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2019年08月09日 3061 1 4
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连书娟副主任医师 武安市第一人民医院 皮肤性病科 银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病,治疗的目的在于控制病情,减缓向全身发展的进程,减轻自觉症状及皮肤损害,尽量避免复发,提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、替换或序贯治疗。提出以下治疗原则:①正规:强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法;②安全:各种治疗方法均以确保患者的安全为首要,不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应;③个体化:在选择治疗方案时,要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等,综合并合理地制定治疗方案。 一、外用药治疗 皮损 < 体表面积3%的限局型银屑病,可单独采取外用药治疗;对于严重、受累面积大者,除外用药外,还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素D3衍生物、 他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。替换疗法即一种外用药使用一段时间,在其出现不良反应之前换用另一种药;如先用超强效糖皮质激素,炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素,可避免快速耐受。注意事项:急性期应使用温和无刺激性的外用药物,稳定期和消退期可应用作用较强的药物,且从低浓度开始;同时加强润肤剂的应用,可减少局部刺激症状和药物用量。 二、物理疗法 窄谱UVB主要波长为311 nm,目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱UVB的有效性与光化学疗法(PUVA)的早期阶段相同,但缓解期较短。窄谱UVB可单独使用,亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射3 ~ 4次,有效率可达80%左右。PUVA主要治疗中重度银屑病,包括泛发性斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意:长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌;有增加白内障的危险性。 三、系统治疗 一线药物包括甲氨蝶呤(MTX)、环孢素、维A酸类;二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。 1MTX:主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。可以每周单次或分3次口服、肌内注射或静脉滴注。用药4 ~ 12周临床显效,16周后60%患者PASI评分下降75%。起始剂量5 ~ 10 mg/周;平均剂量10 ~ 15 mg/周;随着皮损改善,逐渐减量,每4周减2.5 mg;老年人初始剂量2.5 ~ 5 mg/周(不超过30 mg);剂量必须根据个体来决定;必须进行血液学监测,每周应用1次MTX,24 h后服用叶酸5 mg,之后每日1次,在不影响疗效的情况下可降低不良反应。 2环孢素:对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。通常短期应用2 ~ 4个月,间隔一定时期可重复疗程,最长可持续应用1 ~ 2年。如严格遵照皮肤科的应用剂量(< 5 mg?kg-1?d-1),是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应,因此要认真监测。严重银屑病患者在环孢素停止治疗后2个月左右可能复发。 3维A酸类:阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑病有效。12周时观察,银屑病皮疹和严重度下降57%。严重的患者中,70%经过1年的治疗有明显的改善。长期使用安全且有效。阿维A首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病,单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。 四、生物制剂 根据作用机制不同,可分为拮抗关键细胞因子和针对T细胞或抗原提呈细胞两大类。目前国内已用于银屑病临床治疗或正在进行临床试验的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子α拮抗剂(依那西普Etanercept、英夫利西单抗Infliximab、阿达木单抗Adalimumab)和白介素12/23拮抗剂(Ustekinumab)。上述各个生物制剂在国外银屑病的临床治疗中,均显示出较好的疗效和安全性。值得注意的是,生物制剂治疗银屑病临床应用的时间尚短,其长期的疗效及安全性需进一步观察。 五、中医中药 1复方中成药:复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等主要功效为清热解毒,凉血祛风。用于热毒、血热风盛型寻常性进行期银屑病。血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等片剂、胶囊、口服液,主要功效为活血化瘀,养血祛风,适用于血瘀风燥型寻常性静止期银屑病。 2单方及单体中成药:主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。使用过程中,需严格监测血尿常规和肝肾功能。 六、心理治疗 通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为,或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为,使患者增强信心,消除紧张,从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式,也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练。 七、不同类型银屑病的治疗 1斑块状银屑病:外用糖皮质激素最广泛,且超强效的糖皮质激素疗效最好。维生素D3衍生物临床起效比糖皮质激素慢,但不良反应相对较少。可使用序贯疗法,即分别使用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合使用,或使用复方制剂来提高疗效。维A酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维A对斑块状银屑病有效,通常需与外用药联合,可加快起效时间,提倡从小剂量开始逐渐增加剂量,寻找最佳耐受量。MTX是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物,但长期使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快,一般用于短期诱导治疗。 2滴状银屑病:积极治疗上呼吸道感染,减少心理压力,避免外伤(同形反应)。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素D3衍生物、润肤剂、UVB联合应用。他卡西醇刺激性小,可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗,常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药,如银屑颗粒、复方青黛丸等。某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。 3脓疱性银屑病:①局限性脓疱性银屑病:无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗,一线用药包括强效糖皮质激素、维生素D3衍生物和维A酸类药物。单独、联合或序贯应用。顽固或频繁复发的病例可用NB-UVB或308 nm准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药,首选阿维A,效果不满意或不能耐受时,可选择MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等;②泛发性脓疱性银屑病:大多需要系统治疗。阿维A、MTX、环孢素是一线药物,可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均有效。 4红皮病性银屑病:房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂,如凡士林外涂;1 ∶ 8 000高锰酸钾溶液或淀粉泡浴。环孢素和英夫利西单抗治疗红皮病性银屑病起效迅速,阿维A和MTX起效较慢,均作为目前治疗本病的一线用药。有时可联合用药。一般不主张系统应用糖皮质激素,若患者中毒症状重、危及生命时,可谨慎采用。 5关节病性银屑病(PsA):治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。①非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者,但对皮损和关节破坏无效;②抗风湿药起效较慢,虽不具备明显的止痛和抗炎作用,但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏,多用于中重度病例;③生物制剂具有很好的临床疗效,并能阻止PsA影像学发展;④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应,对缓解关节肿痛有效;⑤白芍总苷多年来治疗类风湿性关节炎,能减轻关节炎症状。 6反向型银屑病的治疗:该型以局部药物治疗为主,必要时可应用光疗,一般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日2次,连续用药不应超过2周;强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩,不主张应用。钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司软膏和1%的吡美莫司乳膏。他卡西醇软膏刺激性小,患者耐受性好,可用于反向银屑病皮损的治疗。 八、特殊部位银屑病的治疗 1头皮银屑病:轻度头皮银屑病,嘱患者避免搔抓,局部使用中效糖皮质激素或者维生素D3衍生物,或两者配合使用;对于有较厚头皮鳞屑的患者,开始可以选用水杨酸制剂、焦油洗剂或植物油、矿物油封包过夜去掉鳞屑,然后短期间歇使用糖皮质激素制剂,或者使用糖皮质激素与维生素D3衍生物的复合制剂。 2甲银屑病:常用超强效糖皮质激素或维生素D3衍生物作局部封包治疗。对甲母质银屑病(如甲凹点和甲纵嵴),仅外用治疗甲皱襞部的皮损就可能治愈甲损害;对于甲床病变(如甲剥离),先剪去甲板或外用高浓度的尿素软膏封包1周左右(涂药前用胶布保护甲周皮肤),使甲板软化、脱落,再局部外用糖皮质激素或维生素D3衍生物。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好,对甲凹点和甲剥离的患者,先外用1%甲氧沙林溶液于末端指部,再照射UVA,每周2 ~ 3次,有一定疗效。 3外阴部银屑病:应选用弱效、中效或软性激素。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位的银屑病有效。黏膜部位一般不能耐受维生素D3衍生物。避免使用刺激性的制剂如地蒽酚或维A酸类。 九、特殊人群银屑病的治疗 1儿童银屑病:轻症患儿常规应用润肤剂,外用弱效糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑,尤其适用于瘙痒症状为主的患儿。煤焦油是常用治疗儿童银屑病有效的药物,卡泊三醇用于儿童评价良好。窄谱UVB治疗儿童银屑病疗效肯定,致癌可能性较小,但应注意PUVA治疗不适宜于小儿。 最常用的系统治疗药物包括维A酸类、MTX和环孢素,这些药物一般仅用于脓疱性、红皮病性、关节病性或其他治疗方法无效的患儿,必须进行长期监测。 2孕妇银屑病:在孕前尽量使病情平稳或缓解,有利于平稳渡过孕期。润肤剂、局部糖皮质激素以及地蒽酚被认为对孕妇安全。UVB是继环孢素后的一种安全的二线治疗。UVB的有效性在孕妇中并无单独评估,但是对银屑病患者的随机对照试验表明,其在65%的人群中有效。有数据表明,依那西普和英夫利西单抗对胎儿无影响,建议慎重选用。 3哺乳期银屑病:哺乳期妇女的一线治疗局限于润肤剂,适当局部外用糖皮质激素以及地蒽酚。局部治疗应该在哺乳后使用。维A酸类、MTX、环孢素、生物治疗以及PUVA在哺乳期妇女都是相对禁忌的。最安全的二线治疗是UVB,如果需要进一步治疗,应该缩短哺乳时间。 4老年银屑病:治疗较为困难,目前有效治疗的数据资料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇/倍他米松、UVB、倍他米松、依那西普和MTX治疗。当其他治疗无效时,需谨慎使用环孢素。2019年07月28日 1595 0 1
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2019年05月30日 9400 0 25
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是女的,郭大夫就是以前我们谈到过这个孕妇银血病,他如何来治疗可能以前就是不太充分通过查过一些文献以后发现其实孕妇银屑病这个真的是佩服这个当母亲呢,要付出很大的勇气,因为要忍受着这个病的困扰,然后还要就是承担这个做母亲的责任啊,这个真的很佩服因为参考文献发现呢,这个的确这个能够治疗的手段是非常有限的,尤其是在不伤害胎儿的情况下,一般呢,我们就分两线治疗第一项呢就是只有润肤剂,还有局部的就是弱小的类固醇激素啊,这种效果还是可以的,如果是你不想用那润肤剂是可以的,然后二线呢,就是窄波UVB还有环保素,但是环保素呢,我们也价格比较贵,而且也有一定的风险,所以还是建议就是润肤剂,局部的类固醇激素,还有一个就是呃,WB,这才是他的治疗的首选,希望大家能了解一下。2019年05月10日 11781 1 46
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你们的郭大夫就是牛皮癣呢,大家都知道,这个是不能根治,而且方法多种多样呃,但是呢,很多患者都想知道就是方法这么多,我哪些方法是万万不能尝试的,首先就下面这八条大家一定要记住,第一个就是进展期的这个牛皮癣千万不要用刺激性的外用药,第二点就是寻常型的牛皮癣不能系统用激素第三点就是寻常型的牛皮癣不要乱用免疫之剂,呃,第四点就是不要乱用这个抗癌的抗肿瘤的药物如白雪呢啊,这种就是很危险的第五点就是不要用那些含有铅汞,砷制剂的这个中药制剂成分啊,这样也是非常危险的,容易诱发皮肤癌,还有个加重病情,影响肝肾啊,第六点就是呃,不要相信所谓的祖传秘方,第七点就是不要用那些就是来路不明的民间验方,民间偏方是没有名字的第八点,不要相信所谓的基因疗法。2019年05月06日 19612 0 59
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你们郭大夫有不少的那个患者,她经常在咨询这个副银血病也就咱们说的副牛皮癣,这个是怎么回事儿啊,实际上我们在讲就是这个他和牛皮癣还是比较类似的容易临床上比较容易误诊,但是他的预后要比牛皮癣要好,而且我们在讲就是临床上主要通过四点来进行区分,首先看临床第一个就是这个副银屑病呢,它皮疹就是呃,就是林血比较少,而且就是炎症比较轻,就是不怎么红,还有就是它不怎么痒,就是一般都是喂养啊,第二点呢,就是这个副银屑病呢,他没有这个典型的牛皮癣的,像那个呃薄膜现象,还有点状出血,就咱们原来讲的就是一层膜,一滴血的现象,第三点呢,就是它的好发部位一般他不会像牛皮癣一样会发到头上啊,还有长者服务呢,副银屑病呢,这些部位是不会发的很少很少,呃,第四点呢,就是如果实在区别不了可以做个病理切片来进行鉴别。2019年05月06日 2204 0 46
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你们的郭大夫有不少的这个牛皮癣的患者,他经常的问阿大夫我如何来区别这个呃甲部的银血病和那个灰指甲灰指甲就咱们说的甲癣甲之女命嗯,所以这个有时候其实在临床上你光凭肉眼有时候很难判断,因为有的一些银血病的患者就是只有这个指甲的损害皮肤的损害没有,而且非常像这个灰指甲,所以他怎么来区分呢,一般我们临床上就是要看这个他的指甲的这个背面有没有一些凹陷,就是甲凹坑,甲凹点,如果有的话,这个要考虑是那个牛皮癣啊,甲部的银屑病呃,如果是没有呢,这个就得怀疑是那个灰指甲了,而且他们都可以表现就是假的甲板的增厚啊啊肥厚啊,或者是出现这个变黄啊,这种颜色都会有的,另外一个主要的区别就是到皮肤科去做个真菌镜检和培养或者做病理检查,这样就可以区别了。2019年05月06日 7843 0 53
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你们的郭大夫就是门诊上偶尔也会碰到一些就是小朋友得了这个牛皮癣就咱们说的儿童医学病,嗯,这个呃,临床上就是也会遇到嗯,所以很多家长他比较担心他经常问一下大夫这个儿童牛皮癣都有一些什么的,典型的特点啊,或者说他有什么一些特征,一般我们讲主要是分三点,第一个就是儿童银屑病呢,它一般的发病都和上呼吸道感染有关系,比如说咽炎啊,扁桃体炎啊,感冒有关系,第二个呢,就是他的皮疹比成人要轻一般都是些小丘疹,斑丘疹小的红斑,而且鳞屑会比较少,而且发展成重度的牛皮癣的概率比较低,像红皮病关节行动泡型的,这种都非常少,第三点就是儿童的牛皮癣呢,它比较容易治愈,而且不容易复发,呃,另外呢,它一般都有家族史,受这种饮食或者是精神因素影响比较小,所以大家一定要知道儿童比较轻,容易治愈。2019年05月06日 1420 0 42
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你的郭大夫就是有不少的这个患者,他经常问我如何来区分这个头皮的脂溢性皮炎和头皮的牛皮癣啊,实际上这个真的是很困难,尤其是在症状不典型的时候,而且身上也没有任何其他的症状的时候只在发生在头皮的时候,这是非常非常困难的,哪怕你做检查或者肉眼判断都不好判断,但是有一点大家注意点,如果你这个皮疹,他头上这个头发都一左一左的一绺一绺的就粘在一块儿像毛笔头一样的这个酵素发争这个要考虑牛皮癣,还有就是你头皮的这种斑块啊,比较厚边缘都有点发红,这种的话要考虑牛皮癣,还有就是这个皮疹,这个斑块超过这个前额发髻一公分到两公分这个位置如果超出了这个头皮像戴帽檐儿超过帽檐儿一样,那样考虑,你会选,反之,如果你只是头皮上就痒啊,有脱屑,有红斑啊,或者是只有一些小的毛囊炎,这种智能诊断脂溢性皮炎。2019年05月03日 15763 2 95
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好,我是你们的郭大夫觉得有不少的这个牛皮癣的患者,她经常问我呃,这个牛皮癣是不是就是皮肤癌啊,实际上这里可以告诉大家这两个字不一样的概念,虽然说咱们老百姓认为这个牛皮癣就是呃,无法根治的癌症,或者说饿不死的皮肤癌症啊,但是他和皮肤癌还是完全不一样的,咱们所谓的皮肤癌呢,就是实际上是咱们的皮肤组织里面的细胞啊,这些组织发生了就是恶变,这才叫皮肤癌,像咱们的呃,皮肤鳞癌啊,基底细胞癌啊,这种这都属于这个皮肤癌,但是咱牛皮癣的完全不一样,牛皮癣呢,它是一个由遗传背景下的由免疫参与的就是免疫系统参与的慢性的炎症性皮肤病,他不是皮肤啊,大家这要搞清楚,但是为什么就是有很多患者就是得了牛皮癣以后经过烂呃,误诊误治以后会出现这个皮肤癌的改变呢,是因为她用的药里面有一些深记一些致癌的药物,所以才导致了皮肤癌。2019年05月03日 1058 0 41
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