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张强主任医师 淄博市第四人民医院 肿瘤科 阴道癌的发病率很低，占所有女性生殖器恶性肿瘤的1%～2%，且大多数(92.8%)为鳞状细胞癌，阴道透明细胞癌非常少见，约为阴道恶性肿瘤的5%～10%［1］。 一、流行病史 在1972年以前，人们对阴道透明细胞癌已有一定的认识，并不断有个别病例报道。自1972年起，认为该病的发生与己烯雌酚有关。母亲在妊娠期间使用己烯雌酚后，其所生女婴以后有发生阴道透明细胞癌的可能。20世纪40年代，己烯雌酚被广泛用于预防妊娠期不良反应，1971年美国fda报道了其有导致女性后代阴道透明细胞癌的副作用，事隔50年，它的这种副作用仍引起广泛重视，robboy认为患者母亲在妊娠前3个月内接受雌激素治疗，虽仅持续1～2个月，但其后代就有发生癌的可能，因致癌因子的潜伏期可长达10～20年，至青春期受卵巢分泌的内源性激素刺激诱发所致。poskanzer对110例用过雌激素的青少年进行阴道活体组织检查，证实35%发生阴道腺病，而未用雌激素组仅1%。 二、组织学来源 通过组织胚胎学的研究发现，在胚胎期阴道壁有腺体存在。随着胚胎的发育，苗勒上皮逐渐由鳞状上皮所代替，腺体随之消失，至出生1个月内，约15%的女婴阴道有腺体存在，并逐渐消失。因此，正常女性的阴道壁无腺体。 1.苗勒上皮学说：自1972年Herbst首次报道母亲在妊娠期间服用己烯雌酚，其后代有发生下生殖道透明细胞癌的可能后，继而出现了一系列类似报道。子宫内接触己烯雌酚后发展为阴道透明细胞癌的危险性为1/1 000［3］。己烯雌酚通过干扰胎儿阴道壁的苗勒上皮的正常分化与退变过程，苗勒细胞在亚细胞水平的改变可能成为以后发展为癌的基础［1］。 2.与阴道腺病的关系：阴道腺病是由于阴道壁异常出现腺上皮并产生分泌物。它有3种类型，即隐匿型、囊性型和表面型。阴道腺病通常出现在阴道腺癌病灶的附近。一般认为，表面型是有恶性倾向的一类，与阴道透明细胞癌有关的腺病，95%为此种类型［4］。 3.其它：Goodman等［4］报道，在使用5-氟尿嘧啶软膏治疗阴道湿疣后，出现阴道透明细胞癌。另有报道，阴道透明细胞癌伴有阴道及子宫畸形［1］。 三、组织学类型 免疫组化及电镜显示，阴道透明细胞癌与发生在子宫及卵巢的透明细胞癌相似，可分为以下几种类型。 1.囊管型：在纤维间质中，有小囊小管结构。小囊多不规则，内衬立方形或低柱状透明细胞。及基底部狭窄、顶端肥硕、胞浆稀少、核大深染且突出于细胞顶端的鞋钉细胞，后者散布于透明细胞之间。小管内的透明细胞排列紧密，可见共壁现象。 2.乳头状型：透明细胞胞浆丰富，呈空泡状或完全透明，内含糖原，核有异型。当乳头较简单时，透明细胞呈偏心性增生，似中肾管结构；如乳头较复杂时，似宫内膜腺上皮不典型增生。 3.团块型：多边形透明细胞及(或)嗜酸性细胞呈实性团块或梁索状排列［5］。 四、临床特点 1.年龄：与是否接触过己烯雌酚有关。有己烯雌酚接触史者发病年龄较小，平均为19岁；无接触史者发病年龄＞45岁。 2.症状：以阴道不规则流血最常见，也可为白带增加。3.体征：阴道透明细胞癌的好发部位在阴道上段前壁及侧壁。4.复发与转移：阴道透明细胞癌有晚期复发及转移的特点［6］：远处转移：最常见的部位是肺及锁骨上淋巴结。Robboy等［7］报道，35%出现肺及锁骨上淋巴结转移，而与之对比的鳞癌只有5%～10%。其次是肝、腹膜、网膜及卵巢。远处转移发生机率与患者有无己烯雌酚接触史有关，接触史阴性者的发生机率更大。一些患者在长时间无瘤存活后出现复发，约30%在初诊后4年，10%在8～20年［8］。因此，对于阴道透明细胞癌患者应强调长期随诊，仔细检查腹部、肺、锁骨上区与盆腔检查同样重要。 五、治疗方法 首次治疗方法有多种，可手术、放疗或手术加放疗。治疗方法的选择与临床分期有关，约50%的I期患者最常选用根治性子宫切除、部分或全部阴道切除、阴道再造术。对于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手术治疗。但Senekjian等［9］在分析了76例病例后认为，体外照射加腔内放疗，是阴道透明细胞癌Ⅱ期患者的最佳治疗方法。治疗反应不受己烯雌酚的影响，复发患者可以再次手术或放疗。 六、预后 对于Ⅰ、Ⅱ期患者，其5年存活率明显好于阴道鳞癌及其它部位的透明细胞癌。总的5年存活率为I期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期37%，Ⅳ期为0%［1］。影响预后的因素有以下几种：(1)临床分期：期别越早，预后越好。(2)病理类型与分级：囊管型较团块型及乳头型的预后好。分化差的预后差。(3)有无己烯雌酚接触史：接触阳性患者的5年及10年存活率分别为84%及78%，而阴性者为67%及60%［10］。参考文献 1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264. 2 孙建衡.后装放射治疗.北京：科技出版社，1993.38-42. 3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115. 4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632. 5 刘彤华，李雄华.诊断病理学.北京：人民卫生出版社，1994.505. 6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271. 7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613. 8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344. 9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64. 10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-2442011年02月28日9423
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