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2023年02月18日
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2023年02月07日43
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程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 特别大家好，我是程医生，现在手术台上有一个起上素的患者，这个患者比较特殊，因为他之前做过两次的手术，每次都失败了，失败的主要原因据之前的医生讲，是他多长的这条路与正常的这条路离得太近，手术的风险比较大，如果做射频消融的话，有造成装起搏器的这个风险，那么而且这个患者还有一个情况就是比较年轻，只有16岁，所以这个风险比较大呢，造成了之前的手术效果呢，令人失望，那现在呢，我们在手术台上呢，进行第三次手术，那后续呢，我们看这次的效果怎么样，好，我们开始。 确实挺人的，万年你标一下飞一天七是多少啊？ 是。 现在是上午11:43左右，我们是10:36开始手术，大概经过了一小时多一点的时间，目前我们已经已经成功的消除了这条顽固的航道啊，目前验证下来呢，手术效果很理想，患者的安全性也很OK，我们现在是处于观察期。 好，手术呢，我们就观察了30分钟，目前依然效果是很OK的，很好的，那么我准备呢，出去跟孩子的妈妈把这个成功的消息说一下，在手术之前，孩子的妈妈跟我们讲了上一次手术失败以后，回去母子两个是很难过，报仇都哭了，那么应该讲一次手术呢，确实会造成心理的阴影，但这次我们目前是成功了，O2023年01月16日175
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曾迪副主任医师 空军军医大学唐都医院 心血管内科 室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS波心动过速。根据其折返环路的不同，目前临床上狭义的室上速分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型（见图2）。室上速的总发病率约每年0.36‰，其中AVNRT是最常见的类型，约占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多发生于无器质性心脏病的病人，因此其可发病于各个年龄段。正常心脏包含了两套心泵系统来回收全身的静脉血和泵出动脉血到全身，分别是心房和心室。正常情况下，心房与心室之间仅有一条“电路”来支配心泵的规律工作，我们称为心脏传导系统（图1）。对于室上速的病人，心房与心室间除心脏传导系统外，还有多余的电路连接。多余的电路连接就会与正常心脏传导系统之间形成电流环路（折返），从而引发心脏跳动加速。通俗来讲，室上速发作就是心脏电路多了根“电线”发生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的电路连接来源于胚胎发育时心房与心室间的肌束连接没有完全退化掉，这条电路连接我们称之为旁道。AVNRT多余的电路连接来源于心脏正常的传导系统—房室结。由于年龄、心肌纤维化等其他因素，房室结局部的传导速度可发生改变，导致房室结内部分离出两条电路，我们称之为快径和慢径。无论是先天性的旁道还是后天性的快慢径，都可导致心脏电路短路引起室上速（图2）。室上速最典型的症状就是突发的心跳加快，往往是基础心率的2-3倍，常在运动和情绪激动时发作。心跳加快时间短的仅持续几秒钟，长的可持续数天。心动过速可自行突然终止，部分病人可在憋气或恶心、呕吐后突然终止。因此，以下情况需怀疑患有室上速：1)突发的心跳加速（自测心率突然加倍），尤其是在运动和情绪激动时；2)心跳加速通过憋气、扣嗓子或蹲起动作能够终止；3)体检心电图诊断为A型或B型预激。捕捉到室上速的发作心电图是诊断室上速的金标准，因此当突发心跳加速时应紧急到附近医院或诊所做心电图检查，往往都可以在第一次发作时确诊。然而，很多病人由于发作时间很短，很难到医院捕捉到发作心电图。对于这些室上速病人，要确诊有一定难度，需根据发作频次选择进一步的检查方法：1)动态心电图：适用于发作时间短但发作频繁的患者，可动态捕捉到发作图；2)食道调搏：适用于发作不频繁的患者，可人为刺激心脏诱发出室上速，但少数室上速仍不能被食道调搏所诱发；3)电生理检查：相对于心脏彻底的“电路检修”，适用于高度怀疑室上速但无法捕捉到发作图的患者。电生理检查是诊断室上速的金标准，一旦确诊可直接行射频消融进行根治。室上速发作时虽然心率最快可达到240次/分，但几乎不会危及生命。少数合并其他心脏疾病的患者，心跳加快可能会使其他心脏病加重，引起胸痛、晕厥等症状。患者应根据自身疾病情况，选择合适的应急处理方案：1)若第一次发作且症状耐受：及时至附近医院行心电图检查，明确诊断后通过物理刺激或药物治疗终止心动过速；2)若已确诊且症状耐受：可自行在家行物理刺激（如憋气、蹲起动作、扣嗓子等）来终止心动过速，若无效及时到医院就诊进行药物治疗；3)若症状无法耐受：尝试物理刺激终止的同时及时至医院急诊科就诊，尽快药物治疗终止；4)若症状耐受：也可直接到医院住院行手术治疗根治。预激其实是旁道在正常心律下的心电图表现，通过心电图检查往往都能发现。之所以会出现预激，是因为心房与心室间的多余电路连接—旁道导致了心室被提前激动，心电图QRS波起始出现顿挫。由此可见，预激其实和室上速的其中一种类型AVRT是同一种本质，都是因为心房与心室之间残存的多余电路—旁道（图3）。旁道在正常心律下可表现为预激，但若发作了心动过速就是AVRT。因此，有预激心电图的病人会发作AVRT，但并非所有室上速病人都会出现预激。当心电图体检发现预激时，应及时至医院检查是否会发作室上速。由于预激的病人心脏也存在短路，因此也应该及时治疗，治疗与室上速的治疗一样。从发病机制来看，室上速发作主要是因为心脏的心房和心室之间存在多余的电路连接。因此，寻找并消融掉多余的电路连接是可以治愈室上速的。药物治疗虽然能够终止室上速，但绝大多数的药物治疗其实是作用于心脏正常的传导系统而起到治疗效果的，并未作用于多余的电路连接。因此，临床上室上速的药物治疗原则是：不犯病不治疗，不提倡药物预防发作。射频消融手术是目前根治室上速最有效的手段，大医院的手术成功率几乎达到100%。室上速射频消融手术由于不需全麻、创伤小、术后恢复快，已成为目前室上速治疗的首选。近几年，随着三维技术在射频消融领域应用的普及，三维指导下的室上速射频消融已相当成熟和普及。三维技术可在构建心脏实时模型的同时进行靶点的标测，快速且精准的找到消融靶点，基本上实现了室上速单点消融成功的效果。本人从2014年起开始接触和探索三维技术在室上速射频消融中的应用，形成了自己独特的精细标测与单点消融成功的手术特点，成功治愈了很多疑难复杂以及曾经消融失败的室上速病人。2022年10月23日2198
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程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 一、室上速：实际是一类疾病的统称，共同特点：某种状态下，心跳突然变得特别快。包含：1、房室结折返性心动过速，2、房室折返性心动过速，3、房性心动过速（房速），4、心房扑动（房扑），5、心房颤动，6、窦性心动过速（窦速），7、其它。通常，以“室上速”诊断而住院做射频消融的患者，主要是前2种（占95%），偶尔包括第3种或其它。其中，窦速（第6类）一般不用特殊治疗，更不用做射频消融，必要时药物对症。二、心电图能否把各种类型分清楚？心电图对此正确率在90%-95%，存在一定局限。有时能分清楚，有时则很难，多数情况下只能给出“室上速”的笼统诊断。三、心脏电生理检查，是室上速射频消融手术的第一步，目的是在术中当场诱发，进而确定具体类型与病灶大致位置，为第二步射频消融精准定位并“摧毁”病灶蓄力。心脏电生理检查，最怕的就是室上速诱发不出来或者很难稳定诱发，导致难以定位，这种情况很少见，但客观存在。另外，也可能诱发出比预计更复杂的类型。因此，室上速射频消融，可能简单，也可能很复杂！复杂的程度甚至超出预期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手术日：第6台，21岁小伙子。平时容易紧张，心跳偏快，经常心率100次/分，紧张时150，均为窦速。间断会突然心慌、心跳达190，每次时间很短仅数分钟，自己购买家用心电记录仪捕捉到“室上速”，见图2。本次手术开始，小伙子心跳118（窦速）。进行常规诱发，能反复诱出阵发性房扑。后加用特定药物（异丙肾上腺素），能诱发出房速，心率190-200，症状与平时最为一致，提示平时发作的是房速，但术中每次诱发都很短暂，仅1-2分钟就停止，需反复耐心诱发，最终成功消融。五、类似案例并不少见。心电图提示“室上速”，最容易被当成常见类型（第1、2类），实际却为少见类型。钱先生，38岁，爱健身，深蹲憋气，容易诱发心慌伴心跳极快。2022年初，在外院心电生理检查，没能诱发，按第1种类型尝试消融。术后仍有反复发作。2022年8月，由我进行第二次手术，考虑为房速（室上速的第3类），目前随访OK。黄先生，33岁，因“室上速”2020年4月由其他医生主刀手术，诊断房室折返性心动过速（室上速，第2型），行射频消融。术后仍心慌，2020年10月由同一医生行第二次手术，未能诱发。后仍间断心慌，长期焦虑恐惧，家用心电图监测仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手术，诊断为左房肺静脉参与的房速（早期房颤），目前随访OK。2022年10月16日1161
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