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2022年11月08日 736 0 1
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易晓芳主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 1.hPV是什么?是“人类乳头状瘤病毒(human papilloma virus)”的简称,分100多种亚型,其中与宫颈癌变(以及阴道癌、外阴癌等)相关的高危型至少有13种(-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68),而最常引起宫颈癌变的类型为-16,-18型(占70%)。其它低危型与尖锐湿疣、皮肤疣等疾病有关。2.hPV是如何传染的?可经皮肤-皮肤、黏膜-黏膜直接接触传播。性接触最常见,但非必须。3.hPV感染有症状吗?通常无症状,如果长期存在高危亚型病毒感染,引起宫颈病变后有症状,如不规则出血、排液等。4.hPV感染会自愈吗?是的,50%-90%在两年内会被机体免疫系统清除,自愈;少数持续感染超过3年,难以自愈;10年内持续感染高危型hPV,则可能发展为癌。5.hPV疫苗是什么?目前,HPV疫苗分为4价(-16、-18、-6、-11)、2价(-16、-18)、9价(-16、-18、-6、-11、-31、-33、-45、-52、-58),预防不同亚型的HPV感染。6.hPV疫苗适合哪些人群?9-25岁,0-1-6月(或0-2-6月)三针,推荐没有性生活开始前,但实际应用更广泛。孕妇不适宜。7.hPV疫苗维持几年免疫效应?4-5年,更长期的疗效待观察。8.hPV阳性怎么办?先分型检测,高危型建议阴道镜检查;低危型、且TCT阴性,建议随访,6-12个月复查;如细胞学阳性,高级别病变者需行宫颈锥切,一方面明确有无浸润癌;另一方面可以治疗局限的高级别病变。9.哪些人容易患宫颈癌?持续高危型hPV感染、吸烟、性生活紊乱、多个性伴侣、化疗、免疫缺陷等。本文系易晓芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年08月15日 6747 3 4
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张强主任医师 淄博市第四人民医院 肿瘤科 阴道癌的发病率很低,占所有女性生殖器恶性肿瘤的1%~2%,且大多数(92.8%)为鳞状细胞癌,阴道透明细胞癌非常少见,约为阴道恶性肿瘤的5%~10%[1]。 一、流行病史 在1972年以前,人们对阴道透明细胞癌已有一定的认识,并不断有个别病例报道。自1972年起,认为该病的发生与己烯雌酚有关。母亲在妊娠期间使用己烯雌酚后,其所生女婴以后有发生阴道透明细胞癌的可能。20世纪40年代,己烯雌酚被广泛用于预防妊娠期不良反应,1971年美国fda报道了其有导致女性后代阴道透明细胞癌的副作用,事隔50年,它的这种副作用仍引起广泛重视,robboy认为患者母亲在妊娠前3个月内接受雌激素治疗,虽仅持续1~2个月,但其后代就有发生癌的可能,因致癌因子的潜伏期可长达10~20年,至青春期受卵巢分泌的内源性激素刺激诱发所致。poskanzer对110例用过雌激素的青少年进行阴道活体组织检查,证实35%发生阴道腺病,而未用雌激素组仅1%。 二、组织学来源 通过组织胚胎学的研究发现,在胚胎期阴道壁有腺体存在。随着胚胎的发育,苗勒上皮逐渐由鳞状上皮所代替,腺体随之消失,至出生1个月内,约15%的女婴阴道有腺体存在,并逐渐消失。因此,正常女性的阴道壁无腺体。 1.苗勒上皮学说:自1972年Herbst首次报道母亲在妊娠期间服用己烯雌酚,其后代有发生下生殖道透明细胞癌的可能后,继而出现了一系列类似报道。子宫内接触己烯雌酚后发展为阴道透明细胞癌的危险性为1/1 000[3]。己烯雌酚通过干扰胎儿阴道壁的苗勒上皮的正常分化与退变过程,苗勒细胞在亚细胞水平的改变可能成为以后发展为癌的基础[1]。 2.与阴道腺病的关系:阴道腺病是由于阴道壁异常出现腺上皮并产生分泌物。它有3种类型,即隐匿型、囊性型和表面型。阴道腺病通常出现在阴道腺癌病灶的附近。一般认为,表面型是有恶性倾向的一类,与阴道透明细胞癌有关的腺病,95%为此种类型[4]。 3.其它:Goodman等[4]报道,在使用5-氟尿嘧啶软膏治疗阴道湿疣后,出现阴道透明细胞癌。另有报道,阴道透明细胞癌伴有阴道及子宫畸形[1]。 三、组织学类型 免疫组化及电镜显示,阴道透明细胞癌与发生在子宫及卵巢的透明细胞癌相似,可分为以下几种类型。 1.囊管型:在纤维间质中,有小囊小管结构。小囊多不规则,内衬立方形或低柱状透明细胞。及基底部狭窄、顶端肥硕、胞浆稀少、核大深染且突出于细胞顶端的鞋钉细胞,后者散布于透明细胞之间。小管内的透明细胞排列紧密,可见共壁现象。 2.乳头状型:透明细胞胞浆丰富,呈空泡状或完全透明,内含糖原,核有异型。当乳头较简单时,透明细胞呈偏心性增生,似中肾管结构;如乳头较复杂时,似宫内膜腺上皮不典型增生。 3.团块型:多边形透明细胞及(或)嗜酸性细胞呈实性团块或梁索状排列[5]。 四、临床特点 1.年龄:与是否接触过己烯雌酚有关。有己烯雌酚接触史者发病年龄较小,平均为19岁;无接触史者发病年龄>45岁。 2.症状:以阴道不规则流血最常见,也可为白带增加。3.体征:阴道透明细胞癌的好发部位在阴道上段前壁及侧壁。4.复发与转移:阴道透明细胞癌有晚期复发及转移的特点[6]:远处转移:最常见的部位是肺及锁骨上淋巴结。Robboy等[7]报道,35%出现肺及锁骨上淋巴结转移,而与之对比的鳞癌只有5%~10%。其次是肝、腹膜、网膜及卵巢。远处转移发生机率与患者有无己烯雌酚接触史有关,接触史阴性者的发生机率更大。一些患者在长时间无瘤存活后出现复发,约30%在初诊后4年,10%在8~20年[8]。因此,对于阴道透明细胞癌患者应强调长期随诊,仔细检查腹部、肺、锁骨上区与盆腔检查同样重要。 五、治疗方法 首次治疗方法有多种,可手术、放疗或手术加放疗。治疗方法的选择与临床分期有关,约50%的I期患者最常选用根治性子宫切除、部分或全部阴道切除、阴道再造术。对于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手术治疗。但Senekjian等[9]在分析了76例病例后认为,体外照射加腔内放疗,是阴道透明细胞癌Ⅱ期患者的最佳治疗方法。治疗反应不受己烯雌酚的影响,复发患者可以再次手术或放疗。 六、预后 对于Ⅰ、Ⅱ期患者,其5年存活率明显好于阴道鳞癌及其它部位的透明细胞癌。总的5年存活率为I期87%,Ⅱ期76%,Ⅲ期37%,Ⅳ期为0%[1]。影响预后的因素有以下几种:(1)临床分期:期别越早,预后越好。(2)病理类型与分级:囊管型较团块型及乳头型的预后好。分化差的预后差。(3)有无己烯雌酚接触史:接触阳性患者的5年及10年存活率分别为84%及78%,而阴性者为67%及60%[10]。参考文献 1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264. 2 孙建衡.后装放射治疗.北京:科技出版社,1993.38-42. 3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115. 4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632. 5 刘彤华,李雄华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社,1994.505. 6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271. 7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613. 8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344. 9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64. 10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-2442011年02月28日 9416 1 1
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