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阙文忠副主任医师 福州市第一医院 风湿免疫科 在确诊硬皮病之前，你可能没有听说过这个生硬的名词，更别说见到同病相怜的病友。硬皮病虽然复杂难治，但也没有传说中那么可怕。由于网络信息繁杂失实，很多新确诊的病友常被误导产生悲观情绪，现根据新病友的常见提问，整理相关信息对部分内容进行回答。Q&A问：硬皮病能治好吗？答：目前，硬皮病不能治愈，但可以通过正规治疗控制病情发展，缓解不适症状。请记住：不可治愈不代表无法治疗。问：硬皮病会扩散到身体的其他部位吗？答：不绝对，但是有这种可能。比如系统弥漫型患者的皮肤受累范围可能会遍布全身。硬皮病还可能会影响内脏器官（包括：肺，心脏，肾脏等），当有新的不适症状出现时需要及时告知你的主治医生，在服药期间定期接受常规检查也非常重要。问：硬皮病会遗传吗？答：现有研究还无法解释哪类特定人群会患硬皮病，有一定的遗传因素存在，但几率相对较小。问：患上硬皮病之后，我还能过正常人的生活吗？答：这取决于你的病情的严重程度。除了需要特别注意保暖之外，许多患者都能和正常人一样生活，学习，工作。病情较严重的患者（如：肺部受累或手部功能受限）在日常生活中会受到很多限制，面临更多挑战，无法像正常人一样生活。问：我的病情会好转吗？答：有些症状可以得到改善，例如雷诺现象，皮肤增厚变硬，色素沉着（肤色变黑），关节疼痛不适等。但当病情好转，症状缓解时一定不能掉以轻心，因为这些症状也可能会再次发生甚至往更严重的方向发展。问：患上硬皮病，我还能要小孩吗？答：有许多硬皮病患者都成功的生了小孩，当你计划生育孩子的时候需要和医生沟通你当前的身体状况是否允许，并调整治疗方案（某些药物在孕期应避免使用）。问：有人因为硬皮病去世吗？答：有一些患者会因为肺，心脏，肾脏等内部脏器严重受累去世。但是，许多患者都有良好的预后，他们不会因为硬皮病而去世，而且能和疾病和平共处，过着充实而又丰富多彩的生活。丨特别提醒丨新确诊的病友们不要病急乱投医，应去正规三甲医院接受正规治疗。并在生活中注意以下几点：1. 勿自行加减药物2. 适当锻炼身体并加强营养3．生活作息规律，劳逸结合4．保持心情舒畅，避免焦虑5．注意保暖，避免外伤6. 勿吸烟参考内容原文：https://www.sruk.co.uk/scleroderma/newly-diagnosed/原创：硬皮病关爱之家2019年07月30日
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葛勇鹏主治医师 中日医院 风湿免疫科 硬皮病是一种仅累及皮肤和皮下组织或可能呈全身性受累。当同时存在特征性皮肤病变和内部器官受累时，称为系统性硬化症。 根据皮肤受累程度和分布分为弥漫性和局限性皮肤系统性硬化症。系统性硬化症的全身性表现多种多样。最突出的是循环系统异常(最显著的是雷诺现象)和多器官系统受累(包括肌肉骨骼、肾脏、肺脏、心脏和胃肠道系统)，可伴有纤维化或血管并发症。 饮食注意低热量、优质蛋白和高维生素饮食。少食多餐，进易消化、质软食物，忌辛辣生冷等刺激性食物，避免进硬的食物，餐后不要立即卧床，取立位或半卧位。戒烟和禁饮咖啡。 口腔黏膜的注意事项口干或唾液分泌不足者，建议使用无糖的冰块、不含糖的口香糖或饮料来湿润口腔，刺激唾液分泌，唾液可保护牙齿，促进消化。口唇干燥者抹润唇油。张口困难者，指导患者做张口锻炼。形成良好的口腔卫生习惯，早、晚、餐后刷牙，使用软毛牙刷，防止损伤牙龈。 肺动脉高压的注意事项部分患者尤其是局限性硬皮病容易出现肺动脉高压，如果症状比较明显，出现活动后气促、胸闷，有条件者家中可放置制氧机，给予低流量吸氧；保持情绪稳定及大便通畅，避免用力排便，避免劳累。 雷诺现象的注意事项系统性硬化症显著的症状是出现雷诺现象，严重者可能出现指端溃疡、坏疽。而且目前针对雷诺现象尚无特效药，因此雷诺现象的护理尤为重要。最重要的是注意保暖，尤其在冬天。 冬天外出时戴口罩、帽子、耳套和手套。着厚棉袄、厚袜子等，避免待在过冷的环境中。避免直接接触刺激性强的化学物品，需在冷藏室或冷冻室取物品时，应先戴好手套。戒烟、忌咖啡，以及其他导致血管痉挛、收缩的食物和药物。 本文系葛勇鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月10日11746
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李婷副主任医师 上海长征医院 风湿免疫科 硬皮病是一种临床以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并可能累及心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病。硬皮病通常起病隐匿，大部分患者在寒冷或情绪激动时出现雷诺现象（皮肤苍白、青紫后潮红的颜色变化）。由于硬皮病可出现脏器受累，晚期出现严重并发症如肺动脉高压、肾危象，故早期诊断、早期有效的治疗尤为重要。如果出现雷诺现象，四肢或躯干皮肤肿胀、紧绷增厚如皮革，不能提起，甚至同时出现胸闷气急、吞咽困难等就要警惕是否得了硬皮病，需及时就医。目前临床上诊断硬皮病经典的分类标准是1980年美国风湿病学会（ACR）分类标准：包括主要条件和次要条件：主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)。次要条件：1、指硬化：上述皮肤改变仅限手指。2、指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。3、双肺基底部纤维化：在立位胸部X线片上，可见条状或结节状致密影。以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。具备主要条件或2条或2条以上次要条件者，可诊为SSc。硬皮病患者免疫学检查通常会出现抗核抗体（ANA）阳性，有部分患者可能出现Scl-70抗体、抗着丝点抗体等特异性抗体阳性。这些特征性抗体敏感度较低，不能完全依靠特异性抗体来进行疾病的诊断。但由于雷诺现象等临床表现可出现于多种自身免疫性疾病，故免疫学的检查对于硬皮病与其他疾病的鉴别有重要的意义。同样，皮肤活检对硬皮病的诊断不是必须的。但皮肤活检对于判断患者皮肤是否仍存在炎症反应，还是进入萎缩期从而制定相应的治疗方案具有重要的意义。皮肤活检一般病变较为典型的部位，采取局部麻醉，取直径约12.5px左右皮肤组织进行病理检查。伤口一般缝3-5针，根据不同部位，约1-2周后拆线。明确诊断后通常需要进行胃肠道、肺、心脏、肾脏等脏器的检查以评估是否出现重要内脏的受累，根据内脏受累的情况制定下一步的治疗方案。硬皮病的治疗主要包括抗纤维化、扩血管、免疫调节和免疫抑制及对症处理。保暖是针对雷诺现象的重要措施。此外，戒烟、去除外源性刺激等也很重要。钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等均具有减轻雷诺现象的作用，但须检测血压情况。对于有弥漫性内脏受累的患者，可用激素治疗，糖皮质激素对炎性病变如肌炎、间质性肺炎（渗出期）等具有一定疗效。对于伴有肾脏、肺脏受累者，通常可联用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤。抗纤维化药物如青霉胺、秋水仙碱，长期使用可能可减轻皮肤硬化症状。近年来，一些新药陆续报到对硬皮病具有较好疗效，如伊马替尼、TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂和利妥昔单抗等，但长期疗效及安全性仍有待观察。2015年03月19日16080
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廖文俊主任医师 西京医院 皮肤科 1.皮肤硬化是硬皮病的最初表现么？是不是每个患者都会出现皮肤硬化的症状？硬皮病是一种以皮肤和内脏器官结缔组织发生纤维化或硬化，最终萎缩为特征的结缔组织病，属于自身免疫性疾病。临床上，该病分为局限性硬皮病和系统性硬皮病，前者仅累及皮肤，内脏一般不受累，预后较好；而后者则有广泛的皮肤、内脏受累，如果早期治疗、规范用药，多数患者预后良好，但少数患者因发生肺纤维化，导致呼吸困难、肺动脉高压、甚至肺心病，预后较差，甚至死亡。局限性硬皮病可发生于任何年龄、任何部位，早期可表现为硬斑、水肿性斑片、暗红色或紫红色斑，也可一开始就出现皮肤凹陷、萎缩斑，而质地并不发硬，如带状或线状硬皮病。深在性硬斑病表现为皮肤较深的位置出现硬斑块。所以，并非每一位患者的皮损都会硬化，但最终发生萎缩是常见的。系统性硬皮病的皮损常表现为三个阶段：①水肿期：皮肤肿胀、皮纹消失、自觉紧绷感；②硬化期：皮肤变硬、坚实发亮、灰黄色似蜡样，用手指不能将皮肤捏起；③萎缩期：皮肤凹陷、萎缩、不同程度地变薄，甚至紧贴于骨面上，此阶段皮肤硬化并不明显。2.一般在哪些部位首先发生硬化？皮肤症状都是对称分布的吗？局限性硬皮病可发生于身体皮肤的任何部位，单发或多发，但不一定对称分布；系统性硬皮病多对称发生，常从面部和手足开始，逐渐扩展至前臂、腿部及躯干上部等处，也可全身皮肤变硬。3.什么是雷诺现象？每个患者都会出现雷诺现象吗？雷诺现象即手指、足趾皮肤出现苍白、青紫，最后潮红，常发生于精神紧张和受冷后，多见于手指，足趾发生率约40%左右。开始发生于指端，逐渐向指根部发展。表现为指趾皮肤苍白、皮温减低、刺痛或麻木感，数分钟后皮肤呈暗红或紫红色，最后皮肤发红、肿胀、疼痛。局限性硬皮病不会出现雷诺现象，只发生于系统性硬皮病患者。此外，其它一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、混合性结缔组织病等也可出现雷诺现象。4.局限性和系统性硬皮病有哪些不同的症状特点？局限性硬皮病仅累及皮肤，一般不会出现内脏受累，皮损可发生于身体任何部位皮肤，可单发或多发，分布不对称，也无全身症状；系统性硬皮病除皮肤损害外，常伴内脏器官受累，特别是肺、食道、骨关节、胃肠道及心脏受累，皮损对称发生，常从面部和手足开始，逐渐扩展至前臂、腿部及躯干上部等处，也可全身皮肤变硬。系统性硬皮病常有发热、关节痛、肌痛、食欲不振、雷诺现象等全身症状。5.局限性硬皮病会发展成系统性硬皮病吗？局限性硬皮病和系统性硬皮病应该属于谱系疾病，但局限性硬皮病一般不会发展为系统性硬皮病。6.硬皮病怎么与硬肿病、混合性结缔组织病、硬化性苔藓等疾病区别？硬皮病在临床上需与硬肿病、混合性结缔组织病和硬化性苔藓等疾病鉴别。硬肿病：多发生于感染之后如咽炎、腮腺炎等，突然发病，常从颈后和肩部开始，可发展至面部、颈前、头皮及胸背部，表现为皮肤肿胀、发硬，压之不凹陷，呈木板或橡皮样，内脏器官较少受累，也无雷诺现象。如果临床诊断有困难，组织病理检查有助于鉴别诊断；混合性结缔组织病：是一种具有红斑狼疮、皮肌炎和硬皮病等混合表现的疾病，也可出现肢端肿胀、硬化，雷诺现象，肺部、关节、食道等内脏器官受累的表现，临床上有时和系统性硬皮病不易区别。但由于患者血清中出现高滴度的抗RNP抗体，且对糖皮质激素治疗敏感，目前认为是一种独立的疾病。如果临床表现符合下列标准，可考虑混合性结缔组织病。①雷诺现象或食道蠕动功能降低；②严重肌炎；③一氧化碳弥散功能降低＜70%；④手指肿胀、硬化；⑤血清抗ENA抗体和抗RNP抗体高滴度阳性，抗Sm抗体阴性；硬化性苔藓：可见于男女任何年龄，好发于外生殖器和肛门部位，皮损为瓷白色丘疹、斑片或斑块，皮肤硬化、萎缩，重者可发生外阴萎缩。组织病理学表现与硬皮病有相似之处，所以，目前认为硬化性苔藓和硬皮病可能属于谱系疾病，只是由于病变程度的不同，在临床和病理表现上与硬皮病有所差别。硬皮病患者就诊指南1.网上咨询时需要提供哪些资料和照片？病情描述的要点有哪些？网上咨询请提供皮损照片，最好有远拍和近拍照片，此外，请简要描述疾病的发生过程，如部位、时间、症状、全身情况及以前做过的化验检查、治疗用药等；2.硬皮病患者去医院就诊，一般要做哪些检查？是否当天就能做？多久能出检查结果？局限性硬皮病多数情况下通过皮损特点就可诊断，必要时可做病理活检；系统性硬皮病除活检外，还需了解内脏受累情况及全身情况，可能要检查自身抗体、免疫系列、血常规、尿常规、肝肾功能、胸部X线、食道钡餐、肺功能、心电图等。就诊当日即可做化验检查，多数检查当天即可取到化验单，但病理活检可能需要等待3-4天。3.如果确诊硬皮病，是否需要住院？局限性硬皮病多在门诊治疗，系统性硬皮病建议住院治疗，根据检查结果制定治疗方案，一般10天左右即可出院，回家服药，定期门诊复查、随访。4.出院后需要复查吗？多久复查一次？复查可以在当地医院进行吗？硬皮病属于慢性、难治性疾病，患者需要定期复查，开始阶段建议1月1次，如果病情控制较好，仅用小剂量药物维持治疗时，可3月复查一次。常规检查如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖等可在当地医院进行。5我的出诊时间与门诊科室位置目前我的出诊时间是每周1下午、周4和周6上午。因工作调整，出诊时间可能随时有变化，我会及时提供相关信息。地址：陕西省西安市长乐西路15号第四军医大学西京医院门诊大楼二楼东侧（皮肤科）2015年01月16日16376
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许静主任医师 盛京医院 皮肤性病科 1 硬皮病是一种什么病？硬皮病是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病。分为局限性硬皮病和系统性硬皮病（也称进行性系统性硬化症），两种类型的硬皮病有不同的临床表现、内脏损害和预后。2硬皮病的发病与哪些因素有关？目前病因不明，发病机制有免疫学说、胶原合成异常学说、血管学说等。3那些人容易得硬皮病？硬皮病会传染吗？女性发病率较高，发病年龄一般局限性硬皮病多在11-40岁，系统性硬皮病多在21-50岁，部分患者合并其他结缔组织病。4高危人群如何预防硬皮病的发生？本病病因尚不明确，不能像使用乙肝疫苗来预防乙肝那样来处理，目前无有效预防措施，早发现早治疗是主要方面。5硬皮病容易治疗吗？预后如何？是否影响寿命？局限性硬皮病预后好，部分硬化斑可自行缓解或经治疗消退，通常消退后局部残留萎缩性瘢痕并有色素沉着，但线状型和致残型为进行性，通常不能消退。系统性硬皮病自然病程差异较大，首次确诊后10年生存率65%，一般为慢性进行性过程，可在病程中呈现缓解与病情加重交替进行，男性比女性临床过程快，且男性患者预后相对差。重点在于早期诊断接受正规治疗。部分患者可因心力衰竭、肾衰竭、肺部感染、营养障碍、肠坏死等死亡。6出现什么情况就需要及时就医？首诊患者因对病情不熟悉，且硬皮病临床可以详细分为很多类型，一部分硬皮病患者早期皮肤硬化不明显，可以表现为肿胀，所以，患者当发现自己身体任何部位皮肤与其他位置不一样时均应及时到医院就诊，由医生确诊。已经确诊患者，当皮损周围出现红晕或者伴有瘙痒、疼痛、破溃等情况，应及时就诊，由医生指导治疗。2015年01月07日9761
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孙尔维主任医师 南医三院 风湿免疫科 有些患者朋友最近一段时间皮肤越来越硬了，主要表现是脸上的皮肤越来越厚、越来越硬，有些人是四肢的皮肤越来越厚、越来越硬，这是怎么回事呢？其实这种病是免疫系统异常活化所导致的一种以皮肤硬化、增厚为主要表现的疾病，称为硬皮病，又称为系统性硬化病。女性多见，多数发病年龄在30～50岁。很多病人皮肤硬化都是从手开始，手指、手背发亮、紧绷，手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。患者胸上部和肩部有紧绷的感觉．颈前现横向厚条纹，仰头时，患者会感到颈部皮肤紧绷，其他疾病很少有这种现象。面部皮肤受累可表现为面具样面容。口周出现放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖。受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。皮肤病变可局限在手指(趾)和面部．或向心性扩展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。有的可在几个月内累及全身皮肤，有的在数年内逐渐进展，有些呈间歇性进展。这个病最常见的表现是面部和四肢皮肤的肿胀、增厚和硬化。但是病变并不仅仅限于皮肤，只是因为皮肤的表现是最容易发现的。小血管的炎症也是发病的另一个关键环节。如果小血管炎症、堵塞，就可以引起血流的不通，从而引起四肢手指、脚趾的缺血，也就是可以表现为“雷诺现象”。严重的可以影响到关节导致关节炎，影响到内脏引起胃肠功能紊乱、吞咽就困难、吞咽痛，影响到肺部和心脏会出现肺纤维化，肺血管炎症、心脏纤维化等，这时患者会出现气促、胸闷等症状，一旦出现肺和心脏的问题，提示病情比较重，就要多加小心、及时治疗了。如果您有上述症状其实也不用害怕，因为这个病现在已经了解了，是免疫系统异常活化对皮肤和血管的攻击所导致的皮肤硬化和血管炎症，只要及时到风湿免疫科就诊，给予抗炎和免疫抑制剂治疗，很多患者都是可以痊愈的。本文系孙尔维医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年08月05日15306
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徐惠萍主任医师 天津市第一中心医院 风湿免疫科 与以往年会不同，本次年会特设硬皮病专场，来自国内的多为专家教授就2013年硬皮病新的诊治进展，硬皮病合并难治性雷诺现象的治疗、硬皮病合并肺动脉高压的诊疗及甲周微循环在硬皮病诊治中的应用等问题分别进行了专题报道。 对于硬皮病来说，2013年最大的进展就是ACR/EULAR联合制订了新的硬皮病分类标准。与2009年的RA分类标准相似，此标准也采用了计分系统，总得分>9分即可归类为硬皮病患者。经验证发现此分类标准的敏感性和特异性均较1980年ACR标准有一定程度的提高，且适于发现早期的硬皮病患者。 临床表现方面硬皮病除了皮肤受累以外，往往伴有内脏器官的受累，主要表现为硬皮病肾危象、指端溃疡、合并干燥综合征、合并炎性关节炎、合并肌炎，甚至累积心脏，而且令人惊奇的发现这些受累部位的发生率均在15%左右，但皮肤胃肠道受累除外。 实验室检查方面发现抗RuvBL1/2抗体与硬皮病发病相关，且很少与其他自身抗体同时存在，具备高度的特异性，但敏感性较差，能否辅助临床诊断有待进一步研究；另一方面就是专家指出血小板平均体积在硬皮病患者中显著升高，且与疾病活动度评分呈负相关，与心脏受累、指端溃疡发生有一定的相关性，提示我们血小板平均体积可作为预测硬皮病患者大血管受累及指端溃疡发生的早期诊断指标；再一方面就是甲周毛细血管显微镜检查成为了本专场讨论的热点问题，本项检查发现的微血管病变有助于硬皮病患者的早期诊断及评估疾病进展和预后情况。仪器设备、技术、操作等方面要求相对简单，同样适于基层医院开展。正常的甲周毛细血管为U型类似齿梳状分布，数量大概在30个/5mm以上，平均毛细血管直径为25微米以内，平均长度在198微米，远端毛细血管间径约为500微米以内。异常的毛细血管往往表现为形态的畸形，管腔扩张、数量减少、分布紊乱及局部微出血等特点。但有时候正常人甲周毛细血管也会存在正常的变异，因此异常的毛细血管往往定义为扩张>3个，出血>2处，有巨大毛细血管或无血管区，甚至伴有血流瘀滞或逆行现象，以资鉴别。硬皮病合并雷诺现象的治疗处理。钙离子通道抑制剂可减少雷诺现象发作的频率和严重程度，推荐作为一线的治疗药物。如为难治性雷诺现象，推荐采用如下药物的序贯疗法：首选静脉应用伊洛前列环素减少缺血性发作的次数和严重程度，如无效可选用非特异性的内皮素受体拮抗剂波生坦，如效果不佳可再次选用磷酸二酯酶5抑制剂西地那非。对于难治性雷诺现象也可选用多种药物的联合治疗方案。其他可用于治疗雷诺现象的药物还包括ACEI、选择性血清素再摄取抑制剂、降钙素基因相关肽及他汀类药物等。近年来，有关局部扩血管制剂的研究也取得了一定的进展，一种由50%卵磷脂微乳有机成分及50%水分的硝酸甘油组成的新型硝酸甘油外用制剂MQX-503已进入临床试验阶段，可显著改善雷诺现象评分，前景值得期待。对于内科治疗无效的难治性雷诺现象患者，我们可以借助介入血管外科进行一些侵入性的治疗，包括肉毒杆菌毒素注射治疗以及化学交感神经切除治疗。 随着硬皮病关注度的逐步提高，硬皮病患者的死因逐步由肾危象转为硬皮病合并肺动脉高压。这也提醒医患双方均应重视肺动脉高压的诊治与处理。专家指出早期筛查早期干预硬皮病相关的肺动脉高压是重点，同时也有助于改善肥动脉高压患者的预后。具体筛查的指征：新症状和体征出现时即应筛查；硬皮病病程大于3年，且DLco小于60%的患者即应筛查。推荐无创筛查的方法包括：肺功能检查（FVC/DLco)；生化指标（NT-proBNP）及心脏彩超（TTE）。无创筛查的频率：无症状时推荐每年1次心脏彩超+肺功能检查；新发肺动脉高压症状患者即时检查心脏彩超+肺功能+生化指标。如有肺动脉高压的症状和三尖瓣反流（2.5~2.8m/s）或无症状但三尖瓣反流大于2.8m/s或右房内径大于53mm或右室横径大于35mm等情况下推荐行右心导管检查。国内有关硬皮病相关肺动脉高压数据显示其发生的危险因素主要包括：临床症状方面（毛细血管扩张和胃食管返流病）、血清学指标（IgA升高和抗RNP抗体阳性）及肺功能指标（FVC%/TLCO%升高）。虽然有多种有关肺动脉高压的新型靶向药物已经进入临床试验阶段，甚至批准用于治疗硬皮病相关的肺动脉高压，但是我们期待的不仅仅是这些药物的疗效，而更为强调的是重视早期筛查早期干预措施。 吡非尼酮（艾思瑞）作为全球唯一一个获批用于治疗特发性肺纤维化的药物，不仅在呼吸专业领域受到重视，而且也在逐步用于硬皮病等结缔组织病相关的肺纤维化的治疗，前景可期。 参考演讲内容：1、 演讲题目：系统性硬化症的诊治进展，讲者：北京朝阳医院郑毅教授2、 演讲题目：难治性雷诺现象的治疗概况，讲者：北医三院刘湘源教授3、 演讲题目：化学交感神经切除治疗难治性雷诺现象，讲者：北医三院赵军教授4、 演讲题目：甲周微循环与硬皮病，讲者：北大医院季兰岚教授5、 演讲题目：硬皮病的研究和治疗进展，讲者：香港大学病理系吕力为教授6、 演讲题目：系统性硬化症肺动脉高压的诊疗，讲者：北京协和医院王迁教授2013年11月28日5317
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段行武主任医师 东直门医院 皮肤科 “硬皮病”根据其字面意思即可理解为“皮肤硬化的一种疾病”，这种疾病主要是以皮肤硬化萎缩为主要临床表现的。患者的皮肤改变某种程度上讲就像是我们所说的“铁皮人”。但如果仅仅认为硬皮病只会累积皮肤，这显然是不全面的。认识硬皮病硬皮病包括局限性和系统性两类。（1）局限性硬皮病仅限于皮肤，不累及内脏。皮损形态可呈点滴型、斑状、线状和泛发性，临床以斑状、线状多见，前者病变层次较浅，一般不影响肢体功能；而后者由于病变层次深达筋膜，皮损跨关节可能致使关节活动受限，发生在面额部，可形成砍刀状硬皮病，累积头皮则出现脱发。一般实验室检查没有抗核抗体的异常改变。（2）系统性硬皮病不但累及皮肤，还累及多脏器系统。临床常主要以肢端硬化型和弥漫性两种。其中，前者发病比例占系统性硬皮病的95%，绝大多数患者以雷诺现象（具体表现为——遇冷后双手出现阵发性苍白、发冷、麻木，后变为青紫，再转为潮红）为首发症状，进而出现面部皮肤损害，可形成“假面脸”，手部呈“腊肠状”改变，骨质破坏，关节畸形，皮肤溃疡，病程进展缓慢。而后者发病比例较低仅占5%，发病开始就出现全身弥漫硬化，一般无雷诺现象和肢端硬化，病情进展迅速，短期内就出现皮肤及内脏（心、肺、肾等）的广泛硬化，预后较差。另外，还有一种硬皮病的特殊类型称为CREST综合征，患者会出现皮肤钙化、雷诺现象、食管功能异常、肢端硬化、毛细血管扩张等改变的一种综合征，预后较好。实验室检查方面，患者通常伴有血沉加快、贫血、γ球蛋白升高、类风湿因子阳性改变，同时可检测出多种自身抗体异常。积极治疗临床上针对硬皮病的治疗主要从抑制自身免疫反应，扩张外周血管改善症状的角度出发。对于有关节受累的要注意关节活动配合理疗防止关节挛缩，活动受限；对于系统性硬皮病合并其他脏器损害的要在控制基础病的前提下对症治疗。对于疾病早期病情进展较快、皮肤肿胀明显并伴有关节肌肉症状时，需要运用糖皮质激素，及青霉胺、秋水仙碱等药物控制病情发展。另外，多项临床研究证明，中医药对于病情相对发展缓慢的局限性硬皮病、系统性硬皮病的肢端硬化型患者，在改善临床症状、提高生活质量方面有优势。日常生活调护如果您已确诊为硬皮病，那么您在日常生活中，要注意如下几点：首先，请您一定保持良好的心理及精神状态，正视自己的硬皮病的病情，明确自己并不是患了“不治之症”，不要消极、悲观。如果抱着悲观的情绪，有益无害，反而会加重病情。之所以这样说是有原因的，从病理生理学角度来讲，人的神经体液系统在情绪激动时会分泌使血管收缩的物质，这样可能会进一步加重真皮内小动脉的缺血状态，从而导致病情加重；从中医方面来讲，“气为血之帅”，情志抑郁会导致您体内的气机不畅，从而影响血的周流运转，血瘀是贯穿硬皮病发病过程始终的重要病理机制。面对病情，您也更不能不予重视，一定要到正规的医疗机构积极治疗。要知道，尽早的明确诊断，对症治疗，对于硬皮病的远期预后，以及生活质量提高都大有裨益。此外，在日常生活中，您还要：（1）注意保暖，避免受寒，预防感冒。特别秋冬季节，气温变化剧烈，致使血管收缩，会诱发雷诺现象，加重病情，故此时患者应及时增添保暖设施，但同时要防止烫伤。（2）严禁吸烟及吸入二手烟。硬皮病的一大病理改变是真皮内血管狭窄及闭塞。吸烟会致使血管收缩，进一步加重末梢缺血的状态，加重病情。（3）进食高蛋白、高纤维化饮食，忌刺激性强的食物。如果合并吞咽困难症状，对症治疗的同时应进食流质饮食，且注意慢咽。（4）注意防止外伤，保护受损皮肤。即使较小的外伤，都要引起足够的重视。由于末梢供血不良，及皮肤纤维化改变，皮肤愈合较正常人缓慢，且容易继发感染和溃疡，故防止外伤相当重要。（5）尽量避免重体力劳动及活动，但同时要注意关节功能的锻炼，以防止关节挛缩，活动受限。2013年01月19日11350
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孟昭影主任医师 河北北方学院附属第一医院 皮肤性病科 硬皮病是一种病因不明的自身免疫性结缔组织病，发病率仅次于类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮,居于第三位。硬皮病，顾名思义，就是皮肤变硬了。“皮肤变硬”是硬皮病的标志性特征。硬皮病在临床上的严重程度有很大差异，目前认为本病类似光谱，也是一种病谱性疾病，最轻者只有局部皮肤的硬化萎缩，不侵犯内脏，预后较好，称为局限性硬皮病；严重者则出现全身广泛性或弥漫性的皮肤硬化增厚，并可累及内脏器官，引起胃肠道、肺脏、肾脏、心血管、骨骼肌等多个器官多个系统的功能不全，病情危重，病变进展迅速，预后较差，称作“系统性硬皮病或系统性硬化症”。但是“局限性硬皮病”与“系统性硬皮病”两者之间没有绝对的界限，部分局限性硬皮病可以逐渐转化为系统性硬皮病。硬皮病属于一种慢性全身性自身免疫性疾病，病程可以迁延数年乃至数十年以上。典型皮肤病变呈对称性，多数由手指远端逐渐向近端扩展；皮损依次经历肿胀期、浸润期和萎缩期三个阶段，且皮损与周围正常皮肤的界限不清楚，伴有明显的雷诺现象及关节疼痛。本病在女性发病率约为男性的3-4倍，特别是20-50岁中年人为发病高峰。其组织病理改变为胶原增生，炎症细胞浸润，血管堵塞，缺血性萎缩及免疫异常。治疗原则为：早期保暖抗炎、抗凝和扩血管治疗，配合物理治疗及中西医结合疗法。硬皮病临床分为两大类：（1）局限性硬皮病，包括斑状硬皮病、带状硬皮病、点滴状硬皮病、片状硬皮病几种。（2）系统性硬化症，包括肢端硬皮病、弥漫性硬皮病、CREST综合征等三型。河北北方学院附属第一医院皮肤科主任医师、教授、硕士生导师孟昭影，出专家门诊时间：星期二上午、星期三下午、星期四上午2012年02月07日8379
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 【概述】系统性硬化（systemic sclerosis）是一个原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。除皮肤受累外，它也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)。本病女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展且往往为致命的内脏损害的弥漫性皮肤增厚（弥漫性硬皮病），到仅有少部分皮肤受累（通常只限于手指和面部）等均可见到。后者进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可经过数十年之久，被称为皮下局限性硬皮病或CREST综合征（指钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张）。此外还有重叠综合征（如硬皮病皮肌炎）和未分化结缔组织病等。系统性硬化有多种亚型,它们的临床表现和预后各不相同。一般以皮肤受累范围为主要指标。本文主要讨论弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。系统性硬化（systemic sclerosis）的分类如下：1.弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。2.局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。3.无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）：临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。4.重叠综合征（in overlap syndrome）：上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。5.未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease）：雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常【临床表现】1、早期症状：系统性硬化最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤渐增厚。约70%的病例首发症状为雷诺现象, 雷诺现象可先于硬皮病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1~2年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等，偶尔也是本病的第一个表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。2、皮肤：几乎所有病例皮肤硬化都从手开始，手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。病人胸上部和肩部有紧绷的感觉，颈前可出现横向厚条纹，让病人仰头，病人会感到颈部皮肤紧绷，其它疾病很少有这种现象。面部皮肤受累可表现为面具样面容。口周出现放射性沟纹,口唇变薄,鼻端变尖。受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。皮肤病变可局限在手指(趾)和面部,或向心性扩展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在几个月内累及全身皮肤,有的在数年内逐渐进展,有些呈间歇性进展,通常皮肤受累范围和严重程度在三年内达高峰。临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀，触之有坚韧的感觉；硬化期皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。3、骨和关节：多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也可出现明显的关节炎。约29%可有侵蚀性关节病。由于皮肤增厚且与其底下关节紧贴,致使关节挛缩和功能受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时,特别在腕、踝、膝处,可觉察到皮革样摩擦感。长期慢性指(趾)缺血,可发生指端骨溶解。X线表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸收不良、废用及血流灌注减少，常有骨质疏松。4、消化系统：消化道受累为硬皮病的常见表现,仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最为常见（90%），肛门直肠次之（50%～70%），小肠和结肠较少（40%和10%～50%）。(1)口腔：张口受限,舌系带变短,牙周间隙增宽,齿龈退缩,牙齿脱落,牙槽突骨萎缩。(2)食道：食道下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感,泛酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。组织病理示食管平滑肌萎缩,粘膜下层和固有层纤维化,粘膜呈不等程度变薄和糜烂。食管的营养血管呈纤维化改变。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，这些病人发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。食管功能可用食管测压、卧位稀钡钡餐造影、食管镜等方法检查。(3)小肠：常可引起轻度腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。营养不良是由于肠蠕动缓慢,微生物在肠液中过度增长所致,应用四环素等广谱抗生素常能奏效。偶可出现假性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀和呕吐。与食管受累相似，纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的主要原因。肠壁粘膜肌层变性，空气进入肠壁粘膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。(4)大肠：钡灌肠可发现10%～50%的病人有大肠受累，但临床症状往往较轻。累及后可发生便秘,下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特征性肠炎（憩室）,如肛门括约肌受累,可出现直肠脱垂和大便失禁。（5）CREST综合征：患者可发生胆汁性肝硬化。5、 肺部：在硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短，活动耐受量减低；后期出现干咳。随病程增长，肺部受累机会增多，且一旦累及,呈进行性发展,对治疗反应不佳。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，但往往是其中一个病理过程占主导地位。在弥漫性硬皮病伴抗Scl~70阳性的患者中，肺间质纤维化常常较重；在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明显。肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，高分辨CT可显示肺部呈毛玻璃样改变，支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。X线胸片示肺间质纹理增粗,严重时呈网状结节样改变，在基底部最为显著。肺功能检查示限制性通气障碍,肺活量减低,肺顺应性降低,气体弥散量减低。体检可闻及细小爆裂音，特别是在肺底部。闭塞、纤维化及炎性改变是肺部受累的原因。肺动脉高压常为棘手问题，它是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或肺间小动脉内膜增生的结果。肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严重的不可逆病变出现，一般临床不易察觉。无创性的超声心动检查可发现早期肺动脉高压。尸解显示约29~47%患者有中小肺动脉内膜增生和中膜粘液瘤样变化。心导管检查发现33%患者有肺动脉高压。6、 心脏：病理检查80%病人有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律,窦性心动过速,充血性心力衰竭,偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。7、 肾脏：硬皮病的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最主要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖,粘液样变,酸性粘多糖沉积及水肿。血管平滑肌细胞发生透明变性。血管外膜及周围间质均有纤维化。肾小球基膜不规则增厚及劈裂。硬皮病肾病变临床表现不一,部分病人有多年皮肤及其它内脏受累而无肾损害临床现象;有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭,如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。虽然肾危象初期可无症状，但大部分病人感疲乏加重，出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。肾危象的预测因素有下列几点：①系统性硬皮病；②病程小于4年；③疾病进展快；④抗RNA多聚酶III抗体阳性；⑤服用大量激素或小剂量环孢霉素；⑥血清肾素水平突然升高。【诊断要点】1、实验室检查（1）一般化验无特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累所致,一般情况下少见。可有轻度血清白蛋白降低,球蛋白增高。（2）免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上,核型为斑点型和核仁型。以HEP~2细胞作底片,在CREST综合征患者,约50~90%抗着丝点抗体阳性,在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。抗着丝点抗体阳性患者往往倾向于有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积,比该抗体阴性者的限制性肺部疾患少,且它的滴度不随时间和病程而变化,有助于硬皮病的诊断和分类。约20~40%系统性硬化症患者,血清抗Scl~70抗体阳性。约30%病例RF阳性,约50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。（3）病理及甲褶检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩。真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜下显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。2、诊断标准1980年美国风湿病学会（ACR）提出的系统性硬化（硬皮病）分类标准，在保证临床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，目前以此分类标准作为诊断。但应注意到，不是所有系统性硬化都满足这个标准，另一方面，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该标准不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。ACR系统性硬化（硬皮病）分类标准如下：A．主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。B．次要条件：（1）指硬化：上述皮肤改变仅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕,或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性疤痕,或指垫消失。（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。判定：具有主要条件或两个以上次要条件者,可诊为系统性硬化。此外雷诺现象,多发性关节炎或关节痛,食道蠕动异常,皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化,血清有ANA、抗Scl~70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。3、本病应与硬肿病（scleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬粘液水肿病(scleromyedema))相鉴别。【治疗方案及原则】 本病尚无特效药物。皮肤受累范围和病变程度为诊断和评估预后的重要依据,而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定它的预后。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累,而晚期的目的在于改善已有的症状。1、一般治疗（1）糖皮质激素： 总的说来糖皮质激素对本症效果不显著,通常对炎性肌病、间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效；在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效。剂量为泼尼松30~40mg/日，连用数周，渐减至维持量10~15mg/日。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。免疫抑制剂疗效不肯定。常用的有环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报道对皮肤关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。体外实验表明g~干扰素可减少胶原合成，开放试验显示肌注g~干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。（2）青霉胺（D~penicillamine）：在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（MAO）参与聚合和交叉联结。青霉胺能将MAO中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。青霉胺从每日0.125开始，空腹服用。一般2~4周增加0.125/日,根据病情可酌用至0.75~1/日。用药6~12个月后，皮肤可能会变软，肾危象和进行性肺受累的频率可能会减低。应维持用药1~3年。服用本药约47%的病人会出现药物不良反应，29%的病人因此而停药。常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。2、对症治疗（1）雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控释片20mg,每日二次。络活喜是一个新的钙通道拮抗剂，作用与硝苯吡啶相同，但半衰期更长，每日5~10mg，顿服。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg,每日3~4次,可酌情逐渐增至1~2mg,每日3~4次。静脉给予前列腺素E1可缓解雷诺现象，治疗指端溃疡。一种新的制剂~~用脂微粒包裹前列腺素已问市，据称可获较好疗效。丹参注射液（每毫升相当于原生药2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日一次，10次为一疗程，连续或间歇2~3疗程后，能阻止红细胞及血小板的聚集，降低血液粘滞性，改善微循环。潘生丁和小剂量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。此外，血清紧张素受体拮抗剂Ketanserin 40mg，每日三次。或血清紧张素重新摄取抑制剂Fluoxetine对雷诺现象也有较好疗效。 （2）反流性食管炎 ：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半卧位。可服用组织胺受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁等）或质子泵抑制剂（洛赛克等）降低胃酸。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。腹部胀满可间断服用广谱抗生素。（3）硬皮病患者应经常监测血压,发现血压升高应及时处理。早期控制血压增高，可预防肾危象出现。肾小血管受累会影响肾脏血液灌注，进而导致肾小球旁器释放肾素，通过血管紧张素Ⅱ的作用肾素可引起血管进一步收缩，形成一个恶性循环。在这种情况下，可用血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药物。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。3．其他：近年来国外采用口服内皮素受体拮抗剂和抗转移生长因子β1（TGFβ1）治疗硬皮病所致的肺动脉高压已取得一定疗效。经CD34+细胞分选的外周造血干细胞移植治疗国内外均已用于临床。【预后】病变多变，且不能预料，通常呈缓慢发展。多数患者最终出现内脏病变，如果疾病早期发生心、肺或肾损害，则预后不良。硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者10年内的病死率为60%,不伴有肾损害者10年内的病死率仅为10%。CREST综合征患者，可长期局限而不发展，预后良好。2011年10月02日3771
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