阴道炎

这是一个门诊最常见的问题。“医生，我到医院了，检查了，用了一个疗程药好了。再复查白带医生说又有细菌了，用了管细菌的药。我又痒了。如此反复，还能治好不”阴道炎真的这么难治吗？有很多人会有霉菌性阴道炎，又称念珠菌性阴道炎，还有人叫真菌性阴道炎。总之它是由一类叫念珠菌的感染引起的。大家通常的感觉就是痒，甚至是奇痒无比。有的人自己都会抓破。1.霉菌性阴道炎标准治疗是用药7天为一个疗程，复查一下霉菌消失了。2.下一个月还需要再用7天治疗霉菌的药物，而不是治疗细菌性阴道炎的药物。3.第三个月再用7天治疗霉菌的药物，停药后复查这才是一个真正的3个周期的标准治疗。所以大家在复查的时候，最好找同一个医生，用一个规范的方案。

作者：刘朋飞上海计生所医院 上海 200032阴道炎是女性常见的一种疾病，如果不加以注意与治疗，会给女性的正常生活带来不便。阴道炎分为不同的类型，症状不同，采用的治疗方法也不同。如何摆脱阴道炎的困扰呢？首先是对症下药，其次不能见好就收，而是要坚持治疗，彻底治疗。今天我们来讲一讲阴道炎的症状与治疗方法。一、滴虫阴道炎滴虫阴道炎的致病原是阴道毛滴虫，主要的传播方式为性交以及间接传播，比如公共浴池、游泳以及被污染的贴身衣物等。滴虫阴道炎的主要症状包括外阴部位的瘙痒，白带异常增多，颜色呈现淡黄色泡沫状、性交时有明显疼痛感等。部分滴虫阴道炎严重时白带带有血液，并且有灼热感。部分患者还会有尿道感染、尿频、尿痛等症状。治疗滴虫阴道炎通常的方法以外用内服为主，可以口服敏感抗菌素（甲硝唑，奥硝唑），在阴道内部放置栓剂。滴虫阴道炎的治疗需要好几个疗程，每个疗程7到10天。在确诊滴虫阴道炎后，患者需要连续三个月使用1%乳酸液清洗外阴部位。由于滴虫阴道炎可以通过性交传播，一方治疗一方不治疗，再次性交还会传播病毒，所以女性的伴侣也要接受治疗。在治疗期间，不可以发生性生活。男性与女性都要注意个人卫生，避免交叉感染。而且治疗期间，内衣内裤及直接接触皮肤的衣裤均要消毒处理。二、霉菌阴道炎霉菌阴道炎的致病原是白色念珠菌感染，主要发生在长期使用激素以及抗生素的女性身上，还有糖尿病患者以及孕妇。霉菌阴道炎的传播方式有性交、混浴以及衣物污染等。主要症状包括白带豆腐渣状以及外阴瘙痒及烧灼感。治疗霉菌阴道炎以外服内用为主，患者需要口服抗霉菌药，阴道塞入制霉菌栓。由于霉菌阴道炎可以通过性交方式传播，所以在治疗期间要避免同房，同时注意个人卫生，勤换内裤。清洗的工具要用开水烫洗，起到杀菌效果。三、加特纳菌性阴道炎加特纳菌性阴道炎是由于加纳特菌引起的，在性关系混乱的女性群体中传播率较高，得病率也比较高。加特纳菌性阴道炎的主要传播方式为性交，多见于性生活混乱女性。加特纳菌性阴道炎的主要症状有白带增多，伴有鱼腥味或者氨臭，外阴潮湿，还有阴道灼热、外阴瘙痒等。加特纳菌性阴道炎的治疗以栓剂置入阴道内部为主，连续十天，每天一次，同时还要服用敏感抗菌素。如果有全身感染者，则可以静脉用药辅助治疗。四、淋菌性阴道炎淋菌性阴道炎的致病原是淋病双球菌，部分女性通过混乱性交传播，还有部分人间接被感染有淋病双球菌的泳衣、浴缸、坐便等感染。淋菌性阴道炎的主要症状有下腹部疼痛，阴道白带分泌物呈现脓性，白带增多。阴道口红肿、疼痛。淋菌性阴道炎如果不及时治疗，少部分患者会因此导致不孕不育以及宫外孕。淋菌性阴道炎的治疗通过肌肉注射进行，还可以将含有苍术、黄连、白头翁等中药的煎水放温后清洗外阴部位，通常坚持14天左右就可以痊愈。五、幼女阴道炎幼女阴道炎常见于还在穿开裆裤的小女孩身上，主要是因为小女孩不注意卫生，在外出或者玩耍的过程中直接与地面接触，或者用不干净的手指触摸，捅进阴道中引起的。部分调皮的小女孩还会将带有细菌的异物放在阴道部位，导致外阴感染。主要的症状有外阴红肿，阴道分泌流水样液体，伴随有灼痛感。幼女阴道炎的治疗以花椒水冲水清洗即可，为了防止感染阴道炎，家长要避免给孩子穿开裆裤，并且告知小孩不要用手或者其他物体触摸阴道，注意个人卫生。六、少女初潮阴道炎女孩子在第一次来月经时总是慌乱且羞涩的，大部分女孩子并不了解月经，也不知道如何在月经期间做好个人卫生。如果缺乏正确的治疗，或者使用不干净的卫生巾都会给病菌可乘之机，引发初潮阴道炎。少女初潮阴道炎的主要症状有阴道分泌物增加，会阴部灼烧感强烈以及尿频、尿痛等。少女初潮阴道炎的治疗以清洗阴道为主，睡前清洗并且将栓剂推入阴道内，这种治疗方法不仅能够有效消炎，还能避免处女膜的损伤。七、紧裆裤阴道炎部分女性为了修饰自己的身材，喜欢穿着一些紧身裤或者高弹紧身的健美裤。这类裤子的共同特点是包臀，紧裆，并且裤子的材质多为不透气面料。阴道的分泌物以及汗液无法散发，潮湿的环境为病菌的滋生提供适宜环境，导致阴道炎。紧裆裤阴道炎的主要症状包括白带增多、阴唇瘙痒、尿频尿急等。紧裆裤阴道炎的治疗需要在医生的指导下用药，并且也要减少化纤织物材质紧身裤的穿着，保持阴道干燥卫生，避免病菌繁殖。八、老年性阴道炎绝经后的女性雌激素分泌减少，身体的抵抗力下降，为病菌提供可乘之机。老年性阴道炎的主要症状有外阴瘙痒、尿频、尿痛、白带血性、浓样，伴有臭味等。如果症状较为严重，需要通过检查确定是否有肿瘤可能。老年女性一旦发现有类似症状，一定要及时就医，及早治疗。老年性阴道炎的治疗以1:5000的高锰酸钾外洗为主，如果使用雌激素治疗，需要在医生指导下进行。九、孕期阴道炎有备孕准备的女性需要提前检查阴道炎，并且在治愈后准备怀孕。阴道炎的治疗需要用药，会对胎儿产生影

阴道炎是女性常见的妇科炎症，各个年龄段都会出现阴道炎，并且发病原因也不尽相同。绝经后女性作为阴道炎的高发人群之一，有其特殊的发病因素，很多老年女性无法理解，都已经绝经了，也没有频繁的性生活，日常卫生也很注意，为什么会得阴道炎，甚至有些女性觉得难以启齿，今天就这些疑问为大家逐一解惑。一、并不“干净”的阴道环境首先我们要知道阴道不是“绝对清洁”的。事实上阴道里寄居着包括厌氧菌、需氧菌，支原体，假丝酵母菌等十多种微生物。其中乳杆菌以绝对的优势成为众多微生物中的领导者。它通过分解阴道上皮的糖原产生乳酸，维持阴道弱酸环境，同 时还会释放过氧化氢，抑制其他致病菌的过度繁殖，发挥着阴道的自净作用，所以一般情况下致病菌不敢肆意妄为，我们也不会有阴道炎。二、都是雌激素下降惹的祸 绝经后女性容易得阴道炎主要原因就是雌激素的降低，绝经后卵巢功能衰竭，由于雌激素的下降，阴道上皮萎缩变薄，同时乳杆菌和糖原的减少，导致阴道酸性环境遭到了破坏，致病微生物趁虚而入，乳杆菌的领导地位受到了威胁，最终寡不敌众，出现了阴道炎。并且有一部分绝经后女性患有糖尿病、肥胖、妇科肿瘤、免疫系统等疾病，也是阴道炎发生的高危因素。三、阴道炎表现各不同            绝经后阴道炎常以细菌性阴道炎，需氧性阴道炎、混合型阴道炎为主，有些嗜糖如命或是糖尿病女性也会出现霉菌性阴道炎。常见症状有阴部干涩，灼烧，瘙痒，分泌物增多，异味，颜色异常甚至出血的症状。有时还合并尿急、尿痛等泌尿系统症状，我们叫它生殖泌尿综合症。阴道炎反复发作未及时治疗还会出现外阴、阴道的炎性粘连，甚至影响到宫颈及子宫，出现宫颈炎、HPV感染、宫颈病变、盆腔炎等并发症。四、特殊人群的阴道炎 有一部分特殊人群，比如卵巢早衰，中枢性闭经，手术切除卵巢，乳腺癌术后正在接受激素治疗的女性，虽然很年轻，但由于疾病或手术原因过早进入了绝经状态，也是萎缩性阴道炎的高发人群，需要特殊关注。 五、治疗、预防二手都要抓 得了阴道炎症，吃点消炎药，勤洗洗就可以解决问题么？这样做有时管用，但很多时候非但无效还会雪上加霜。当出现外阴阴道不适的时候，首先还是到医院检查，医生会根据您的症状及化验检查结果，针对不同微生物感染来用药，并且绝大多数是阴道用药，对全身影响比较小。对于绝经后女性，除了对症治疗外，阴道局部使用雌激素乳膏，能够很好修复阴道粘膜，防止阴道炎复发。如果同时伴有围绝经期的全身症状，在排除用药禁忌的情况下也可以口服雌孕激素治疗。除了规范的药物治疗，还要注意外阴的清洁卫生，锻炼身体，保证睡眠，健康饮食，控制体重、血糖等基础疾病，才能防止炎症卷土重来。如果您正在经历阴道炎的困扰，我相信看完以上的内容，您知道该如何做了。      

1、女性口腔与阴道往往是厌氧菌兼性厌氧菌存在的重要部位，无套口交与无套性交为泌尿生殖道厌氧菌兼性厌氧菌感染提供了极大的可能。性病后不明原因、难治性尿道刺激症状的试探性治疗。主张联合用药，如四环素类、喹诺酮类抗生素等（与头孢唑肟钠、头孢哌酮钠他巴唑钠之间有报道存在配伍禁忌，但是也有报道硝基咪唑类抗生素联合头孢曲松钠以及多西环素治疗感染性盆腔炎）。基于口腔疾病与无套口交行为的普遍存在，克林霉素与甲硝唑或奥硝唑联合应用与口腔疾病与口腔疾病手术，已经大量报道甲硝唑与克林霉素联用治疗女性阴道病，因此有无套口交史的难治性下尿路感染不妨尝试克林霉素（克林霉素前列腺液浓度非常高，达76mg/l,与之对应的血清浓度只有10mg/l,存在巨大的离子渗透陷阱）联合硝基咪唑类抗生素。作为多重耐药肠杆菌感染预防菌群失调，对抗厌氧菌或兼性厌氧菌之用药（如头孢他啶/阿维巴坦与甲硝唑联合用药）：2、阴道毛滴虫与怀疑男性高危以后难治性尿道刺激症状由阴道毛滴虫引起。3、确诊或怀疑加特纳氏阴道杆菌引起的阴道炎与难治性男性尿道炎与慢性反复发作前列腺炎。难治性前列腺炎并发难治性下尿路刺激症状或难以解释的盆底症状（有患者单纯应用甲硝唑栓剂治疗顽固性囊湿有效）4、治疗种种厌氧菌（包括革兰氏兼性厌氧菌，各种拟杆菌）感染的难治性男性下尿路刺激症状（尿频尿急尿不尽，尿后又欲马上排尿）；应用于用于预防和治疗各科手术后厌氧菌感染；用于治疗由厌氧菌引起的菌血症败血症。5、甲硝唑或奥硝唑静脉滴注液体可应用于泌尿生殖道一般细菌培养的外生殖器去定植化。6、女性①滴虫性阴道炎、加特纳氏阴道病（联合乳酸菌素胶囊）。②感染性盆腔炎（如前述硝基咪唑类抗生素联合头孢曲松钠以及多西环素；非淋菌性盆腔炎）。③不明原因的下尿路顽固性刺激症状。④硝基咪唑类栓剂联合米诺环素等四环素或阿奇霉素等大环类脂类抗生素、喹诺酮类抗生素治疗非淋菌性宫颈炎。7、其他：口腔科用药；肠、肝阿米巴虫病（包括阿米巴痢疾、阿米巴脓肿）；肠、肝变形虫感染引起的疾病；外科手术妇产科手术预防用药。8、用法用量：首次静脉滴注0.5-1g，继而给予1g/天，1次或2次分用，连用5-10天；可能情况下尽快改为口服，500mg/次，每12小时一次。口服宜睡前排空膀胱以后服用（为预防肠道菌群失调，请加益生菌益生元或双歧杆菌、乳酸菌素片）。9、安全性：主要是肠道菌群失调与胃肠道反应。不存在染色体改变的遗传毒性，也不存在对胎儿和围产期存在明显影响。

对于95%的女性来说，都经历过私密处瘙痒、分泌物异常增多、甚至是异味、疼痛，这是妇产科最常见的一种疾病。但是这个最常见的疾病却经常容易复发，甚至有人还很不容易治疗，为什么呢？阴道炎即阴道炎症，是导致阴道瘙痒、灼痛、异味和异常流液的一组病症。正常健康妇女阴道由于解剖组织的特点对病原体的侵入有自然防御功能。阴道口的闭合，阴道前后壁紧贴，阴道上皮细胞在雌激素的影响下的增生和表层细胞角化，阴道酸碱度保持平衡，使适应碱性的病原体的繁殖受到抑制，当阴道的自然防御功能受到破坏时，导致阴道炎症。正常情况下有需氧菌及厌氧菌寄居在阴道内，形成正常的阴道菌群。任何原因将阴道与菌群之间的生态平衡打破，也可形成条件致病菌。临床上常见有：细菌性阴道病、霉菌性性阴道炎、滴虫性阴道炎、老年性阴道炎、支原体阴道炎、淋球菌阴道炎等等。1.病因（1）细菌性阴道病：正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，由阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及厌氧菌等增加所致的内源性混合感染。（2）霉菌性性阴道炎：80%～90%病原体为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长。其本身为条件致病菌，阴道本身就存在，无法根除。当妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素时更容易诱发。还有一些患者有胃肠道假丝酵母菌；或者穿紧身化纤内裤；或者一些肥胖患者也容易诱发。（3）滴虫性阴道炎：由阴道毛滴虫感染引起，可以寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方包皮褶皱、尿道、前列腺。并常与其他阴道炎并存。（4）老年性阴道炎：绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症，以需氧菌为主。（5）支原体阴道炎、淋球菌阴道炎等：由相应致病菌感染所致。2.临床表现：不同的阴道炎临床表现不尽相同。比如细菌性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或灼热感。霉菌性阴道炎为特征性豆渣样分泌物增多伴瘙痒难耐。滴虫性阴道炎为阴道分泌物明显增多，呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。老年性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多，伴或不伴瘙痒，常伴有性交痛。3.诊断： 不同的阴道炎都可通过相关的病原体检查明确诊断，并结合病史可以辅助诊断。4.治疗：一般阴道炎的药物治疗以外用药物为主。部分阴道炎需要联合口服用药，必要时夫妻同治。比如细菌性阴道炎首选抗厌氧菌药物，性伴侣不需常规治疗。霉菌性阴道炎需要去除诱因，若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、激素类药物，勤换内裤。反复发作者可以加服口服抗霉菌药物，并且延长治疗期限。滴虫性阴道炎除了使用阴道栓剂，还需要口服甲硝唑类药物，并且夫妻同治。老年性阴道炎治疗原则为局部补充雌激素，增强阴道免疫力，抑制细菌生长。支原体、淋病类阴道炎需要针对病原体选择抗生素并且夫妻同治。由此可见，阴道炎种类繁多，临床表现不一，治疗方案是不相同的，抗生素的选择因为病原体不同也完全不同。所以明确病因，对症治疗，按疗程治疗是根治和减少复发的关键。小小的阴道炎确实是不简单的，一旦有异常，还是到医院明确诊断再治疗，少走弯路。

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(5)：537-546DOI：10.19538/j.fk2023050113【引用本文】中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.阴道用乳杆菌活菌胶囊临床应用中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(5)：537-546.作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组     基金项目：国家自然科学基金面上项目（81771530）通讯作者：刘朝晖，首都医科大学附属北京妇产医院，北京100026，电子信箱：23662161@qq.com；廖秦平：北京清华长庚医院，北京102218，电子信箱：liaoqinping@gmail.com；薛凤霞：天津医科大学总医院，天津300052 ，电子信箱：fengxiaxue1962@163.com；袁杰力：大连医科大学，辽宁大连116000，电子信箱：zgwst@126.com执笔专家（按姓氏拼音排序）：廖秦平（北京清华长庚医院）；刘朝晖（首都医科大学附属北京妇产医院）；薛凤霞（天津医科大学总医院）；袁杰力（大连医科大学）参与共识制定和讨论专家组成员（按姓氏拼音排序）：安瑞芳（西安交通大学第一附属医院）；毕蕙（北京大学第一医院）；常淑芳（重庆医科大学附属第二医院）；陈红（武汉大学中南医院）；陈丽宏（陕西省人民医院）；陈锐（北京清华长庚医院）；程晓东（浙江大学医学院附属妇产科医院）；崔满华（吉林大学第二医院）；邓继红（昆明市妇幼保健院）；邓燕杰（大连市妇女儿童医疗中心（集团））；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；丁岩（新疆医科大学第一附属医院）；董玉燕（山东省妇幼保健院）；樊尚荣（北京大学深圳医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）；耿力（北京大学第三医院）；郝敏（山西医科大学第二医院）；洪颖（南京大学医学院附属鼓楼医院）；胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院）；黄向华（河北医科大学第二医院）；季晓黎（成都中医药大学附属医院）；李萍（南京市妇幼保健院）；李淑霞（天津市中心妇产科医院）；李卫（镇江市妇幼保健院）；李延（四川省人民医院）；李智敏（广东省妇幼保健院）；梁旭东（北京大学人民医院）；梁志清（陆军军医大学西南医院）；林卫（四川大学华西第二医院）；刘宏图（中国疾病预防控制中心）；刘宏伟（四川大学华西第二医院）；刘建华（上海交通大学医学院附属第九人民医院）；刘晓巍（首都医科大学附属北京妇产医院）；罗新（暨南大学附属第一医院）；钱德英（广东省人民医院）；郄明蓉（四川大学华西第二医院）；生秀杰（广州医科大学附属第三医院）；舒宽勇（江西省妇幼保健院）；宋静慧（内蒙古医科大学附属医院）；隋龙（复旦大学附属妇产科医院）；孙蓬明（福建省妇幼保健院）；谭布珍（南昌大学第二附属医院）；谭宏伟（西北妇女儿童医院）；汪利群（江西省妇幼保健院）；王惠兰（河北医科大学第二医院）；王薇（广州医科大学附属第一医院）；王亚琴（西安安琪儿妇产医院）；卫兵（安徽医科大学第二附属医院）；吴丹（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；肖冰冰（北京大学第一医院）；肖雁冰（遵义市妇幼保健院）；熊正爱（重庆医科大学附属第二医院）；徐海鸥（杭州市妇产科医院）；薛敏（中南大学湘雅三医院）；杨冬梓（中山大学孙逸仙纪念医院）；杨红（空军军医大学西京医院）；杨兴升（山东大学齐鲁医院）；杨毅（中国医学科学院北京协和医院）；杨越波（中山大学附属第三医院）；张岱（北京大学第一医院）；张帝开（深圳市罗湖医院集团）；张国楠（电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张蕾（北京清华长庚医院）；张梦真（郑州大学第一附属医院）；张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）；张晓玲（江西省妇幼保健院）；赵仁峰（广西壮族自治区人民医院）；赵卫东（中国科学技术大学附属第一医院）；赵小峰（浙江大学医学院附属妇产科医院）；郑波（北京大学第一医院）；郑建华（哈尔滨医科大学附属第一医院）；郑志群（福建医科大学附属协和医院）；周怀君（南京大学医学院附属鼓楼医院）；周坚红（浙江大学医学院附属妇产科医院）；訾聃（贵州省人民医院） 女性生殖道感染是全球性的重大社会及公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）发布的数据表明：中国40%的女性会发生生殖道感染，由此估算，中国每年至少有2亿～4亿女性患生殖道感染性疾病。据统计，妇产科门诊中生殖道感染患者占55%以上，产生的医疗费用每年高达300多亿元人民币，给社会、经济、医疗等方面带来了沉重负担［1］。细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）的常规治疗初始治愈率为70%～90%，治疗后1、3及12个月的复发率分别为20%、40%和60%［2］。此外，约75%的女性一生中至少会发生1次外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC），40%～45%的女性会经历至少2次发病［3］。BV合并VVC混合感染的复发率在40%以上，远大于阴道单一感染［4］。传统上单纯的抗菌治疗虽能在短时间内杀灭致病菌，但也破坏了阴道正常菌群，阴道微生态失衡是女性生殖道感染治疗效果不佳、复发率高的关键。近年来，分子生物学的迅猛发展及多组学技术的进步，让人们了解到阴道微生态在阴道感染、孕产期安全、人乳头瘤病毒（HPV）感染、肿瘤的发生及发展等过程中的重要作用［5-6］。以乳杆菌为主的优势菌群构成了阴道微生态屏障，在调节阴道微生态平衡中发挥着关键作用，而几乎所有的生殖道感染都伴随着女性阴道微环境的改变（如优势菌乳杆菌的减少或消失）。因此，恢复阴道微生态平衡已成为女性生殖道感染治疗的最终目标之一［5］。应用乳杆菌制剂为代表的阴道微生态疗法在《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》［2］、《混合性阴道炎诊治专家共识（2021版）》［4］、《阴道毛滴虫病诊治指南》［7］、《需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）》［8］、《高危型人乳头瘤病毒与女性下生殖道感染联合检测专家共识》［9］等女性生殖道感染诊治共识和指南中被广泛提及，合理应用乳杆菌制剂已成为临床医生密切关注的问题。阴道用乳杆菌活菌胶囊（定君生）是国内首个且目前唯一获批上市的乳杆菌活菌制剂，自2003年上市至今20年来的基础研究和临床试验已证实了其作用机制、临床有效性和安全性［6］，但阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用范围、治疗时机、剂量、疗程等缺乏统一的标准和规范，且尚无相关共识。为规范阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用，基于目前国内外研究证据和专家经验，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组组织国内女性生殖道感染领域专家讨论并编写了本专家共识，以期为临床合理用药提供参考。1共识形成方法本共识起草过程中参考了研究对象、干预措施、对照、结局（PICO）原则，以及国内共识制定经验、国际通用的共识制订流程与证据等级标准。1.1  共识制定目的  提出阴道用乳杆菌活菌胶囊在妇科领域的临床应用建议，为规范临床用药提供参考。1.2  文献检索  截至2022年12月31日，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库中，以“定君生”、“阴道用乳杆菌活菌胶囊”及“乳杆菌活菌制剂”等为关键词进行文献检索，共检索到中文文献223篇，最终纳入125篇。在PubMed、Embase、Cochrane等英文文献库中，以“LiveLactobacillusCapsuleforVaginalUse”、“LactobacillusforVaginal”等为关键词进行文献检索，共检索到文献48篇，最终纳入5篇。1.3  证据等级  采用推荐等级的评估、制定与评价（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation，GRADE）系统对文章进行证据质量评价，证据质量分为高级质量、中级质量、低级质量和极低级质量。推荐强度分为强推荐、部分推荐和不推荐。1.4  共识形成过程  采用德尔菲法形成相关陈述的总结，构建的陈述内容先通过三轮线上会议征询相关专家意见并完成共识初稿。2023年3月20日组织审稿会议，邀请专家就所有陈述意见进行表决并提出相关意见。表决意见分为3个等级：强推荐、部分推荐、不推荐。表决意见强推荐+部分推荐占比之和≥80%纳入专家共识的推荐内容，并列出属于强推荐和部分推荐的比例，以供临床医生在实际工作中参考应用。2阴道用乳杆菌活菌胶囊概述阴道用乳杆菌活菌胶囊（定君生）是迄今为止国内惟一批准上市，用于防治细菌性阴道病的乳杆菌活菌制剂，是国内首创的阴道用微生态活菌制剂。阴道用乳杆菌活菌胶囊的有效成分为德氏乳杆菌DM8909，是从健康妇女阴道中分离出来的原籍菌，不携带质粒，无毒、低免疫原性［10］。作用机制包括：（1）竞争营养物并产生乳酸，降低阴道pH值，抑制致病菌的生长，促进以乳杆菌为优势菌的正常菌群恢复［11-14］。（2）产生过氧化氢（H2O2）［11-13］和细菌素［15］以抑制致病菌及其生物膜的形成。（3）竞争黏附，DM8909能够黏附于阴道上皮细胞表面，阻止致病菌对阴道上皮细胞的黏附和定植［14，16-17］。（4）修复黏膜，DM8909能在一定程度上修复阴道黏膜屏障功能，有利于正常细胞功能的恢复［16，18］。（5）免疫调节，DM8909通过上调IgG的表达，帮助阴道上皮恢复局部的天然免疫功能［18］，通过上调抑炎因子白介素（IL）-10水平，下调促炎因子IL-2和IL-8水平来调控阴道上皮细胞免疫应答［17］。阴道用乳杆菌活菌胶囊通过其有效成分德氏乳杆菌DM8909的上述功能来调节阴道微生态平衡，防治生殖道感染。阴道用乳杆菌活菌胶囊在临床应用中不良反应较少。在Ⅳ期临床研究中，2200例阴道用乳杆菌活菌胶囊受试患者仅出现15例（0.68%）不良事件。根据国家药品不良反应监测系统（www.adrs.org.cn）对阴道用乳杆菌活菌胶囊5年注册期内药品不良反应监测数据进行分析，监测期内675万人次用药中出现不良反应119例，发生率仅为18/100万。不良反应表现为外阴瘙痒、阴道瘙痒、阴道灼热感、阴道痛、外阴或阴道红肿等轻微局部症状，这些症状在停药后或对症治疗后均可缓解或消失，未发现严重不良反应事件。3阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用3.1  细菌性阴道病  BV是以阴道内正常产生H2O2的乳杆菌减少或消失，而兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。目前的治疗方案以选用抗厌氧菌药物如硝基咪唑类药物、克林霉素为主，但存在复发率高、易引起有益菌群损伤等问题［2］。BV的治疗不能单一地依赖抗菌药物的使用，还应当重视患者阴道微生态的恢复。阴道用乳杆菌活菌胶囊可及时调整、恢复阴道微生态平衡，联合抗感染治疗可提高BV疗效，降低复发率并延后复发时间，且不良反应发生少，安全性高［6，19-21］。3.1.1  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合或序贯应用治疗BV  可改善阴道微环境、提高治疗总有效率及降低复发率。推荐强度：强推荐88.75%，部分推荐11.25%。BV患者单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗的总有效率为77%～94.44%［22-28］，与单用抗菌药物治疗差异无统计学意义（P＞0.05）（证据质量：中级质量）。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合治疗总有效率较单用抗菌药物高（83.87%～98.00%vs.69.77%～93.61%，P＜0.05）［24-25，27，29-38］，部分研究显示差异无统计学意义（P＞0.05）［38-39］。复发率较低，1、2、3、6及12个月分别为3.23%～17.6%［30，34-35-，37-38］、13.04%［38］、2.0%～32.4%［24-25，29-31，33-34，39］、6.00%～50.00%［25，30-31，36］、25.7%［36］（P＜0.05）。阴道微环境改善明显［32］（证据质量：低级质量）。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯治疗总有效率较单用抗菌药物高（88%～100%vs.73.91%～97.83%，P＜0.05）［22，26-29，43］，部分研究显示差异无统计学意义［23，40-43］（P＞0.05）。1、2、3个月的序贯治疗复发率低，分别为0～14.89%［26-28，40，42-44］、6.45%～19.15%［40，43］、6.98%～25.53%［29，40，42，44］（P＜0.05）。阴道微生态改善明显［44］（证据质量：中级质量）。3.1.2  首发BV、有BV史BV、复发BV  应用阴道用乳杆菌活菌胶囊修复阴道微生态稳定至正常。推荐强度：强推荐85%，部分推荐15%。既往从未患过BV为首发BV，1年内BV反复发作3次及以上者为复发性BV，以前患过BV但不能满足复发性BV定义者为有BV史BV。研究表明，对首发BV、有BV史BV、复发BV用药直至阴道微生态平衡所需疗程分别为3.35～3.53个疗程、4.17～5.18个疗程、6.86～7.43个疗程，BV患者既往发生BV次数与重建阴道微生态平衡所需时间呈正相关［40-41］（证据质量：高级质量）。3.1.3  不建议延长抗菌药物疗程治疗BV  总有效率无明显提高且仍易复发。推荐强度：强推荐75%，部分推荐23.75%。研究表明，对BV患者应用抗菌药物治疗2个疗程（10～14d）总有效率为69.77%～93.61%，较单疗程无明显提高（P＞0.05），且仍易复发，1、2、3个月的复发率分别为19.15%、29.79%、30.23%［33，38］（证据质量：低级质量）。3.1.4  推荐无症状BV者应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗   可改善疾病进展、提高治愈率。推荐强度：强推荐72.5%，部分推荐25%。无症状BV是BV的特殊类型，约50%的BV患者无临床症状，仅表现为以阴道乳杆菌减少或消失、革兰阴性厌氧菌大量增殖为特征的阴道微生态失衡。研究发现，无症状BV患者自愈可能性小且病情进展快，应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗较安慰剂治疗治愈率高且病情进展率低［45］。因此，建议对非妊娠期无症状BV适当处理，避免其发展为持续性BV或其他阴道炎性疾病。另外，对妊娠期无症状BV也应积极筛查和治疗［20］（证据质量：高级质量）。3.2  外阴阴道假丝酵母菌病  VVC是由假丝酵母菌引起的一种常见阴道炎，病情复杂且易复发，严重影响女性生殖健康及生活质量［46］。VVC的发生与阴道内乳杆菌的减少密切相关，但目前对于VVC的治疗仅关注于使用抗真菌类药物，而未注意恢复阴道微生态，容易引起阴道菌群失衡，导致病情复发而诱发二次感染［47］。3.2.1  不建议单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC  单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC有效率低。推荐强度：强推荐85%，部分推荐11.25%。单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC效果较差，建议联合抗真菌药物治疗。研究表明，VVC患者单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗后2周有效率仅50.00%，显著低于单用抗真菌药物组（96.08%）及阴道用乳杆菌活菌胶囊联合抗真菌药物组（98.08%，P＜0.05）［48］（证据质量：中级质量）。3.2.2  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物结合治疗VVC  可提高疗效，减轻VVC症状，降低复发率。推荐强度：强推荐73.75%，部分推荐21.25%。有证据表明，目前常用抗真菌药物不影响乳杆菌生长［47］，阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物共同应用疗效好。研究表明，联合阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物治疗VVC的有效率［48］及治愈率［49］与单用抗真菌药物相比差异无统计学意义（P＞0.05）（证据质量：中级质量）。也有研究发现联合用药的有效率及治愈率高于单用抗真菌药物（P＜0.05）［50-53］（证据质量：低级质量）。两者共同应用可减轻症状。研究表明，联合阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物治疗VVC较单用抗真菌药物症状体征减轻明显［50，52-53］，且改善所需时间较短［51，53］（证据质量：低级质量）。两者共同应用复发率低。研究表明，联合抗真菌药物与阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC的近期［48，54］及远期复发率［49，51-53］均低于单用抗真菌药物（证据质量：低级质量）。重度外阴阴道假丝酵母菌病（severevulvovaginalcandidiasis，SVVC）是指临床症状严重，外阴或阴道皮肤黏膜有破损，按VVC评分标准评分≥7分者［46］。研究表明，对SVVC患者应用抗真菌药物与阴道用乳杆菌活菌胶囊联合治疗或序贯治疗（先给予抗真菌药物后给予阴道用乳杆菌活菌胶囊）较单用抗真菌药物可减轻症状体征［47］，改善乳杆菌分级［55］，提高总有效率并降低复发率［47，55-56］，且联合治疗在减轻症状体征方面效果更好［47］（证据质量：高级质量），序贯治疗的复发率更低［55］（证据质量：中级质量）。3.2.3  推荐应用阴道用乳杆菌活菌胶囊对复发性VVC进行巩固治疗  降低复发率，改善预后。推荐强度：强推荐72.5%%，部分推荐26.25%。复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）是指1年内有症状性VVC发作4次或4次以上者［46］。研究表明，RVVC转阴后应用抗真菌药物与乳杆菌巩固治疗较单用抗真菌药物巩固治疗或无巩固治疗者，有效率高（P＜0.05）［57］，也有研究显示无显著差异（P＞0.05）［58］，复发率低（P＜0.05）［57-58］（证据质量：低级质量）。3.3  萎缩性阴道炎  萎缩性阴道炎（atrophicvaginits）是由于妇女绝经后因卵巢功能衰退或缺失引起雌激素水平降低、阴道壁萎缩、黏膜变薄、上皮细胞内糖原减少，乳杆菌减少而其他致病菌过度繁殖，阴道内pH值升高（多为5.0～7.0），局部抵抗力降低，从而引发的炎症。治疗原则为补充雌激素，增加阴道抵抗力，使用抗菌药物抑制细菌生长［59］。补充雌激素是常见的用药方案，局部应用雌激素选用最低的有效剂量以增加安全性［60］，但是仍有报道患者用药后有不同程度的阴道流血［61］。而长期口服较大剂量雌激素，会刺激乳腺和子宫内膜的异常增生，增加患乳腺癌和子宫内膜癌的风险。已经因阴道上皮细胞代谢改变而受干扰的乳杆菌可能受到抗菌药物的损害，长期应用可发生二重感染。3.3.1  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物、雌激素联合治疗萎缩性阴道炎  提高疗效，降低复发率及不良反应发生率。推荐强度：强推荐75%，部分推荐17.5%。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物、雌激素联合治疗总有效率高于抗菌药物与雌激素联合（92.11%～97.80%vs.71.10%～85.71%，P＜0.05）［62-65］，1个月复发率15.79%［62］、乳杆菌阳性率92.00%［64］均优于抗菌药物与雌激素联合时的41.56%、68.00%（P＜0.05）（证据质量：中级质量）。治疗后不良反应发生率远低于抗菌药物与雌激素联合（7.14%～16.00%vs.21.43%～28.00%，P＜0.05）［63，65］（证据质量：低级质量）。一项Meta分析显示，治疗萎缩性阴道炎联合用药比单纯用药疗效好，其中乳杆菌、性激素、甲硝唑联合治疗萎缩性阴道炎疗效最好，其次是乳杆菌联合性激素、性激素联合甲硝唑和乳杆菌联合甲硝唑［66］（证据质量：中级质量）。3.3.2  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合雌激素或雌激素代用品治疗萎缩性阴道炎  可提高总有效率，降低复发率。推荐强度：强推荐76.25%，部分推荐20%。阴道用乳杆菌活菌胶囊与雌激素或雌激素代用品联合治疗总有效率（85.71%～93.02%）高于单用雌激素（57.14%～76.74%，P＜0.05）［67-69］（证据质量：中级质量），其3个月（5.00%～10.00%）［68-69］和6个月的复发率（12.50%～16.67%）［68，70］均低于单用雌激素者（27.27%～28.57%、30.00%～36.36%，P＜0.05）（证据质量：低级质量）。3.3.3  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合抗菌药物治疗萎缩性阴道炎  提高总有效率，降低复发率。推荐强度：强推荐56.25%，部分推荐35%。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合治疗总有效率（90.00%～97.78%）高于单用抗菌药物（70.00%～88.00%，P＜0.05）［71-75］。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合治疗1个月的复发率为0［74］、3个月的复发率为2.22%［75］，6个月的复发率为6.45%［72］，均低于单用抗菌药物的1、3及6个月复发率（22.00%、15.56%、33.33%，P＜0.05），且治疗后不良反应发生率（2.22%～11.70%）低于单用抗菌药物（15.56%～22.50%，P＜0.05）［73-75］（证据质量：低级质量）。3.3.4  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合中成药治疗萎缩性阴道炎  提高总有效率，降低复发率。推荐强度：强推荐62.5%，部分推荐30%。有研究表明，阴道用乳杆菌活菌胶囊和中成药联用总有效率高于单用中成药（100%vs.87.00%，P＜0.05），治疗结束后，联合组1、2、3个月复发率均为0，低于单用组的2.13%、6.91%、15.96%（P＜0.05）［76］（证据质量：高级质量）。3.4  混合性阴道炎  混合性阴道炎（mixedvaginitis）是由2种及以上的致病微生物导致的阴道炎症。混合性阴道炎患者常伴随着复杂阴道微生态环境的存在，阴道微生态平衡被严重破坏，若混合感染未得到及时、正确的诊治，感染易反复发作并导致治疗失败。对于混合性阴道炎患者，需要更加重视阴道微生态环境的恢复，微生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢复阴道微生态环境中有一定的作用［4］。3.4.1  混合性阴道炎患者阴道微生态状况  失衡严重，乳杆菌缺乏。推荐强度：强推荐95%，部分推荐5%。混合性阴道炎在阴道感染性疾病中占较大比重，且近年来有上升的趋势。10年来我国各地区混合性阴道炎的患病率总体波动在7.33%～41.87%。混合感染患者的阴道微生态失衡更严重，不仅体现在菌群密集度、多样性、阴道优势菌及菌群构成的变化，而且同时体现在阴道pH、各种酶学指标及免疫因子的失调，严重者甚至造成阴道黏膜的完整性破坏［77］。研究表明，混合感染患者的阴道菌群较无阴道感染者及单一阴道感染者乳杆菌丰度降低，其他如支原体、普雷沃菌、链球菌等丰度升高，且微生物群落多样性显著增加［78］（证据质量：高级质量）。3.4.2  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物结合治疗混合性阴道炎  提高总有效率，降低复发率，改善阴道微环境。推荐强度：强推荐75%，部分推荐22.5%。混合性阴道炎既往多采用抗菌药物治疗，易引起耐药菌株产生，同时二重感染机会增加。因此，可采用乳杆菌等微生态制剂与抗菌药物联合或序贯应用，及时恢复阴道微生态平衡，对巩固疗效及预防复发有重要作用［77-79］（证据质量：中级质量）。有研究显示，抗菌药物联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗混合性阴道炎较单用抗菌药物的总有效率更高（96.43%～96.87%），复发率更低（3.12%～3.57%），且可有效降低阴道pH值，改善阴道清洁度，提高乳杆菌检出率（P＜0.05）［80-82］（证据质量：低级质量）。3.4.3  推荐应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗混合性阴道炎至少2个疗程  巩固疗效，降低复发率。推荐强度：强推荐66.25%，部分推荐32.5%。有研究显示，对混合性阴道炎患者在抗菌药物联合阴道用乳杆菌活菌胶囊1个疗程（10d）的首次治疗后，下次月经干净后再应用阴道用乳杆菌活菌胶囊1个疗程巩固治疗，总有效率（96.58%）高于仅首次治疗的有效率（87.18%），且复发率低（P＜0.05）［83］（证据质量：低级质量）。3.5  需氧菌性阴道炎  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗需氧菌药物序贯应用提高AV治愈率并降低AV复发率。推荐强度：强推荐85%，部分推荐15%。需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症。AV不仅可导致患者外阴阴道不适，而且还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV也会增加性传播病原体［如HPV、人类免疫缺陷病毒（HIV）、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等］的感染风险。国内外针对需氧菌感染的治疗，以经验性选择抗菌药物为主，包括：克林霉素、头孢呋辛、喹诺酮类和卡那霉素。研究显示，微生态制剂可延长AV的复发间隔［84］，通过补充外源性乳杆菌制剂辅助AV患者恢复正常的阴道微生态［8］。Donders等［85］指出，在治疗AV患者时，阴道益生菌制剂与广谱抗菌药物交替使用，可降低复发；低剂量的雌三醇和乳杆菌混合制剂有助于改善AV阴道微生态环境。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯治疗AV的治愈率（58.82%）、有效率（61.77%）高于阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合组（44.44%、55.56%），以及单用抗菌药物组（48.57%、57.14%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。序贯组在改善患者阴道pH及白细胞数比例上较联合与单用抗菌药物组更显著（P＜0.05）［86］（证据质量：高级质量）。另一项研究显示，阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯治疗AV，其治愈率66.7%高于单用抗菌药物组36.7%（P＜0.05），治疗后第3、6个月复发率（5.00%、11.70%）显著低于单用抗菌药物组（30.00%、56.70%）（P<0.05），患者阴道pH值及H2O2情况改善明显［87］（证据质量：中级质量）。3.6  阴道毛滴虫病  阴道毛滴虫病（trichomoniasisvaginalis，TV）系阴道毛滴虫（trichomonas）感染所致的性传播感染（sexuallytransmittedinfection，STI），常与细菌性阴道病、沙眼衣原体感染和淋病共存。阴道毛滴虫病可导致不良生殖健康结局，包括子宫颈病变、子宫切除术后残端蜂窝组织炎或脓肿、盆腔炎性疾病、不孕症等［7］。阴道毛滴虫病需严格按诊治指南规范治疗，以往多采用口服硝基咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑治疗，但存在耐药率高、易复发等问题。研究发现阴道毛滴虫病患者存在阴道菌群紊乱，乳杆菌丰度降低的情况，恢复阴道微生态也是治疗策略中必不可少的一部分［88］。3.6.1  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合硝基咪唑类药物治疗TV  提高疗效，改善阴道微环境并降低复发率。推荐强度：强推荐65%，部分推荐28.75%。联合治疗的疗效好。研究表明，相较于单用甲硝唑口服及单用阴道用乳杆菌活菌胶囊，联合治疗起效时间快，治愈率和总有效率高［89］（证据质量：中级质量）。联合治疗可改善阴道pH值及阴道清洁度。研究表明，相较于单用甲硝唑口服，联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗后阴道pH值低，阴道清洁度Ⅰ、Ⅱ度比例高［90］（证据质量：中级质量）。联合治疗的远期疗效好，复发率低，并发VVC少。研究表明，相较于甲硝唑/替硝唑口服联合甲硝唑/替硝唑栓及单用阴道用乳杆菌活菌胶囊，甲硝唑/替硝唑口服联合阴道用乳杆菌活菌胶囊在3个月随访时治愈率和总有效率高，复发率低，并发VVC少［91-92］（证据质量：低级质量）。3.6.2  单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗TV  复发率高，不建议单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗TV。推荐强度：强推荐87.5%，部分推荐11.25%。研究表明，单用阴道用乳杆菌活菌胶囊的总有效率为84%～91.07%［82，89，92-93］（证据质量：低级质量），停药3个月后总有效率为54.89%［92］（证据质量：低级质量），复发率为36%［89］（证据质量：中级质量）。3.7  子宫颈人乳头状瘤病毒感染  同一型别高危型人乳头瘤病毒（highriskhuman-papillomavirus，HR-HPV）持续感染是子宫颈癌发生的必要非充分条件［94］。已有研究提示阴道菌群变化在HPV感染及子宫颈癌的发生发展中发挥了一定作用，表现为阴道内乳杆菌的减少，菌群多样性的增加，各种致病菌的增加［95］。目前，对于单纯HR-HPV感染的治疗，多采取随访观察，也有一些药物或物理治疗在临床应用［96］，但尚无特异有效的药物。有专家共识建议［97］，积极规范各种阴道炎的诊治，恢复/维持女性下生殖道微生态正常环境，可为HR-HPV感染发生及转归、预防子宫颈癌的发生提供新思路。乳杆菌活菌制剂可及时调整、恢复阴道微生态平衡，联合抗病毒治疗可提高HPV转阴率，且不良反应发生少，安全性高。3.7.1  推荐应用阴道用乳杆菌活菌胶囊改善阴道微生态环境  促进HR-HPV转阴。推荐强度：强推荐65%，部分推荐33.75%。阴道用乳杆菌活菌胶囊可改善HR-HPV感染患者的阴道微生态指标异常，如阴道pH值、H2O2浓度、阴道清洁度等［98-99］，促进HR-HPV转阴［100-103］。对于单纯HR-HPV感染患者，单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊的HPV转阴率为86.7%～93.3%，明显优于随访观察组（P＜0.05）［101-102］（证据质量：中级质量）。3.7.2  联合治疗  推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合已在临床应用的相关治疗方法治疗HR-HPV感染。推荐强度：强推荐65%，部分推荐30%。阴道用乳杆菌活菌胶囊与已在临床使用的阴道局部治疗方法联合应用的HPV转阴率较单个阴道局部治疗方法高（42.22%～96.08%vs.17.78%～80.39%，P＜0.05）［101，103-104］，阴道微环境改善明显（P＜0.05）［98-102，104-105］（证据质量：中级质量）。因子宫颈病变行子宫颈锥切术后或放化疗后的HR-HPV持续感染者，阴道用乳杆菌活菌胶囊与阴道局部治疗联合使用的HPV转阴率（59.52%～90.70%）较单个阴道局部治疗方法（23.33%～70.00%）高（P＜0.05）［98-99，105-106］（证据质量：中级质量）。3.7.3  推荐HPV阳性且经阴道镜充分评估后组织病理学诊断为子宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）/子宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的患者使用阴道用乳杆菌活菌胶囊  以促进HPV转阴。推荐强度：强推荐47.5%，部分推荐45%。HPV阳性经阴道镜充分评估后组织病理学诊断为LSIL/CIN1的患者，阴道用乳杆菌活菌胶囊与阴道局部治疗方法联合应用的HPV转阴率较单个阴道局部治疗方法高（40.00%～86.79%vs.16.67%～63.83%，P＜0.05）［107-108］。单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊的HPV转阴率为29.58%～70.00%，CIN1逆转率为29.60%～88.80%，与随访观察组相比均差异有统计学意义（P＜0.05）［100，109］（证据质量：低级质量）。3.8  产后、人工流产术后  健康妇女的阴道是一个复杂的微生态系统，随年龄、月经周期、妊娠、更年期、绝经等变化发生不同微生物种群的交互演替过程。分娩和人工流产会使阴道微环境发生较大的变化，菌群平衡受到破坏，在维持正常阴道微生态平衡中起关键作用的乳杆菌丰度下降，生殖道的防御能力下降，继而发生阴道炎。3.8.1  产后及人工流产术后  可导致阴道微生态改变，易发生阴道炎。推荐强度：强推荐55%，部分推荐40%。女性在经历了妊娠、分娩及产褥期等复杂过程后，阴道微生态会发生较大变化。研究表明，产后6～8周妇女的阴道乳杆菌数量和比例明显不足［110-111］，低于孕前期及妊娠期妇女［112］，仅40.46%～45.54%妇女含有乳杆菌，其中乳杆菌（+）或（++）者占33.33%～43.34%，乳杆菌（+++）或（++++）者占2.2%～7.12%［110-111］。产后6～8周妇女的阴道pH值高于孕前期，pH均＞5.0［110-112］。产后妇女菌群紊乱严重，对产后6～8周妇女进行Nugent评分，评分正常者仅占45.54%～49.48%，临界者占22.98%～46.64%［110-111］。对产后6～8周妇女根据Amsel标准进行BV筛查，产后BV阳性检出率（59.33%）显著高于正常育龄妇女（19.33%）（P＜0.05）［113］。产后6～8周妇女阴道炎症以非特异性阴道炎为主，占46.64%～47.00%［110-111］（证据质量：高级质量）。人工流产术后妇女的阴道微生态也会发生较大的改变。研究表明，人工流产术后10d的妇女阴道pH值高于孕前期及妊娠期，阴道乳杆菌检出率低于孕前期及妊娠期［114］（证据质量：低级质量）。3.8.2  推荐对产后及人工流产术后妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊  可较快恢复阴道微生态。推荐强度：强推荐42.5%，部分推荐48.75%。研究发现，对产后6～8周阴道分泌物正常的妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊，在1个月［115］、3个月［111-112］、6个月［111］及1年内［110］可使阴道pH值降低，乳杆菌数量增多且以（+++）或（++++）者为主，阴道炎发生率降低（证据质量：中级质量）。对产后6～8周阴道微生态失衡的妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊及甲硝唑在14d及1个月疗效优于单用甲硝唑［116］（证据质量：中级质量）。对无阴道感染的人工流产术后妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊，可使阴道pH值降低，阴道清洁度Ⅰ、Ⅱ所占比例增高，BV发生率降低［114］（证据质量：低级质量）。3.8.3  阴道用乳杆菌活菌胶囊单独治疗产后阴道炎  有一定效果。推荐强度：强推荐38.75%，部分推荐48.75%。对产后6～8周患特异性阴道炎女性单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊总有效率为76.5%，与单用抗菌药物治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后阴道pH值较低，乳杆菌检出率较高且以乳杆菌（+++）或（++++）者为主，复发率较低（P＜0.05）［117］（证据质量：中级质量）。对产后6～8周患BV女性单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊总有效率为89.60%～95.15%，与单独应用甲硝唑治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后阴道pH值较低，乳杆菌检出率较高，复发率较低（P＜0.05）［113，118-119］（证据质量：低级质量）。对产后6～8周患TV患者单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊总有效率为93.2%，与单独应用甲硝唑治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后阴道pH值较低，阴道清洁度Ⅰ、Ⅱ所占比例较高，复发率较低（P＜0.05）［90］（证据质量：低级质量）。3.9  子宫全切术及肿瘤放化疗  患者因各种良恶性疾病行子宫全切术，手术路径包括腹腔镜、经腹、经阴道。术后可能出现阴道断端伤口愈合不良、出血、局部肉芽组织增生、息肉形成、术后感染、影响性生活等［120］。多项研究显示，子宫全切术后阴道微环境发生改变［121］，可能与上述术后结局相关。乳杆菌活菌制剂可调整、恢复阴道微生态平衡，降低子宫全切术后不良反应，提高性生活质量；且阴道局部不良反应发生少，安全性高。妇科恶性肿瘤放化疗后，可出现阴道黏膜损伤，也有研究提示放化疗后阴道内微环境改变，阴道微生态失调率增加［122］，乳杆菌或可改善放化疗后阴道微环境，减少炎症发生。3.9.1  推荐子宫全切术后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊  恢复阴道微环境、改善性生活质量。推荐强度：强推荐52.5%，部分推荐38.75%。子宫全切术后阴道微环境改变，阴道用乳杆菌可改善局部微环境，促进微生态的恢复，减轻局部炎症反应［123-127］，促进阴道断端愈合，降低断端肉芽肿的形成等。研究显示，术后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊，阴道断端甲级愈合率（88.75%）高于对照组（72.5%，P＜0.05），阴道残端出血率（1.25%）、阴道残端肉芽形成率（2.50%）、阴道清洁度异常率（27.50%）、阴道菌群失常检出率（18.75%）、细菌性阴道病的检出率（1.25%）均低于未用阴道用乳杆菌活菌胶囊组（8.75%、11.25%、60.0%、33.75%、8.75%）（P＜0.05）［125］，且研究显示术后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊的女性性功能指数高于未应用者，性生活质量更高（P＜0.05）［123-124］（证据质量：高级质量）。3.9.2  推荐肿瘤放化疗后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊  改善阴道微环境。推荐强度：强推荐43.75%，部分推荐51.25%。目前，将阴道用乳杆菌活菌胶囊用于肿瘤放化疗后患者，主要为促进子宫颈癌放化疗后HPV感染转阴及阴道微环境改善情况。有研究显示，阴道用乳杆菌活菌胶囊可改善根治性放疗导致的放射性阴道黏膜损伤及阴道微生态失衡［126］，但无更多改善放化疗后不良反应相关研究（证据质量：低级质量）。4临床用药管理4.1  适宜疗程  按说明书规定：每晚1次，阴道内应用，10d为1疗程，少数患者如反复感染、阴道微生态较难恢复者，建议持续使用2～3个疗程及以上，直到阴道菌群恢复平衡、症状消失，建议结合微生态检测来作为个体化疗程评估和调整依据［41］。4.2  与抗菌药联合使用  阴道用乳杆菌活菌胶囊可以与对乳杆菌无/轻度抑制作用的抗菌药物如甲硝唑等同疗程使用，与抑制乳杆菌的抗菌药物如克林霉素等联用时，可选择序贯用药。4.3  阴道冲洗  在阴道感染治疗时不建议阴道冲洗，若需用阴道洗剂，建议进行阴道冲洗后再使用阴道用乳杆菌活菌胶囊。4.4  储存条件  建议将阴道用乳杆菌活菌胶囊储存在2～8℃，在缺乏冷藏条件的环境下，在30℃下可放置9d，25℃可放置10d［127］。5总结及展望近年来，“人体微生态平衡”的理念已在女性生殖道感染性疾病的预防及诊治方面获得广大临床医生的理解并受到广泛重视，该理念的核心是保持阴道微生态平衡。其治疗策略也已经从原来的单纯“杀灭致病菌”转向“杀灭致病菌并促进益生菌生长”。阴道用乳杆菌活菌胶囊有效成分为德氏乳杆菌DM8909，是从健康妇女阴道中分离出来的原籍菌，可通过竞争黏附、产生H2O2、乳酸、抑菌素等方式抑制致病菌繁殖，以及修复黏膜及调节免疫等机制，恢复阴道微生态平衡，进而增强阴道抗感染力。目前阴道用乳杆菌活菌胶囊已广泛用于预防和治疗多种女性生殖道感染性疾病，疗效确切，总体安全性良好。临床医师在应用该制剂时，需遵循合理用药原则进行个体化管理和应用。基于现有循证证据及资深临床医生的经验，共识专家组成员针对阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用进行了统一的规范。所涉及的推荐意见将在今后的基础研究和临床实践中不断加以完善和更新。我们期待研究者能在诸如预防BV复发、治疗AV和阴道混合感染、促进高危HPV转阴和CIN转归上开展更多高质量和长期随访研究，针对目前备受关注但尚未开展应用的盆腔肿瘤放化疗导致的阴道黏膜损伤及菌群失调、改善辅助生殖结局等领域，还需要更多的临床研究成果加以验证。伴随着微生物相关的基因组学、代谢组学、免疫学等技术手段的发展，通过在药理、药效、药代动力学等基础研究上不断拓展，有助于深入探讨阴道用乳杆菌活菌胶囊对不同疾病的疗效及作用机制，使其更加科学、合理、规范地应用于广大女性患者。利益冲突：共识撰写小组成员及所有共识专家组成员均声明不存在潜在的利益冲突。参考文献［1］  廖秦平，张岱.中国女性生殖道感染诊治现状及研究进展［J］.国际妇产科学杂志，2011，38（6）：469-471，474.［2］  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）［J］.中华妇产科杂志，2021，56（1）：3-6.［3］  李萌，张琼琼，廖秦平.美国CDC《2021年性传播感染诊治指南》外阴阴道假丝酵母菌病诊治解读［J］.中国微生态学杂志，2021，33（11）：1290-1293.［4］  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.混合性阴道炎诊治专家共识（2021版）［J］.中华妇产科杂志，2021，56（1）：15-18.［5］  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.阴道微生态评价的临床应用专家共识［J］.中华妇产科杂志，2016，51（10）：721-723.［6］  刘腾，赵志刚.乳杆菌活菌制剂治疗感染性阴道病的综合评价［J］.药品评价，2017，14（24）：19-25.［7］  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.阴道毛滴虫病诊治指南（2021修订版）［J］.中华妇产科杂志，2021，56（1）：7-10.［8］  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）［J］.中华妇产科杂志，2021，56（1）：11-14.［9］  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.高危型人乳头瘤病毒与女性下生殖道感染联合检测专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022，38（5）：524-528.［10］  康白，李芳，袁杰利，等.对德氏乳杆菌DM8909菌株的微生物学研究［J］.中国微生态学杂志，2001，13（4）：188-189.［11］  袁杰利，康白，肖晓蓉.乳杆菌DM8909菌种产生H2O2及乳酸含量的测定［J］.中国微生态学杂志，1998，21（4）：23.［12］  吴向军，袁杰利，梁红春，等.乳酸杆菌细胞裂解物对家兔实验性阴道炎的治疗作用［J］.中国微生态学杂志，2007，19（6）：507-508，511.［13］  文姝，康白，吕虎，等.对DM8909菌株治疗菌群失调性阴道病作用机制的研究［J］.中国微生态学杂志，2001，24（4）：10-12.［14］  LingZ，LiuX，ChenW，etal.Therestorationofthevaginalmicrobiotaaftertreatmentforbacterialvaginosiswithmetronidazoleorprobiotics［J］.MicrobEcol，2013，65（3）：773-780.［15］  陈丽华，余鹏飞，阳景红，等.德氏乳杆菌发酵上清对白念珠菌生物膜形成的抑制作用研究［J］.中华检验医学杂志，2019，42（5）：365-370.［16］  刘佳明，林刚，洪娜，等.抗生素诱导小鼠阴道菌群失衡及乳杆菌调节作用的研究［J］.中国微生态学杂志，2009，21（11）：982-986.［17］  QianZ，ZhuH，ZhaoD，etal.ProbioticLactobacillussp.strainsinhibitgrowth，adhesion，biofilmformation，andgeneexpressionofbacterialvaginosis-inducinggardnerellavaginalis［J］.Microorganisms，2021，9（4）：728.［18］  LiT，LiuZ，ZhangX，etal.LocalprobioticLactobacilluscrispatusandLactobacillusdelbrueckiiexhibitstrongantifungaleffectsagainstvulvovaginalcandidiasisinaratmodel［J］.FrontiersMicrobiol，2019，10：1033.［19］  王园惠，林腾飞，张田甜，等.阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗细菌性阴道病临床综合评价［J］.中国新药杂志，2022，31（5）：500-508.［20］  陈曦，刘朝晖.无症状及复发性细菌性阴道病的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（2）：261-263.［21］  杨依迪，张明海，周诚斌，等.细菌性阴道病与阴道微生物群相关性研究进展［J］.中国微生态学杂志，2020，32（6）：719-724.［22］  叶俊良，张彬，陈利春.乳杆菌活菌胶囊治疗细菌性阴道病的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2015，30（22）：3838-3840.［23］  金琼华.复方甲硝唑与乳杆菌治疗细菌性阴道病疗效及成本-效果分析［J］.中国麻风皮肤病杂志，2005（12）：940-942.［24］  李程程.乳酸杆菌活菌制剂联合甲硝唑对细菌性阴道炎患者阴道微环境的影响分析［J］.当代医学，2020，26（8）：91-93.［25］  邓桂林.复方甲硝唑阴道栓联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗细菌性阴道炎患者的疗效［J］.医疗装备，2020，33（14）：82-83.［26］  张昌智，王德珠.环丙沙星栓与乳酸杆菌活菌胶囊治疗BV的疗效观察［J］.中国热带医学，2010，10（6）：735-743.［27］  罗嘉玲，王东烨，朱军，等.奥硝唑与定君生联合治疗细菌性阴道炎的临床疗效评价［J］.中国实用医药，2008，32：38-39.［28］  朱军，刘颖琳，杨鸿.不同用药方案治疗细菌性阴道病临床疗效和安全性评价［J］.中国医院药学杂志，2007，24（4）：510-511.［29］  张雯，安红梅，邓继红，等.三种方案治疗细菌性阴道病300例临床分析［J］.昆明医科大学学报，2016，37（1）：119-121.［30］  吕加敏，李翠玲.培菲康联合乳杆菌治疗老年细菌性阴道病［J］.中国微生态学杂志，2019，31（9）：1080-1083.［31］  吕荣伟，张李钱，赵玲萍.乳杆菌活菌胶囊联合甲硝唑栓治疗细菌性阴道病的疗效及预防复发作用［J］.中国微生态学杂志，2014，26（3）：345-347.［32］  王瑛，邓志敏，陆丽，等.乳酸杆菌活菌制剂联合甲硝唑对细菌性阴道炎患者阴道微环境的影响观察［J］.中国现代药物应用，2019，13（5）：126-127.［33］  胡萍.乳杆菌活菌胶囊联合甲硝唑治疗细菌性阴道炎的疗效及安全性分析［J］.临床合理用药杂志，2018，11（28）：88-89.［34］  罗菁，邓晶，应伊丽，等.乳杆菌活菌制剂联合甲硝唑治疗细菌性阴道炎临床效果分析［J］.中国性科学，2017，26（10）：60-62.［35］  杨文捷.甲硝唑联合阴道用乳杆菌活菌胶囊（定君生）治疗细菌性阴道病的疗效观察［J］.中国现代医生，2015，53（33）：112-114.［36］  朱国英.甲硝唑联合乳酸菌阴道胶囊治疗细菌性阴道病效果［J］.中国乡村医药，2015，22（1）：32-33.［37］  孙利云.甲硝唑联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗细菌性阴道病182例临床观察［J］.临床医药实践，2013，22（12）：919-921.［38］  李红梅.复方甲硝唑阴道栓联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗细菌性阴道病的疗效观察［J］.广州医药，2012，43（5）：33-34.［39］  赵玲，蔡素琴，许筑.乳杆菌活菌胶囊联合替硝唑治疗细菌性阴道病临床观察［J］.中国妇幼保健，2007，30（13）：1844-1845.［40］  郑晶晶，王菲，于聪祥，等.乳杆菌制剂及恢复阴道微生态平衡在细菌性阴道病治疗中的应用研究［J］.现代生物医学进展，2016，16（36）：7051-7053.［41］  曾淑琴.阴道乳酸杆菌活菌制剂治疗细菌性阴道病的临床分析［J］.实用临床医学，2010，11（10）：63-65.［42］  颜林志，张琼，淮丽，等.乳杆菌活菌胶囊联合甲硝唑治疗细菌性阴道病的临床疗效［J］.中国微生态学杂志，2016，28（2）：218-221.［43］  陈静，李立.定君生治疗复发性细菌性阴道病106例临床观察［J］.中国微生态学杂志，2009，21（6）：557-558.［44］  戴晓晓，杜珂珂，赵静，等.乳杆菌活菌胶囊联合抗生素治疗细菌性阴道炎的疗效及复发情况分析［J］.中国妇幼保健，2020，35（11）：2058-2060.［45］  张瑞，吴文湘，吴益青，等.无症状细菌性阴道病患者近期转归的临床研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2019，35（8）：915-918.［46］  刘朝晖，廖秦平.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：401-402.［47］  陈曦，刘朝晖.乳杆菌制剂与抗真菌药物联合及序贯应用治疗重度外阴阴道假丝酵母菌病疗效研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2017，33（3）：293-296.［48］  刘金舫，左志红，宋玲，等.乳杆菌制剂治疗外阴阴道念珠菌病临床观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门诊碰到这样一位特殊的小患者，外阴炎症好了犯治好了又犯，外阴红有少许分泌物，来就诊用药，后来化验症状都正常了，结果过一段时间又来了。我反复问过宝妈妈有没有塞异物到阴道，宝妈说没有孩子自己也说没有，这次我坚持让她查了个彩超，因为我这里看孩子外阴炎症还没有这么久治不好的😄一做彩超可以阴道异常回声影儿，再次询问说幼儿园午休时间睡不着，觉得好玩就塞了个棉花团到下面，于是我给她做了不损伤处女膜的镜子，就是用最细的宫腔镜检查镜，见下图小宝恢复良好，处女膜完好无损，反复性外阴炎症终于治好啦！😄😄😄