硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是指硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿，是颅脑损伤常见的继发性损害。

按发生时间，将硬膜下血肿分为：

• 急性硬膜下血肿（伤后 3 天以内）
• 亚急性硬膜下血肿（伤后 3 天至 3 周内发生）
• 慢性硬膜下血肿（伤后 3 周以上）

基本病因

主要病因是颅脑外伤，出血来源于脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂或桥静脉断裂。也有少部分可与脑动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病等自身原因有关。

• 急性和亚急性硬脑膜下血肿，一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断，或脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点等对冲部位。
• 慢性硬脑膜下血肿患者，绝大多数有轻微头外伤史。
• 年龄及既往不良嗜好可引起血管结构改变疾病，高龄患者发生急性出血较多见，其原因可能与高龄患者常伴有血管硬化和血管脆性增加有关，而且高血压、糖尿病或者其他影响血管结构的全身性疾病，在高龄者中非常多见。

危险因素

具有下列危险因素的人，更容易患上硬脑膜下血肿：

• 交通事故、高空坠物、意外跌伤、癫痫发病摔跤等引发颅脑外伤，可导致硬脑膜下血肿。
• 老年人常伴有血管硬化和脆性增加，容易出血。
• 高血压、糖尿病、高脂血症常可影响血管结构，患者容易发生血管破裂出血。

急性硬脑膜下血肿一般病情危重，发展迅速，出现急性颅内压增高，意识障碍进行性加深表现，可能会出现脑疝，甚至死亡。

亚急性硬脑膜下血肿与慢性硬脑膜下血肿症状相对较缓，会出现慢性颅内压增高、偏瘫、失语或认知精神症状等一系列表现。

典型症状

• 脑挫裂伤（是脑挫伤和脑裂伤的统称）、脑水肿所致昏迷。
• 颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐、复视。
• 血肿压迫所致的局灶症状和体征，如偏瘫、失语和局限性癫痫等。
• 精神障碍，如注意力不集中，记忆力减退，烦躁易怒，甚至痴呆。

并发症

急性硬脑膜下血肿病情重、发展快，情况危急，救治不及时可危及生命。常见并发症包括：

• 脑疝：颅内压进行性升高，导致颞叶钩回疝及枕骨大孔疝。
• 颅内感染：头部开放性外伤（血能往外流的，或肌肉或骨外露的创伤，如擦伤、撕裂伤、切伤、刺伤等）或非外伤性颅内炎症，导致硬脑膜血管通透性改变。
• 颅神经损伤：可因颅内高压导致。
• 癫痫：合并脑挫裂伤和血肿压迫脑皮质。
• 颅脑损伤后水电解质失衡及代谢紊乱。
• 颅脑损伤后脑血管并发症。
• 术后并发症：颅内压过低，血肿复发等。

硬脑膜下血肿主要是由颅脑外伤引起，同时也与不良生活方式有一定的关系。因此，除了年龄之外，多数危险因素是可以预防或控制的。做到以下几点，可以预防或延缓硬脑膜下血肿：

• 安全防范，避免颅脑外伤。
• 健康饮食，少吃高胆固醇、高糖、高盐的食物。
• 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。

有颅脑损伤史，伤后立即出现昏迷并逐渐加重，或有头痛、头晕、呕吐等症状，或伤后数天至数月出现头痛、偏瘫、癫痫或精神症状。应尽早完善 CT、磁共振等辅助检查。具体检查方法如下：

• 头颅 CT：典型表现为颅骨内板下见新月形高密度区（急性）；颅骨内板下见低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像（慢性）。
• 颅脑平片：检查颅骨有无骨折。
• 脑血管造影：与其他颅脑疾病鉴别诊断。

对于急性硬脑膜下血肿，伤后 6 小时内通过手术清除血肿，可降低病死率，提高功能恢复率。

慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高症状，应立即施行手术治疗，首选的方法是钻孔引流，疗效一般很好，如无其他并发症，预后多较好。

药物治疗

• 糖皮质激素：抗炎、抗血管生成作用。
• 他汀类药物：抗炎、神经保护、调控血管生成的作用，促进慢性硬脑膜下血肿吸收。
• 抗纤溶药物：氨甲环酸能促进血肿吸收及预防复发。

手术治疗

急性硬脑膜下血肿

• 钻孔冲洗引流术：适用于病情稳定，脑损伤较轻，CT 确诊大脑凸面单纯型硬脑膜下液态血肿。
• 骨窗或骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿定位明确，钻孔血肿呈凝血块，难以冲洗排出；钻孔冲洗引流不断流出鲜血； 清除血肿后脑组织迅速膨起，颅内压又升高等情况。
• 颞肌下减压术或去骨瓣减压术：适用于急性硬脑膜下血肿伴严重挫裂伤、脑水肿和脑疝形成患者。

慢性硬脑膜下血肿

• 钻孔或锥孔冲洗引流术：适用于血肿包膜未形成钙化的多数成年患者。
• 骨瓣开颅慢性硬脑膜下血肿清除术：适用于血肿晚期已机化或钙化，少数钻孔引流术失败者。
• 前囟侧角硬脑膜下穿刺术：适用于早期血肿及囟门未闭的婴儿。
• 脑室内镜术：适用于分隔型慢性硬脑膜下血肿，内镜直视下用显微手术切除血肿内多囊性包膜，以利于彻底冲洗引流血肿。

其他治疗

• 高压氧：对症状轻、血肿厚度薄（1 厘米）、发病时间短（6 周），且无严重中线结构偏移（1 厘米）或明显的局灶病损征象的患者，可在 CT 随访下采用高压氧治疗。

• 尽量避免颅脑外伤的发生。
• 如果发生颅脑撞击，立即就医检查。
• 有颅脑撞击史，同时伴有头痛、头晕等慢性颅内压增高等症状者，应立即就医。
• 要有健康的生活方式，合理控制血压、血糖、血脂。

硬脑膜下血肿发展可快可慢，快者可迅速危及生命，慢者可缓慢损伤颅脑，影响正常生活。及时治疗后或可恢复正常，或者大致恢复正常，但是仍然有一部分患者死亡，或呈植物状态生存，或出现神经功能障碍等。