液HBsAg阴性，血液抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc也均为阴性，称为血清阴性隐匿性乙肝感染，这种情况仅占1%～20%。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

非肝硬化的慢性乙肝感染者肝细胞癌（HCC）年发生率0.2%～1.0%；而肝硬化患者的慢性乙肝感染者HCC年发生率为3%～6%。可见，发生肝硬化后，HCC风险大大增加。未经抗病毒治疗慢性乙肝感染者的肝硬化年发生率为2%～10%。因此，积极抗病毒治疗阻断肝硬化甚至HCC发生意义重大。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

前面提到，表面抗原HBsAg消失后血液中还可能有乙肝病毒，且还有发生肝癌的风险。但是，与表面抗原HBsAg未消失者比较，肝癌发生的风险还是大大降低的，因此，不能因为表面抗原HBsAg消失后仍有肝癌发生而产生HBsAg消失意义不大的误解。一项荟萃分析表明，慢性乙肝感染者通过抗病毒治疗和自然转阴，HBsAg消失后肝癌发生风险极低，其中通过抗病毒治疗获得HBsAg清除后的肝癌发生风险更低（0.83%），而HBsAg自然消失的肝癌发生风险为3.53%。众所周知，在慢性乙肝感染者的自然病程中，每年有2%～10%的患者进展为肝硬化。肝硬化患者的肝癌年发病率为3%～6%。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

慢性乙肝感染者通过抗病毒治疗和自然转阴，越来越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，那么，这种情况还会发生肝癌吗？昨日内容提到，表面抗原HBsAg自然消失血液中可能仍存在乙肝病毒（HBV）。即使低病毒血症者（HBVDNA20～2000IU/mL）发生肝癌的风险显著高于持续病毒学应答者（即HBVDNA<10～20IU/mL），尤其对于50岁以上或已有肝硬化、或合并丙型肝炎病毒（HCV）或丁型肝炎病毒（HDV）感染者。此外，HBV可整合至宿主肝细胞基因组中，HBV整合可导致乙肝慢性化并与肝癌发生密切相关。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

目前通过包括核苷（酸）类似物和干扰素在内的抗病毒治疗和自然转阴，越来越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，甚至出现乙肝治愈，血液中检测不到乙肝病毒（HBVDNA）。那么，HBsAg自然消失的患者血液中还有乙肝病毒吗？流行病学研究表明，e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg自然清除。然而即使在HBsAg自然转阴10年后，仍有约17.8%的患者血清乙肝病毒仍能检测到。其中，出现抗HBs的有8.7%能检测到乙肝病毒；而未出现抗HBs的有30.6%能检测到乙肝病毒。因此，对于HBsAg自然转阴的患者，也要监测乙肝病毒（HBVDNA），必要时进一步治疗促进乙肝治愈。