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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 #1我上个月从好大夫上接到一个北京患者的求助电话,是外伤后硬膜下血肿,在北京辗转多家医院就诊,有专家建议手术,有专家建议药物治疗。其中一个北京的专家推荐我,因此他乘高铁来天津。我破例在办公室接待他,为他做了病情分析,了解到他已经开始口服立普妥4天多,我又无保留地告诉他他汀和地塞米松结合的治疗方案。约10天后患者发来复查结果,见他的血肿明显减少(图1),我告诉他可以暂时不考虑手术,但需要1个月后复查。但是,过了一个月,没有等到他的复查结果,我主动联系他才得知他又去找了中医,而中医药专家告诉他服中药后,要3个月复查……我感到失望:他汀单药治疗已经初步有效,如果他放弃了,血肿可能再次发展;另外,加了其他治疗后,如果有效,分不清是哪个治疗方案发挥了关键作用,不利于我总结经验。目前全世界关于慢性硬膜下血肿药物治疗的研究尚处于初级阶段,被认为可能有效治疗慢性硬膜下血肿的药物就有近10种,但到底是哪一种治疗方法最智慧、最有效和最经济?迄今还没有公认的答案。我觉得自己作为他汀治疗慢性硬膜下血肿的主要发明者,更有义务普及该病的治疗方案,并坚持做机制研究。#2实际上,仅仅在9、10两个月,我在门诊就看了22个慢性硬膜下血肿患者,收住院治疗了13个患者,还通过互联网看了8个病例,其中,因症状缓解较慢、血肿较大而不得已转为手术的只有4例,不到所有病例的10%,其他患者全部有效,因有的患者还没有到随访时间,列举拿到影像学结果的9例如下:1.天津人,男,60岁,外伤后确诊CSDH。应用他汀加激素治疗2周,疗效不佳,影像学上血肿体积没有变化。继续沿用原方案,结果再过2周,血肿大幅吸收(图2)。2.西安人,男,33岁。外伤后CSDH,经当地医生推荐口服立普妥。18天后血肿没有变化,来天津治疗,在我科治疗1周,血肿大幅吸收(图3)。3.河北人,男,55岁。摔伤后CSDH,当地治疗无效,慕名而来。我收他住院治疗1周,血肿明显吸收(图4)。4.天津人,男,61岁。胃印戒细胞癌术后,极度消瘦。又偶然发现全身乏力,头晕,确诊巨大CSDH,但症状较轻,拒绝手术。住院治疗1周,血肿略有吸收(图5);再过2个月,几乎治愈。5.山西人,男,51岁。外伤后确诊慢性硬膜下血肿,在当地只有手术治疗这一个方案。到天津找我治疗,住院治疗1周,血肿减少,带药回家后自服药,按约定复查见血肿显著减少(图6)。6.内蒙人,男,67岁。食道癌术后,不知原因CSDH。住院治疗1周,血肿减少,带药回家后自服药,按约定复查见血肿消失殆尽(图7)。7.江苏人,男,82岁。自摔伤后CSDH,不愿意手术。接受我远程指导,10月24日复查几乎治愈(图8)。8.河北人,男,61岁。因CSDH术后复发,恐惧。遂来天津求诊,我收他住院1周后出院,经过数月治疗,接近治愈(图9)。9.天津人,女,56岁。因车祸受伤后确诊全身多处骨折,左额硬膜外血肿。病人清醒,拒绝手术。遂4天后给他汀治疗。7天后给地塞米松。10月31日复查,见血肿大幅吸收(图10)。这是我以药物治疗的第8例硬膜外血肿,观察到血肿明显吸收用了大约21天,比文献上报道的平均时间要短至少一半。#3实际上,当我治疗的慢性硬膜下血肿患者超过1000例后,各种疑难患者就涌现了,我们不得已做了十几例手术。可能是围手术期用了他汀的缘故,这些不得已接受手术治疗的患者,竟无一例术后复发。也是治疗了1000多例患者后,我才发现,纠结接受手术还是拒绝手术的患者非常多,有不少7尺男儿,因为接受我的药物治疗避免了手术,激动得热泪盈眶;也有如本组病例4和病例6,均是经历癌症大手术及化放疗的患者,已经接受过大手术的他们,实在是恐惧再次接受手术。他们渴求生存,而我用简单而廉价的药物帮助到他们后,极大增加了他们继续生存的信心。我觉得应该继续揭示他汀治疗慢性硬膜下血肿的机制,然后结合机制、把我的治疗经验传播出去。如今,我单用他汀治愈的患者,已经超过二百例,我仍然坚信单用他汀是有效的,只是不同的人的反应度有差别,有的人需要增加激素增强疗效而已。寻找他汀治疗慢性硬膜下血肿的相关机制,是值得忘我投入的。幸运的是,经过4年磨一剑的努力,我的学生袁江源的一篇研究硬膜下血肿经硬脑膜淋巴管引流到颅外的原创论著终于被Top期刊Theranostics(IF=12.4)全文接收,这也是世界上首次揭示他汀可修复被硬膜下血肿破坏的硬脑膜淋巴管、促进血肿吸收,揭示了头颈淋巴引流的潜在信号通路。其他被宣称可以治疗慢性硬膜下血肿的药物,还罕见有人报告这些药物发挥治疗作用的具体机制。我们投入大量时间和人力进行基础研究,为的是让我们的疗法得到更多人承认,也为了继续开发新的增强疗效的方法,从这点上看,投入无疑是值得的。#4如果您有耐心,不妨点开放大我展示的病例的前后对比图像,红线以内是血肿。您可以看到药物治疗的疗效是多么的显著,巨大的血肿未经过手术,几个月时间就消失得无影无踪;深受颅内血肿折磨的患者,在几周之内就轻松畅快,认知能力基本恢复。我们深入研究他汀治疗慢性硬膜下血肿的基础机制,治愈许多被认为只能手术而不可能用药物治愈的慢性硬膜下血肿患者,安抚了许多高龄和低龄患者家属的心。我们有信心将他汀作为基础治疗方案,继续开发以他汀为基础的慢性硬膜下血肿新治疗方法研究,有能力为来自世界各地的慢性硬膜下血肿患者提供优质治疗服务。2023年11月05日 89 0 1
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2023年09月22日 74 0 1
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 宋朝政治家文学家范仲淹曾言“不以物喜,不以己悲”,以此表达自己志向高远,豁达开阔的处事之道。医者普通如我,非圣贤,非天使,实在做不到喜怒不形于色,还常因小成绩而与我的患者共欣喜。 倾心医治,会有惊喜。昨天中午,一位好朋友介绍、经我治疗后基本没有症状的亚急性硬膜下血肿患者的家属求助于我,问我如何给他父亲控制血压,说她父亲的血压突然升高了。患者虽然情况好转,但仍担心血肿复发,目前随女儿住在北京。我了解患者平时血压控制良好,推测此次血压升高为一过性升高,可能与情绪有关,了解到他的情绪果然不稳后,我建议患者含服一粒硝苯地平,原来的药不变。结果,患者的血压很快就趋于平稳了。 由于硬膜下血肿治疗的难点之一是复发,我们跟家属交待病情时,也多次交待不能保证这个血肿不复发,因此,家属特别担心血肿复发。晚上10点半左右这位家属又联系我,说她父亲突然说话含混了,问我是不是血肿复发了?7月21日,他出院前第2次复查显示血肿体积略有减少,8月3日第3次复查显示血肿再次减少。昨夜了解患者出院后没有持续用力和再次受伤史,因此,我推测血肿复发的可能性很小,但可能有新发脑梗死。他们急带患者去附近一家著名医院查头CT(为排除血肿复发,当地医院做了CT,而如果排除脑梗死,应做磁共振),结果该医院报告为“头部CT扫描未见明显异常”。 后来患者言语含混又好转了。当我看到患者的第3次头部影像复查结果(图1)大为惊喜,我原本预计还需要一个月血肿才能完全消失,现在总疗程才40天,血肿竟然完全消失了。他住院时还表现颅高压症状,萎靡不振,不言不语也不能起床活动,一度报了病危,被国内多家医院神经外科教授认为非手术不足以解除危险。尽管接受我治疗后症状迅速缓解,但治疗过程也是一波三折,不是很顺利。因此,他的快速康复,可谓意外之喜。只要尽情投入,还常有惊喜。本周四上午我的门诊病人不算多,我4个月前曾经治疗的C姓老爷爷突然在他儿子陪同下回来随访。我一看他名字立即想起了他当初住院时的情景。当时老人家双侧血肿巨大,步履蹒跚,儿子一脸愁容。因为这么大的血肿如果突然加大,非常危险,所以我推荐他接受手术治疗。但他儿子说老父亲已近80,家里集体商量,尽量不做手术。我收他住院,采取他汀加激素加头颈淋巴引流按摩三联疗法,1周之内就让他的血肿减少、症状缓解。 出院后随访复查了1次,血肿仍然减少,但还没有减少到让人放心的境地。本周四再次复查,见其右侧血肿已经完全消失,左侧血肿残余量也已经微不足道(图2)。我对着电脑屏幕仔细为他们父子俩解释血肿变化,这个总是一脸愁容的儿子开始笑靥如花。据我的经验,相比于体积小的血肿,药物治疗巨大硬膜下血肿,往往需要更长时间才能治愈,因此我一直惦记着这位患者,担心他的血肿复发,现在终于看到他的血肿缩小达到了决定性的地步,我心中一块石头落地,无限欣喜。克服治疗困难是另一种欣喜。我在上次微信圈里曾经说过有一例血糖难以控制的慢性硬膜下血肿非常具有挑战性。她求诊与我时正住在某糖尿病专科医院调控血糖,是因为住院才查出硬膜下血肿。该医院让患者按我们发表的共识接受他汀治疗。数周过去,血肿大小丝毫无变化,且患者渐渐头痛症状加重。我劝她转院到我科,冒险采取他汀加地塞米松加头颈淋巴按摩治疗。尽管接受我治疗后,她的头疼症状有所减轻,我也有充分思想准备迎接她过山车一样波动的血糖,且降低了激素用量,但是,我还是被她使用激素后高达27mmol/L的餐后血糖惊诧得紧张不已,不断加大胰岛素用量以保证她的安全,并嘱咐管床医生只要看到她的血肿减少,就可以让她出院,但一定要在出院前停掉她的所有激素。 本周四,她住院差不多整10天,我停掉了她的激素,而头CT复查结果显示她的血肿终于发生了肉眼可见的减少(图3)。我欣喜不已。患者在我的建议下,继续口服立普妥加头颈淋巴按摩引流,并转到糖尿病专科医院继续调整血糖。我期待2周后看到她血肿继续减少,早日康复。医生就是普通人,也有喜怒哀乐,只是有的医生喜怒不形于色,有的医生如我,愿意真实地表达自己心境而已。但凡称职的医生,无论是否愿意表达欣喜,都视治好患者为第一快乐和第一追求。因为只有治好患者,才能说明自己掌握了诊疗要点,才可能独立管理患者,才会有饭吃,才能在同行中得到尊重;如果自己都不在乎自己诊疗的疗效,那他就不会费心钻研治疗方法和手术方案,早晚会在遇到困难病例时碰壁。像我这种兼做科研的医生,我的欣喜不外乎是发表了好论著,拿到了高级别的科研基金项目和治好了难治性的患者。上述3位患者的治疗都有一定难度,也是没有前人经验可以借鉴。他们的治愈成功或者接近治愈成功,不仅增添了我对付难治性慢性硬膜下血肿的宝贵经验,更让我感受到付出艰苦努力后得到成功回报的愉悦。这种愉悦的经历,结合治疗过程的回顾,积累多了就成了经验,就可能发表成论著,就可能帮助到更多的患者。 我欣喜,更因为我的经验告诉我,绝对大多数慢性和亚急性硬膜下血肿患者都可以因我的方案受益。2023年08月19日 34 1 2
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2023年06月22日 113 0 2
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 极低创伤治疗慢性硬膜下血肿 最近连续参加北京上海和天津三场关于慢性硬膜下血肿的诊疗研讨。大家的诊疗经验各异,但却都把降低术后复发率放到了重要位置。有报道称硬脑膜中动脉栓塞术的血肿复发率小于5%,神经内镜切除血肿包膜可以很好预防手术后复发。但本人见识过3例经脑膜中动脉栓塞、1例经内镜切除血肿内膜后复发的慢性硬膜下血肿患者,也见过手术后发热不断,谵妄发作的。多数慢性硬膜下血肿患者存在脑结构异常,应该没有什么疗法可完全杜绝术后复发。相比之下,我的药物治疗不仅可行,还几乎无创,而且一旦治愈几乎不复发,今将近日诊疗的神奇病例分享给大家:【病例1.】 天津患者,男,91岁,完全没有听力,只能靠文字交流。我遇到他时言语很少,坐在轮椅上,已几乎不能走路。我紧急收他住院,第一时间给老人他汀加激素加头颈淋巴按摩方法,第二天上午再施一剂,结果第二天下午老人已经可以自由表达,下地行走,坚决要求回家。无奈之下,让他回家,15天后复查的影像显示血肿大约小了1/5,虽然血肿仍在,但老人家的行动和语言已经几乎正常(图1)。【病例2.】 北京患者,男,95岁,多次微小伤后已经卧床一段时间,精神日差,进食日少,一侧肢体基本不动,十分消瘦。家人觉得可能已经时日不多,他的医生却极其负责,收他住院,请我赴床旁指导。我发现由于老人家腹泻,治疗并不规范。我指导如何纠正腹泻后,要求继续给予他汀加激素加头颈淋巴按摩治疗。尽管老人家的治疗没有坚持得那么好,但1个多月过去,他的影像学显示巨大的血肿已经略有缩小,老人家也未下地行走,但精神却一日好似一日,饮食良好,四肢可动,可以跟家人简单交流(图2)。【病例3.】 天津患者,男,87岁,自己是知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿,几乎不能行走,经我治疗1个月恢复良好,日行4000步。正当我们期待他康复时,他因再次受伤于今年4月初再次紧急就诊,影像学检查见血肿增加一倍,再次轮椅入院。我们劝他接受手术,但老人家坚持先再次接受我的药物治疗,如果实在不行了再接受手术。2周后影像学复查显示血肿稍微减少,老人又再次站了起来,回家休养去了。他的血肿虽然没有上次吸收得那么快,但却还在吸收。他很满意自己的决策(图3)。【病例4.】 天津患者,女,73岁,确诊外伤相关慢性硬膜下血肿,血肿巨大。她步履蹒跚,血肿导致不适,又长期患泌尿系感染,精神状态也不是很正常。她子女中有一位是医生,坚决要求我为她实施药物治疗。治疗1个月,影像学上肉眼可见血肿吸收,但她的家人觉得吸收不甚满意且患者精神症状加重,要求我再次实施他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。经过调整,血肿减少很明显,昨天的复查影像已经几乎见不到血肿。她女儿说,老人家精神也好了,步履矫健,泌尿系感染也基本控制了,现在每天要走几千步,几乎完全恢复正常(图4),感谢我救了她妈妈。【病例5.】 山东初中生,在一次可疑的未伤及头部的突然跌倒后出现头痛恶心呕吐,急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。患者才11岁,身高达1.7米,清秀懂事,确诊糖尿病2年,血糖高达17mmol/L。父母看到儿子卧床不起,面色恍白,慌了手脚,到处请专家会诊。有的专家建议钻孔引流先解决血肿,有的专家建议开骨瓣手术,一次解决蛛网膜囊肿和血肿……父母没有了主意,只会抱着儿子哭泣。我应邀会诊:看患者清醒,认知基本正常,四肢可动,血肿量中等偏小,故建议先调控血糖,在做好手术准备和严密监测前提下,给予他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗,一周内如果病情不缓解,再决策引流术结合药物预防术后复发。结果,1周后患者症状缓解,可下地活动;2周后血肿明显减少(图5),几乎没有症状,血糖也控制良好,他的父母喜极而泣。 今日查房,一位罹患双侧慢性硬膜下血肿,却因帕金森病发病后几乎不能平躺、其他医院不敢给做手术的73岁老年患者,经我们单骨孔钻孔、微冲洗血肿腔处理,术后4天,可经口吃饭,能简单交流,也基本可躺平了;另一位87岁在其他医院接受第一次钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者,术后癫痫发作;因疑似血肿复发,又再次钻孔引流,导致癫痫持续状态,现在还意识不清。 我认为,慢性硬膜下血肿是良性病,绝大部分患者症状轻微,只要血肿体积稍微减少,患者的认知功能和精神状态就基本正常。趋利避害,追求药物治疗是人的本性,无可厚非。此病多发于老年人,老人都有不同程度脑萎缩,更能耐受血肿压迫,此时哪怕仅有一点点的血肿减少,他的颅内高压也可能迅速缓解、焕发生机。相反,手术清除血肿后,这自然衰老形成的脑萎缩,很难随血肿消失而膨胀,其术后复发很难完全避免,更不要说抗板抗凝药应用等因素的影响。我们的药物治疗已被证实安全有效,是无创治疗;我们的手术追求尽快解除颅内压升高,缩短操作时间,主要还是靠术后应用药物抑制复发,则是一种“极小创伤”。我们正在实践“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”的理念。2023年05月23日 108 1 3
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 前天参加线上交流,主持会议的一位外省专家称赞我是慢性硬膜下血肿药物治疗的发明人,我和张建宁教授的发明是我国神经外科罕有的原创发明,正在造福广大的慢性硬膜下血肿患者。实际上,我作为方案的改良者和推进执行者,正被越来越多的患者所认识,即使疫情严峻,每周仍然有至少2个以上的慢性硬膜下血肿患者从全国各地找我看病。我的经验越来越丰富,所见的特殊病例也越来越多。慢性硬膜下血肿看似症状轻微,国内有教授怀疑硬膜下血肿根本用不着治疗,认为这种血肿可以自我吸收。我们的药物治疗发挥疗效是渐进性的,绝大多数住院患者每天除了输上一瓶液体,就是在病房里慢慢散步,好像跟疗养一样……实际上,他们的症状常常需诱导才能看到,他们的血肿在逐步吸收、悄无声息……老Y今年69岁,从甘肃来,外伤后血肿巨大,我们担心他会发生脑疝,不敢让他入临床研究小组,就收他住院直接治疗。老先生说他没有症状,但是让他下地行走后,可以诱导出一侧肢体乏力,不愿意走路;在采用他汀加激素治疗2周后,看到他的血肿减少,行走也逐步如常人,老先生非常高兴,充满信心地回家休养了。7月14日,他拿着新查的头CT找我复查,结果却发现他继续缩小的血肿腔中出现了新鲜出血(图1)。好在新的出血均包裹在陈旧的血肿腔内,而整体血肿腔体积并没有明显增大,反而略有减少,老先生症状也没有加重。在我追问下,我才得知,老先生出院后自觉步履轻盈了许多,开始每日走路锻炼自己,忘却了我让他活动要有度、不宜疲劳的叮嘱,逐步增加运动强度到每天1万步,结果就出现了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家,告诉他禁忌剧烈运动,并对后续治疗再次进行了指导。望着老人家离开的背影,我的脑海里出现了其他6位因疲劳、用力等原因导致硬膜下血肿再出血的患者:老D是摔伤后导致的硬膜下血肿,在其他医院治疗无效后找我治疗,经过约4周治疗,疗效很好,却在准备迎接血肿消失时,出现了新的出血(图2),被迫接受再次调整治疗;原来是老D自觉症状减轻,把一辆28式老自行车从二楼搬到一楼当时头痛不已……后来病程又迁延了一段时间。小Y因外伤出现硬膜下血肿,在外院做了手术,不到一个月就复发了并寻求我的帮助。我的治疗很有效,但是,当我们准备庆贺他时,意外发现,他的血肿腔中出现了新的出血(图3)。原来,小Y平时坚持锻炼,因为血肿巨大已经有一段时间不能锻炼。当复查确定其复发术后的血肿大幅缩小,没有头痛时,他开始负重越野,在一次负重10公斤越野跑步5公里后,再次发生头痛……老G在外伤后发生硬膜下血肿,头痛明显,经他汀加激素治疗后,病情缓解。但老人家原有双膝疼痛问题,在一次上厕所后,突然发现自己无力从马桶上站起来,周围又恰巧无人,呼唤无回应……她在马桶上挣扎了整整40多分钟,头痛再次明显起来,复查头CT发现右侧血肿腔内出现高密度,提示是新发血肿(图4)。老L是术后复发找我治疗的慢性硬膜下血肿患者,经过我的他汀加激素治疗明显缓解,正在为他高兴时,他急匆匆来我门诊,说头痛加重。头CT显示血肿增加(图5),问病史才得知,这位L先生从我这里出院后自觉症状全无,开始在自己院子里荷着锄头种花种草,那锄头重量超过5公斤,负重后工作导致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾驰的汽车撞到,多处骨折伴头部外伤,逐步发展成颅内硬膜下血肿。因股骨头骨折做了髋关节置换术,术后需要锻炼以防止关节粘连,治疗方法就是踩踏自行车以便尽可能活动他接受外科手术的股骨头,结果在用力踩自行车后,因头部突然剧痛找我会诊,考虑为用力导致的硬膜下血肿再出血(图6)。在我调整治疗方案后,现已治愈。老Z也是伤后发展成慢性硬膜下血肿,因血肿巨大,接受了钻孔引流,却很快复发。经我治疗后症状体征在逐步好转,却在治疗2个月后,他突然因头痛头晕症状复发来我门诊求助,头CT显示已经缩小的血肿再次增大,考虑有新鲜出血(图7)。老Z经我治疗后症状体征好转,开始骑着他的电动车带领他夫人四处逛街,而他家房子与马路之间有阶梯,他每次骑车到家门口取物质时,都得用力将电动车搬到家门口,而电动车重量接近80斤……还好,最后经我治疗而痊愈。用力导致硬膜下血肿再出血的病例提醒我们:我治疗的这些慢性硬膜下血肿患者,应该不是不治疗也可以自我吸收的,他们突然增大,伴随症状加重,严重时需手术治疗。慢性硬膜下血肿药物治疗看似闲庭信步,其实暗潮汹涌。2022年07月22日 114 0 1
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 机化型慢性硬脑膜下血肿(organizedchronicsubduralhematoma,OCSH)临床上比较少见,机化型慢性硬脑膜下血肿常发生于中老年人,年轻者少见。多表现为不同程度的血肿机化,血肿内部出现多个或多层分隔。血肿包膜壁层新生的毛细血管及反复再出血可能是慢性硬脑膜下血肿形成的关键因素。慢性硬脑膜下血肿的包膜可随着时间的延长而逐渐增厚、甚至钙化,血肿也会机化形成固态样物质,可在血肿腔内出现分隔现象。随时间的拖延,包膜外层内的新生微血管形成后不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血,反复循环;血液进入血肿腔内含铁血黄素及钙盐不断沉积使血肿体积增大,血肿腔内变为无组织结构的固体物质,包膜纤维肉芽组织过度增生机化。机化型慢性硬脑膜下血肿的血肿壁层及脏层由于钙化且一般较厚,与软脑膜粘连紧密,往往要采用骨瓣开颅,全部切除增厚的血肿包膜及血肿方可治愈此病。对于机化型慢性硬脑膜下血肿的患者,仅行简单的钻孔引流术一般难以引流出液体的血肿。并且由于包膜增厚、分隔等原因,术后血肿腔不容易闭合,易合并积气、积液甚至积血,解除压迫的效果也不明显。因此对于机化型慢性硬脑膜下血肿患者可考虑行骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术。骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术一般可彻底清除血肿。术中可充分剥离血肿的外膜并在显微镜或直视下彻底止血。机化型慢性硬膜下血肿的腔内多可见黄褐色粪土样液体及包膜,或者可见硬脑膜下胶冻状血肿存在,一般难以用引流管直接引流。术中缝扎或双极电凝硬脑膜上的脑膜中动脉主要分支,破坏包膜壁层的血供,有助于减少术中和术后再次出血,防止慢性硬脑膜下血肿的复发。机化型慢性硬脑膜下血肿的术前CT及MRI均不能够与液化型慢性硬脑膜下血肿明显鉴别。多数患者在局麻钻孔引流术中发现不能引流出机化的血肿,转而择期再行骨瓣开颅手术。阿托伐他汀具有抗炎和调控血管生成的作用,可降低慢性硬脑膜下血肿的复发率。因此建议肝功能正常的慢性硬脑膜下血肿患者围手术期服用阿托伐他汀钙。机化型慢性硬脑膜下血肿临床少见,多数患者都有较久远的头部外伤病史,头颅CT及头颅MRI能辅助诊断,治疗应在颅骨钻孔引流术不能治愈后尽早采取骨瓣开颅、包膜全切及血肿清除术。保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科,保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成,保定市第一中心医院神经外科专业治疗慢性硬脑膜下血肿经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航!本文部分图片资料引自中华神经创伤外科电子杂志2016年8月第2卷第4期手术治疗机化型慢性硬脑膜下血肿一例(250页-251页,王向东,任新亮,赵志强)2022年07月16日 357 0 23
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2022年04月07日 403 0 3
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 在我治疗的几百例患者中,有大约40几例病程拉得较长,成为跨年治疗的典型病例。但是,像LJM先生这样一波三折、几近让患者和医者都崩溃的病例还是非常少见的,让我终身难忘。L先生,62岁,找我治疗时61岁。他是一位日子过得比较惬意的农民,不爱说话,但表达清晰,温文尔雅。2018年,一次意外受伤导致他被确诊为右侧硬膜下血肿,并渐渐发展到意识模糊,急诊在我院做了局麻下的头颅钻孔引流手术,术后恢复良好,很快恢复了正常生活。不幸的是,2020年他再次头部受伤,1月后感头痛头晕,于2020年4月22日经头CT检查后被确诊为左侧慢性硬膜下血肿。他的主管医生已经熟知我的治疗理念和治疗方案,于是让L先生接受他汀加激素治疗,具体方案不是很清楚,但1个月后(2020年5月)复查头CT,已显示血肿明显减少,提示治疗很有效,医患都热切期待痊愈的到来(图1从上往下数第2行)。L先生本身就是一个闲不住的人,在自觉头痛明显缓解后,就开始操着锄头在自己家院子里种花弄草的,结果头痛头晕明显加重,并在2020年7月复查头MRI时确定他的左侧硬膜下血肿已经明显增大。不得已,他请我调整他汀加地塞米松治疗方案,我的方案很简单:1.阿托伐他汀钙20mg,1/日,持续吃到血肿消失;2.地塞米松2.25mg/次,1/日,持续1周;1.5mg, 1/日,持续2周;0.75mg,1/日,持续1周,然后停掉地塞米松。但是,2020年8月复查的头部磁共振(MRI)复查结果并没有显示血肿的明显减少,我们协商好,继续口服单药阿托伐他汀钙,结果,到了2020年11月份,血肿似乎又有所减少。可惜的是,这位闲不住的农人,再次违背了我“治疗期间不能持重物超过5公斤”的叮嘱,又开始劳动。2020年11月底复查的MRI再次显示血肿增大。几番周折,已经跨年到2021年3月。或许是春节期间他休息得比较理想,或许是药物真的发挥了作用,L先生也变得白胖了一些,头MRI复查再次显示血肿减少(图2最上行)。但是,由于病程拖得十分长久,L先生已经失去了耐心,几经踌躇,他决心再次接受手术治疗,并于2021年3月9日在我科接受了局麻下的内镜手术治疗。术后次日的头CT复查没有发现血肿,但是术后1周的复查则确诊颅内血肿重新聚集……见病情如此波折,L先生一度郁闷异常,再次寻求我的帮助。我帮助他分析多次血肿变化的原因,让他信服他的血肿的每次再聚集,均与他违背我叮嘱的“不许劳累和提重物”的注意事项相关,要他克服这个并不难克服的弊病,相信他一定会彻底治愈。他从2021年3月开始,再次接受了一个疗程、4周的他汀加激素治疗,但十分令我和L先生沮丧的是,2021年4月,在他第三次接受我的他汀加激素治疗后1个月,L先生的头CT复查却显示血肿没有变化(既无增大,也未减少)。我至今还清晰地记得这次门诊的情景:L先生陷入恐慌中,他发呆半晌,开始反复问我接下来怎么办。两次手术的痛苦,让他记忆深刻,也让他非常排斥再次接受手术治疗。我虽然也很失望,但是,基于几次亲眼见到L先生的血肿对他汀加地塞米松组合治疗的敏感性,我还是相信他的这次治疗“失效”是他又再次违背了“不提重物不用力”的医嘱,并非他汀为基础的治疗彻底失效。因此,我要求他在随后的一个月时间内,继续口服阿托伐他汀钙,严格限定自己只做轻体力活动,绝对避免剧烈运动,勉励他与我共同努力去扭转病程。我一直惦记着这位老哥,担心他的血肿再次增大,并相约2021年5月20日左右再在门诊相见。结果,今年5月份L先生失约,没有来复诊,而我因为忙,我也忘记了他的具体复诊日子,可我始终惦念着他。前几天,我在整理患者资料时,突然发现还缺了L先生的复查资料。于是,我主动联系他,要他回来复查头部影像学。这才获悉这位“命运多舛”的患者,已经在我们联系他的前2天在我院门诊复查了头MRI,且他的这次头MRI显示,与2021年4月份的头MRI相比,左侧硬膜下血肿已经大幅消失,仅遗留少许残余(图2最后一行)。他本人也早就没有了症状。而L先生在知道我始终惦记着他时,激动得连连称谢……我确信,这次L先生肯定可以摆脱这个困扰了他接近4年的外伤性硬膜下血肿疾病的痛苦,迎来身心自由的时光。L先生的治疗给了我诸多提示:1.虽然多数神经外科医生都坚信慢性硬膜下血肿的最佳疗法是手术,但是,手术绝对不是L先生这样复杂疾病的理想治疗,他是因为接受了他汀为基础的治疗才避免了更大的创伤和更高昂的医疗代价;2.他汀为基础的治疗会受到患者生活细节的影响,如果仅仅掌握治疗方案,而忽视患者生活习惯和细节,仍可能失败;3.他汀疗法可能疗程会比较长,足够的耐心和坚持也是该方法成功的条件之一,当然这也是主张手术者不接受他汀疗法的主要原因;因此,是否接受他汀治疗,还取决于患者的意愿和具体情况;4.L先生这样“坎坷”的治疗毫无疑问地告诉我们,他汀疗法已经成为慢性硬膜下血肿不可替代的重要治疗方案。2021年08月25日 1004 0 1
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