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2019年09月09日
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张俊主任医师 上海瑞金医院 肿瘤科 大家好，我是上海瑞金医院肿瘤科的张俊，那今天给大家介绍一下胰腺肿块相关的临床症状。我们知道胰腺是一个非常重要的脏器，在解剖上分为胰头、胰颈，胰体和胰尾，发生在不同部位的肿瘤，在临床上的相关症状也是不一样的。1、对胰头癌来说的话，一旦它出现的肿块，有可能会在较早期导致胆管堵塞，病人可能会出现黄疸，或者早期会出现胰管的堵塞，病人会出现一个上腹部的像腰带勒着这样的一个疼痛，如果对一个胰体尾的肿瘤来说，相对它长到比较大的体积才可能会产生相应的症状。2、胰腺癌有一个非常明确的生物学的特点，就是喜欢围着管子走，喜欢绕着神经长，这就是所谓的围管性生长，和嗜神经生长，这就是为什么有一些胰腺癌的病人在确诊之后就会发现这个肿瘤跟血管的关系非常密切，给我们的手术切除带来的难度，或者是说这个肿瘤侵犯到后腹膜的神经节和神经丛，造成了相应的疼痛症状。3、胰腺的肿瘤有可能因为它的不断长大，而影响到了正常的胰腺功能，胰腺的功能包括外分泌的功能和内分泌的功能，外分泌是指胰腺分泌的胰液，帮助我们的脂肪蛋白质和碳水化合物的消化和吸收，现在这里边的话，如果无缘无故的出现吃点脂肪的东西和高蛋白的东西就拉肚子，甚至大便很轻，飘在水面以上，所谓的脂肪泻的话，还是希望能够关注一下胰腺功能。那对内分泌功能来说，最重要的是调节血糖的功能，所以，对于无缘无故突然出现的血糖的异常，或者是原本就有糖尿病，一直控制很好，突然出现的血糖控制不佳的前提，也希望能够排除在胰腺出现病变的可能性。所以总体而言，我们评估一个胰腺的肿块，不仅是从它的解剖部位，对于周边的这些结构的影响来评估之外，还要从胰腺这个肿块所影响到的胰腺的内分泌功能和外分泌功能加以综合分析，来给予一个比较明确的全面的评估。好，今天就给大家介绍到这里，我们下次再见。2019年09月03日1711
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张致远主治医师 北京友谊医院 放射介入科 胰腺癌是指发生于胰头、胰颈、胰体或胰尾部的恶性肿瘤，同时也包括部分的十二指肠乳头部癌，是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一。大多数患者发病时的主要症状是上腹部不适、消化不良、食欲不振，或者一段时间内不明原因地出现体重明显下降。许多患者出现腹痛或腰背部痛。另外，发生在胰头或十二指肠乳头部的胰腺癌，很容易导致黄疸。2011 年的全球肿瘤统计学资料显示，胰腺癌的发病率为第7位，死亡率位于第4位，且发病率呈逐年上升趋势。胰腺癌的发病率与国家的经济发达程度呈正相关，即在发达国家中较高，而在发展中国家则较低。胰腺癌的发病年龄以40～70岁多见，男性多于女性。在我国，胰腺癌的发病率也在逐年上升，已成为导致我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。在我国发达地区（例如上海），男性发病率为15.94例/10 万，列第6 位；女性发病率为13.47例/10万，列第7位。男性死亡率为14.81例/10万，列第5位；女性死亡率为12.20例/10万，位居第6位。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头、颈部位最多见，占70%左右，由于胰腺癌是恶性程度最高肿瘤之一，而且多数在发现时已属于晚期，因此被冠以“癌中之王”的称号。因为胰腺在腹部位置较深，早期胰腺癌几乎没有什么临床症状，当出现症状时80%左右的肿瘤已属晚期，失去了最佳的手术治疗机会，故患者的5 年生存率很低。根据最新的统计，20%的患者生存期为1 年，3%～5%的患者生存期为5年（仅见于手术患者）。因此，胰腺癌的早期发现、早期诊断非常重要。胰腺癌-动脉化疗效果好近年来，肿瘤的药物化疗取得了巨大进步，通过化疗、或者配合手术后化疗，更多的肿瘤达到了治愈或者可延长患者生命。但是，经常有癌症患者及家属对肿瘤化疗存在一些误区和误解，认为“化疗毒副作用大，用不好反而加重病情”，拒绝药物化疗。因此很多患者失去了治疗机会，甚至贻误了病情。大家知道，化疗就是使用各种抗肿瘤的化疗药，直接作用于癌细胞，杀伤或者抑制肿瘤细胞的生长而发挥作用。由于口服及静脉输液比较容易做到，所以药物化疗通常是通过静脉注射或者口服给药进行治疗的。上世纪70年代初，欧美学者在动脉造影的基础上，探索出经动脉灌注化疗治疗恶性肿瘤的方法，取得了很好的临床治疗效果。例如原发性肝癌和肝脏转移癌对全身化疗收效甚微，而动脉灌注化疗却产生全身化疗无法达到的疗效。动脉灌注化疗属于介入治疗，也是对肿瘤给药途径的重大突破。研究表明介入动脉化疗方式逐渐被认为是优于常规静脉化疗的治疗肿瘤的最佳方式之一。相比于静脉化疗，动脉治疗有如下优势。动脉化疗的优势注释1：介入动脉化疗在数字化的影像透视的引导下，从大动脉（一般是大腿根部的股动脉，这里动脉最粗、搏动最明显，很容易穿刺进入），将一根很细很软的导管，在导丝的指引下，通过供应病灶所在的靶器官的营养动脉，直接插入到肿瘤内部，将高浓度的化疗药物，输注到肿瘤内或发生肿瘤的器官，不仅提高了肿瘤区域内化疗药物的浓度，通过淋巴引流顺势杀灭转移部位的癌细胞，而且还避免了静脉要先流经全身才有极少量药物进入肿瘤的弊端。药物浓度高：动脉给药能使肿瘤区域化疗药物维持在较高浓度，使局部肿瘤组织药物浓度达到正常组织的5~20倍，从而达到破坏肿瘤新生血管，杀死肿瘤组织的目的。经动脉给药后不经任何代谢直接与肿瘤细胞接触，杀伤作用是静脉化疗的2~20倍。副作用小：由于动脉化疗药物的首过效应使肿瘤中药物浓聚，而流经全身其他器官的药物减少，减少了化疗药物对心、脑、肾等器官的损害作用。化疗药物对肿瘤细胞杀伤效果与初始剂量密切相关，大量初始剂量可最大范围杀灭肿瘤细胞，反复小剂量给药容易导致多种耐药基因表达产生化疗耐药。效果确切：术前动脉化疗能使多数肿瘤明显降期，提高手术切除率，缩短手术时间，术中出血明显减小，术后治疗减少复发。经腹腔动脉和肠系膜上动脉灌注化疗药物，通过门脉回流的2次灌注，可有效杀灭门脉系统内的肿瘤细胞，减少和延缓肝转移。药物高浓度进入肿瘤可直接杀死、杀伤癌细胞，同时化疗药物经血液循环到达全身，对其他部位的残存癌细胞亦有杀伤作用。疗效好：选择性动脉内化疗和动脉栓塞后，可使高浓度药物较长时间作用于肿瘤组织并减少肿瘤的动脉血供，使肿瘤组织受到化学毒性和营养断绝的双重打击。总结越来越多的肿瘤患者通过介入动脉化疗疗法成功的抑制住肿瘤发展，甚至术后辅助化疗采取介入动脉化疗，能显著减少术后局部复发，达到对原发肿瘤的有效控制。相对于常规化疗而言，介入动脉化疗使患者从化疗受益，并且患者在治疗过程中基本没有痛苦。胰腺癌动脉化疗可显著提高患者生存质量。当下，这一研究成果已经得到医学界的广泛认可，并向越来越多的肿瘤患者推广普及。2019年09月01日1751
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许力医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增高以及肿瘤诊断技术的进步，临床发现许多恶性肿瘤患者除原发肿瘤所致的相关症状外，还常常伴有血液系统疾病的症状，如贫血、血栓、血小板异常以及白细胞异常升高等等。其中白细胞的异常升高常常被误认为是白血病，而实际上这是恶性肿瘤的另外一种特殊症状，称为肿瘤的类白血病反应( leukemoid reaction, LKR)或肿瘤相关性白细胞增多症(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于类白血病反应无特异性临床症状常常被混淆或忽视，但恶性肿瘤患者出现类白血病反应却具有明确的警示意义，常常提示肿瘤的骨转移、骨髓浸润及进展迅速，预后不佳。那么什么是肿瘤的类白血病反应？其临床特点又是什么？定义：白血病样反应又称类白血病反应，是因某种因素强烈刺激机体导致白细胞显著增高，外周血液可以出现幼稚细胞，很像白血病。一般诱因明确，在原发病去除后血象随之恢复。无贫血及血小板减少。白血病样反应绝大部分仅有血象方面的变化，很少有骨髓象变化，且血象亦只限于某一细胞系列的变化，一般不波及红细胞系列及巨核细胞系列，因此不难与白血病鉴别。约44％左右的恶性肿瘤患者可伴类白血病反应，多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宫颈癌、大肠癌、肝癌等实体肿瘤，也可见于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。该综合征既可呈急性，亦可为慢性。肿瘤患者发生类白血病反应的机制（1）肿瘤自分泌的造血因子刺激白细胞升高；（2）肿瘤的骨及骨髓浸润会分泌一些刺激性因子刺激白细胞增多；（3）肿瘤细胞作用于巨噬细胞产生造血因子促进粒细胞分化和增值，使释放入外周血液的粒细胞增多；（4）骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此，肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞，其中包括白细胞，而发生类白血病反应；（5）机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。症状：类白血病反应的临床表现无特异性，完全是原发疾病的临床表现特点。本病最常继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶，或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥漫性血管内凝血（DIC）出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，严重时可内脏出血。部分患者可有肝、脾、淋巴结肿大，但多与原发病同时出现。偶可有头晕、头痛、呼吸困难等。因过敏所致的类白血病反应还可出现皮疹等过敏反应。抗生素治疗血象无明显下降趋势或无效，反复血培养均阴性；病因：具有明确病因，如感染、中毒、肿瘤、大出血、溶血、过敏性休克、服药等。检查：1、血常规：白细胞计数明显增高，多数>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少数白细胞不增多者。不同类型的白细胞有不同形态，胞质中常有中毒颗粒、空泡、胞核固缩，分裂异常。红细胞总数和血红蛋白含量无明显变化，血小板计数正常或增多。2、骨髓象：除增生活跃及核左移外，常有中毒颗粒。通常红系和巨核系无明显异常。3、细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶活性剂积分明显增高。4、影像检查：B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴结肿大情况。PCT-CT对于明确恶性肿瘤转移情况有帮助。诊断：1、有明确病因。2、必要时需要做排除白血病的检查，例如流式细胞仪、染色体和基因检查等。3、白细胞增多或（和）出现幼稚细胞，而红细胞和血小板一般正常，按细胞形态分为以下几种白血病反应。（1）粒细胞型：此型最常见，可见肺炎、脑膜炎、白喉、结核病等重症传染病，亦可见于恶性肿瘤骨髓转移。有机磷农药或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等。（2）淋巴细胞型：常见于某些病毒感染、如水痘、风疹、传染性单核细胞增多症；也可见于百日咳、结核病等。（3）单核细胞型：常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。（4）嗜酸粒细胞型：见于寄生虫感染，如血吸虫、丝虫病、疟疾、棘球蚴病等。治疗1、主要针对原发病治疗，只要原发病治疗有效，白血病样反应即可消失。2、加强对症、支持治疗。2019年08月31日5199
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2019年08月21日4268
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2019年08月14日3309
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2019年07月23日10406
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陈汝福主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 01谈胰色变-癌中之王近八成患者做不了手术 胰腺癌是常见的消化道肿瘤之一，也是恶性程度最高的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率有增加趋势。胰腺癌具有起病隐匿、临床症状不明显、治疗效果不理想、预后差、生存率低等特点，因此诊断及治疗均较为困难，是真正的“癌中之王”。手术治疗是唯一可治愈胰腺癌的方法，但是，由于胰腺癌早期诊断困难，患者就诊时多属晚期，因此手术切除率仅为20%左右，即10个胰腺癌患者中仅有2个有机会进行手术切除。手术效果不确切 如果没有机会进行根治性手术，胰腺癌治愈的可能性极低，平均来说确诊后生存期仅为6~9个月。即使进行手术治疗，加上化疗等辅助治疗手段，术后多数患者的5年生存率仍仅为20%~30%（即10个手术切除的患者中仅有2~3个能够生存5年以上）。多数胰腺癌患者经过手术切除加上积极的化疗等辅助治疗，生存期仍仅为2年左右，这主要是由肿瘤分期决定的，早期（肿瘤直径≤2cm且没有发生转移）胰腺癌患者手术切除后约40%~50%能够存活5年以上。然而临床上这种早期胰腺癌患者极为少见。早发现早预防是关键 因此想要提高胰腺癌治疗效果的关键在于早期诊断、早期治疗。同时我们在日常生活中也要学会预防胰腺癌的发生。02扫癌除恶-勿纵万一扫癌除恶，请认准他们1. 年龄与生活习惯 年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者；或长期吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。2. 家族史 有胰腺癌家族史者；或患有遗传性（家族性）肿瘤史（如家族性腺瘤性息肉病等）者；被诊断为慢性胰腺炎的患者。3. 腹痛、腰背痛 原因不明的顽固性腹痛、腰背痛的人群。胰腺癌早期疼痛为性质模糊的胀痛、隐痛或钝痛等；胰头癌的腹痛偏于右上腹，胰体尾癌偏于左上腹，少数人可有脐周痛。 后期可有腹背痛，常与体位有关，仰卧加剧，弯腰、前倾坐位或侧卧位稍缓解，进食后加重，夜间疼痛更甚。4. 腹部不适、厌食及消瘦者 不明原因的腹部不适、厌食及消瘦者胰腺癌症状虽隐秘，但其引起的消耗症状却很明显，大多胰腺癌患者会出现明显体重减轻，1个月内体重可减轻10公斤或更多。5. 黄疽者 不明原因的黄疸（眼白或皮肤发黄）者。黄疸是胰头癌最突出的症状，通常呈进行性加重的黄疸，不伴发热、急性腹痛。大便的颜色随着黄疽加深而变淡，最终呈白陶土色，小便颜色则越来越深，呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。6. 糖尿病者 近期突然出现原因不明糖尿病者，尤其是没有糖尿病家族史也不肥胖却突然发生糖尿病，而且很快形成胰岛素抵抗者需要警惕。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。宁杀错勿放过，提高警惕 对于出现上述症状的人群，就要警惕胰腺癌的发生，一定要及时到医院进行相关检查，特别是对于患胰腺癌的高危人群，不能掉以轻心，才能做到早发现、早诊断、早治疗，防止疾病进一步恶化。同时也要养成定期体检的好习惯，这样对于各种疾病的早发现都是必不可少的。尽管腹部B超难以直接观察到早期胰腺癌，但仍有可能发现一些间接的证据，如胆囊增大、胆管扩张等。而血清胆红素升高、肝酶异常、肿瘤标志物升高等，也是胰腺癌常见的表现，均可在体检时发现。需要注意的是，为诊断（或排除）胰腺癌，医生会为患者进行腹部增强CT或磁共振检查，增强检查即在血管里注射特殊的造影剂，只有这样才能发现小的胰腺肿瘤，千万不要因为害怕使用造影剂会增加肾脏负担而要求医生只做平扫检查，除非肾功能有异常的患者。03健康生活，防癌要义火眼金睛，亦难发现 胰腺癌难以早期发现的主要原因是由胰腺所处的位置决定的。胰腺位于上腹部邻近后背，其位置深，前方被胃所遮盖，因此常规的体检项目腹部B超检查难以探查到直径较小的胰腺肿瘤。临床医生一旦怀疑患者胰腺存在病变，最常用的影像学检查手段是腹部增强CT或磁共振检查。 CT或磁共振检查均非常规体格检查项目且费用昂贵，但却是发现早期胰腺癌最为有效的检查手段。因此，我们很难依靠常规体格检查发现早期胰腺癌。健康生活，齐学防癌1. 禁烟控酒，烟中含有多种致癌成分，酒精会对胰腺组织产生一定刺激，因此两者都是能少则少。2. 预防或及时治疗慢性胰腺炎、糖尿病，患有这些疾病的人群有更高的胰腺癌发生率，除了要定期检查以早期发现胰腺癌，更要好好控制疾病的进展，降低进展为胰腺癌的概率，同时要尽量保持低脂、低糖饮食，避免加重病情3. 健康生活，健康作息，健康饮食，合理锻炼对保持身体健康也是必不可少的。（原文作者：北京大学第一医院普通外科田孝东）2019年07月03日1455
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