纵隔肿瘤

上周我门诊遇见一个男性中年患者，44岁。有前纵隔恶性肿瘤，大小约76×52毫米。体检发现纵隔肿瘤。自述没有症状。我认为以前应该有症状。患者应该偶胸部的不适，或者有时胸闷，或者有时胸痛。这些轻微症状，发

患者40岁男性，长期体检未发现异常。今年再次体检行胸部CT检查发现“左前纵隔占位”，考虑胸腺瘤可能。仅仅一年时间快速增长比较少见。怀着忐忑的心情来我科咨询，经过详细的告知病情建议手术治疗后同意手术。排除手术禁忌后，行胸腔镜下微创切口顺利切除肿瘤，避免正中开胸大切口手术。病理提示AB型胸腺瘤，低度恶性肿瘤。术后恢复良好，第三天拔除胸腔引流管，第四天出院。前纵隔好发胸腺瘤，胸腺囊肿及退化不全胸腺组织等。一般无明显症状易被忽视。多为体检发现或有明显压迫、胸痛等症状才被发现。建议每年体检能够早期发现疾病早期治疗。一旦发展至恶性程度较高肿瘤，就会增加手术切除难度，出血风险也高，愈后差需要配合放化疗等情况。

“针对纵隔肿瘤不同的位置、大小、性质，我们会采取不同的处理方法，改变切除越多越好的传统观念，在将病灶切干净的前提下，力争保留尽可能多的功能。”日前，广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心）何建行教授带领团队一天内完成了五台高难度纵隔肿瘤手术，将“无管化（Tubeless）”技术与纵隔手术完美结合。其中，完成全球首例双拉钩+“无管化”剑突下单孔腔镜高位纵隔肿瘤手术，将Tubeless纵隔手术推向了又一高峰。这是广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心）胸外科在纵隔肿瘤诊疗领域，继日前首个泛纵隔肿瘤人工智能诊断模型发表后的又一突破。（纵隔肿瘤难诊断？大数据“训练”出精准诊断模型）42岁的刘先生（化名）由于胸闷气促到医院检查，结果诊断为纵隔肿瘤。究竟什么是纵隔肿瘤？纵隔实际上并不是一个器官，而是胸腔的一部分区域，位于胸腔中部，两侧胸膜腔之间，前面是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜，使其和胸膜腔分开。纵隔虽属于一个“隐秘”区域，但其中有许多重要器官和纵隔结构，如心脏、大血管、气管、食管等，纵隔肿瘤的诊疗相当具有挑战性。来到医院，纵隔亚专科团队为刘先生做了详细的检查，通过胸部增强CT可以看到，患者肿瘤生长在前上纵隔高位，周围包绕着血管，而且已经压迫到无名静脉（人体较大的一条静脉血管），对于这类与纵隔大血管关系密切的肿瘤，为确保手术安全性，通常会采取正中劈开胸骨切口，方能暴露完整的视野，便于手术医生的操作。但这种操作难以避免会给患者带来创伤大、恢复慢、并发症等后续一系列问题，对他日后生活质量也会产生影响。为了寻求更先进的治疗办法，他来到了广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心），这里开设有华南地区唯一的纵隔肿瘤亚专科病房，裸眼3D“无管化”技术闻名遐迩，纵隔肿瘤既能精准诊疗同时也可以做到快速康复。纵隔亚专科团队为刘先生做了详细的检查和评估，通过精准诊断确定其为良性病变，但由于压迫到血管等，并且有明显的胸闷等胸部不适症状，需要尽快手术治疗。为此，经纵隔肿瘤亚专科、麻醉科、重症医学科等多学科讨论之后，为其规划制定了“无管化双剑突下拉钩”切除纵隔肿瘤的手术方案，尤为让刘先生惊喜的是，只需要经剑突下方一个小切口就可以完成整个复杂的手术操作过程，既保证手术的彻底性和安全性，又实现了微创化、美观性。此外，创新性地采用“无管化”技术，患者可以保持自主呼吸状态，无需气管插管和尿管，术后无需留置胸腔引流管，可以减少患者术后并发症的发生，降低患者的疼痛，加速术后康复。手术过程中，何建行教授团队选择剑突下一个3.5公分左右的手术切口，在双拉钩的辅助下，抬高胸骨，扩大手术操作的空间，大大降低损伤大血管的风险，保证手术的安全性。手术十分顺利，术后患者很快清醒，当天就可以下地自主活动。纵隔区域比较大，肿瘤的类型也很多，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等。何建行教授强调，术前检查和诊断是非常重要的，根据肿瘤的大小、位置、性质，选择不同的入路，包括剑突下、左侧或右侧肋间。“如果是良性的肿瘤，我们可以‘分步切’，先把积液吸出，让大肿瘤‘变小’，这样只需要一个小切口就可以将肿瘤切下取出，减少患者的创伤。”该团队介绍，如果是恶性肿瘤，可以结合术中放疗的方式，在一台手术中，不仅将肿瘤完整切除，而且能实现同步放疗，缩短治疗周期，也更有利于精准定位、直接对病灶区域实施放疗，疗效更加确切。纵隔肿瘤比较少见，而儿童巨大纵隔肿瘤是更是罕见。当天，还有一位13岁的小患儿，在他的纵隔里长了一个直径28公分的巨大肿瘤，几乎占据他2/3胸腔，肿瘤“疯狂”生长不仅压迫到肺和气管，还将心脏推到了右侧，不幸中的万幸，术前检查判断为良性肿瘤。考虑到孩子年龄小，难以耐受劈开胸骨大切口手术，纵隔肿瘤亚专科团队为他制定了“无管化”左侧肋间单孔入路的手术方案，同样只需要一个小切口，按照“分步切”的理念，将这枚巨大的“炸弹”在腔内缩小，然后切除取出，娴熟的操作技术，配合高超的麻醉技术，让孩子平稳度过这台手术。“以前都认为胸腺萎缩后就没有用了，遇到纵隔肿瘤就会选择全胸腺切除，但随着研究发现，胸腺还是有一定的功能，我们应该要考虑的不是切越多越好，而是应该越切越少。”何建行教授提到，国际上已经有文章发表，全胸腺切除后会有免疫损伤反应，如何能将病灶彻底切除，同时又尽可能保留更多的功能性，这是值得医学领域不断学习和探索的问题，“我们不能满足于切口的微创，而要想办法做到根本上的微创，这就是‘微微创’理念。”同一天，在何建行教授团队的带领下，纵隔亚专科李树本医生、杨超医生、江泷医生等团队骨干，共完成了5台“无管化”纵隔手术，包括剑突下单孔、双剑突下拉钩单孔、左侧经肋间单孔等术式，术中没有气管插管、尿管，术后也无需放置胸腔引流管，只需要通过一个小切口就可以完成手术操作过程，五位患者均实现快速康复。

1.纵隔肿瘤的影像学检查方法有很多种，其中胸部CT检查可以帮助确立纵隔肿瘤的部位、大小、密度以及肿瘤有没有钙化等。而到目前为止，增强CT仍然是判断纵隔肿瘤性质的最佳影像学方法，增强CT可以评估肿瘤的囊实性，区分脂肪组织以及钙化组织。CT也可鉴别血管扩张、扭曲或动脉瘤。在肺门区肿大淋巴结及实性肿块可与扩张肺动脉区别。并且胸部增强CT可以判断肿瘤与周围组织的关系，甚至判断纵隔肿瘤的侵袭性,CT尚能显示组织间隙的改变为手术切除可能性提供帮助。2.核磁检查在判定纵隔肿瘤有没有血管侵犯方面优于CT,对较大血管不需造影剂，因此较容易将血管与肿块及淋巴结分开。3.另外，PET-CT能够更好的帮助判定纵隔肿瘤的性质以及纵隔肿瘤在治疗后残留的情况。4.核素扫描131扫描对胸内甲状腺的诊断有一定帮助。

首先，什么是“纵隔”呢？纵隔这个名词对于不少人来说应该是个很陌生的词汇，在平日的工作当中，经常会听到病患问起：“医生啊，纵隔到底是个什么器官啊？它长在哪里啊？”其实啊，纵隔并不是一个器官，它实际上一个间隙，前为胸骨，后为胸椎，上连颈部，下止于膈肌，左右两肺之间，通俗的讲，就是胸口中间的区域。尤其值得一提的是纵隔的“隔”并不是月字旁的，和膈肌的“膈”完全不同哦，因为纵隔本身没有肉呢。但是，纵隔内却包含有心脏、主动脉大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和脂肪结缔组织等很多身体不可或缺的部分。 那纵隔里到底会有哪些肿瘤呢？   总体来说，纵隔肿瘤主要包括原发性肿瘤和转移性肿瘤，原发性纵隔肿瘤包括位于纵隔内各种组织结构所产生的肿瘤和囊肿，但不包括从食管、气管、支气管和心脏所产生的良、恶性肿瘤，这些地方的肿瘤都属于它们本身，比如，食管肿瘤并不算纵隔肿瘤哦。转移性肿瘤更为常见一些，多数为淋巴结的转移，纵隔淋巴结转移性病变多见于原发性肺部恶性肿瘤，如支气管癌、肺癌等。肺部以外者则是以原发于食管、乳房和腹部的恶性肿瘤最为常见。   然而，根据纵隔肿瘤生长位置的不同，所长肿瘤的性质往往不太一样。前纵隔最常见的肿瘤为：胸腺瘤、畸胎瘤、异位甲状腺肿瘤、淋巴瘤等；中纵隔最常见的为先天性囊肿、淋巴瘤等；后纵隔最常见的是神经源性肿瘤。 纵隔肿瘤一般是怎么被发现的呢？纵隔肿瘤是否出现症状及严重程度与肿块的良恶性、部位、大小、有无继发感染、肿块有无特殊内分泌功能及有无系统性疾病有关。大多数患者无任何症状，仅于体检时发现。纵隔肿瘤引起的局部症状多由直接侵犯或者压迫相邻结构引起。比如，肿瘤累及气管或支气管时可以出现呼吸困难、阻塞性肺炎、肺不张、咯血等症状。累及食管可以出现吞咽困难。累及喉返神经可以出现声音嘶哑、声带麻痹。累及星状神经节可以出现Horner综合征（病侧眼球轻微下陷、瞳孔缩小、上睑下垂、同侧面部少汗等）。累及胸壁、胸膜可以引起胸痛、胸膜腔积液。如果肿瘤累及膈神经可以引起膈麻痹；累及上腔静脉或心脏大血管可以出现上腔静脉综合征以及血流动力学改变；纵隔肿瘤继发感染可出现高热。除了以上提到的一些明显的局部症状之外，纵隔肿瘤也可能引起一些全身症状，多由肿瘤分泌的激素、抗体、细胞因子等活性物质所引起，如甲状旁腺瘤的高钙血症，胸腺瘤的重症肌无力、纯红细胞减少、风湿性疾病，类癌引起的Cushing综合征（身体肥胖、满月脸、水牛背、皮肤出现紫色纹路等）。而患者消瘦、贫血、恶病质等表现常常提示为纵隔恶性肿瘤或肿瘤负荷较大。现在，大家是不是对纵隔肿瘤有所认知和了解了呢？

治疗前中年女性，体检发现前纵隔占位，边界不清，密度不均，倾向胸腺肿瘤，无肌无力症状，收治入院。完善检查，肿瘤边界不清，可能与左肺有关系，拟行胸腺扩大切除术，拟行剑突下切口进行，可以方便双侧胸腺脂肪清扫。治疗中剑突下3个钥匙孔微创切除，依次分离胸骨后间隙，两侧清扫至膈神经，上方清扫到无名静脉上方至颈部，沿着心包完整切除肿瘤，因为肿瘤侵犯左肺上叶，胡切除部分左肺上叶治疗后治疗后7天患者恢复好，剑突下切口疼痛感轻微。病理为胸腺癌，患者术后需要辅助治疗。总结，剑突下逐渐成为胸腺瘤的常用手术方式，兼顾双侧胸腺脂肪清扫及淋巴结清扫，重症肌无力也是合适病人。但手术中难点在于处理无名静脉周围，需要仔细操作。

很多就诊者看到报告里有“纵隔”俩字时会非常疑惑，“纵隔”是啥？“纵隔”在哪里？纵隔的定义：左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。可能就诊者还是看得云里雾里的，那更通俗地描述纵隔的位置：双肺靠近心脏侧缘之间的区域，如下图所示（黑色框内的位置）。进一步根据不同的器官与解剖标志，我们将纵隔分为：上、下纵隔，或前、中、后纵隔，分区方法比较专业，在此不做过多赘述。分区后的侧面观如下图所示。纵隔包含的器官：心脏、胸腺、气管、食管、大血管、神经、淋巴管等。纵隔肿物常见疾病：前纵隔：胸腺瘤、生殖细胞来源肿瘤（包括畸胎瘤、精原细胞瘤、非精原细胞瘤等）、淋巴源性肿瘤、胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺腺瘤、血管瘤、脂肪（肉）瘤等；中纵隔：淋巴源性肿瘤、Castleman病、转移癌、气管囊肿、心包囊肿、纤维（肉）瘤等；后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿、肠源性肿瘤等。发现纵隔肿物后怎么办？根据前文介绍，不难发现，纵隔包含器官虽少，疾病种类却很多很杂。且不同疾病的诊治方案大相径庭，绝非一篇科普短文能尽述的。建议各位就诊者，一经发现纵隔肿物，不要盲目地自行猜测疾病类型，纵隔肿物有良、恶性之分，恶性肿瘤如未及时干预可能造成严重的无法补救的后果。因此，请务必及时就医，由胸外科医生进行判断评估及鉴别诊断，制定专业的诊治方案。