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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 尿检是临床上一种常用的检验项目，通过尿检可以达到健康体检及疾病筛查和诊断的目的。例如当我们发现尿中含有游离血红蛋白而无红细胞、或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白，即发现血红蛋白尿时，我们不得不怀疑一些溶血疾病，其中一种血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现，该原发疾病即阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。 PNH是一种获得性造血干细胞(HSC)磷脂酰肌醇聚糖-A类(PIG-A)基因突变所致的难治性溶血性疾病。PIG-A基因突变引起糖基化磷脂酰肌醇锚合障碍，导致GPI 锚链蛋白(GPI-AP)表达减少或者缺失，使得血细胞(红细胞、粒细胞及血小板)膜对补体异常敏感而被破坏，出现持续性血管内溶血，临床主要表现如病名所示，为与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，可伴有溶血性贫血、血栓形成和造血功能障碍等症状。溶血主要与衰变加速因子(DAF，CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MIRL，CD59)的缺失有关，CD55 和 CD59 这 2 种锚链蛋白表达显著减少或者缺失使 PNH 克隆更容易被激活的补体系统攻击，而 PNH 红细胞对补体的溶血作用又比血小板和白细胞更敏感，促使血红蛋白尿成为PNH 患者临床主要特征之一。静脉血栓是 PNH 患者死亡的主要原因之一，可能出现在静脉的任何部位，主要发生在脑静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉和肾静脉。大多是在发生急性溶血之后，这提示补体抑制和溶血是血栓发生的重要原因，但是到目前为止，血栓发生的病理机制尚不清楚，还处于假说阶段，可能与凝血酶原复合物的形成能力提高或纤溶作用的减少有关。PNH的诊断方法明确，包括两大方面，一则需要符合临床表现，二则依赖实验室检查，包括酸化血清溶血试验(Ham试验）、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)。此外PNH还经常可与再生障碍性贫血（AA）相互转化或兼具，称为再障-PNH综合征。为表明两病发生先后，或同时兼有两病特征而以某病为主，可分为四种情况：再障→PNH、PNH→再障、PNH伴有再障特征和再障伴有PNH征。作为良性肿瘤，PNH部分患者有自愈的可能，除此骨髓移植(BMT)是目前唯一能够达到治愈目标的手段，但需较高的条件且风险大，一般不采用。西医治疗方案包括传统方案和靶向治疗两种，传统治疗主要是控制临床症状，预防血栓的发生，采用环孢素 A，糖皮质激素，雄激素，抗胸腺免疫球蛋白(ATG)，肝素抗凝，化疗等药物或方法。但是传统治疗方案局限性和副作用都较大，优于此方案的靶向治疗正兴起，该方案通过外源性活性物质阻断补体的激活放大和 膜攻击复合物 （MAC ）的形成达到治疗的目的，但是这种治疗刚起步，药物、理论等还需进一步完善。目前，无论是传统还是靶向治疗都无法根治PNH，只能对症治疗，患者可配合中医治疗来稳定或缓解病情。中医认为，PNH溶血发作期属黄疸范畴，为湿热内蕴所致，治当以清热利湿为主，使用茵陈蒿汤或茵陈五苓散等加减，如伴有瘀血加入桃红四物汤等以活血化瘀，佐以补虚。未发作期属虚劳范畴，当以调补五脏为主，补气养血，阴阳双补，尤其注重补益脾肾，可使用当归补血汤、归脾汤类。肾阴虚象明显使用六味地黄丸、左归饮等方或墨旱莲、女贞子等药，肾阳火衰者使用如金匮肾气丸、右归饮或补骨脂、骨碎补、巴戟天、淫羊藿类。2018年04月10日
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何广胜主任医师 江苏省人民医院 血液内科 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH)是由于体细胞的磷脂酰肌醇聚糖互补组A（phosphotidylinositolglycancomplementationgroupA,PIG-A）基因突变造成的后天获得性造血干细胞克隆性疾病。患者的血管内溶血发生与睡眠呈现一定的时间相关性，因此得名。一、病因及发病机制PNH是一种由于一种或几种造血干细胞X染色体上PIG-A基因突变使糖基磷脂酰肌醇（glycosylphosphatidylinositol，GPI）I的合成受阻。导致由GPI锚链在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，GPI锚链接蛋白包括：①补体调节蛋白，如衰变加速因子（CD55）、膜攻击复合物抑制因子（CD59）、补体C8结合蛋白及膜辅助蛋白（MCP）；②粘附分子，如CD58、CD48、CD67、CD67；③酶类，如CD73；④受体类，如CD16、CD14；⑤血型抗原。GPI接连的抗原多种，也造成对PNH细胞生物学行为解释的复杂性，但两个GPI锚蛋白——CD55、CD59，由于其对补体调节中的重要作用，始终在PNH发病机制、临床表现、诊断和治疗中被紧密关注。CD55、CD59在造血细胞膜表面普遍表达。CD55是细胞膜上的C3转化酶衰变加速因子，通过调节C3和C5补体蛋白转化酶调控早期补体级联反应。CD59又被称为反应性膜攻击复合物抑制剂，可以阻止补体C9掺入C5b-8复合物中，而阻止膜攻击单位形成，达到抑制补体终末攻击反应的作用。CD55和CD59在细胞膜上完全或者部分缺失，使得补体系统活化后不能有效被抑制，引发红细胞被补体损伤，血管内溶血，释放游离血红蛋白，血栓形成和脏器功能损伤。PIG-A基因突变发生在造血干细胞水平，故PNH克隆累及各系血细胞，包括淋巴细胞。PNH克隆扩张多与免疫异常、造血功能衰竭有关。Dacie提出的所谓PNH发病的双重发病学说（dualpathogenesistheory，DPT）是被普遍认可和接受的假说：首先，造血干细胞在一定条件下发生突变，产生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由于某种因素（现多认为是免疫因素），发生造血功能损伤或造血功能衰竭，PNH克隆获得增殖优势。多数PNH合并造血功能受损，也可以由再生障碍性贫血先起病，逐渐显现出PNH克隆。在较低危的骨髓增生异常综合征中也能见到小规模PNH克隆。PNH造成的器官损害和临床症状与血管内溶血、游离血红蛋白增高、补体系统持续活化，一氧化氮消耗、出凝血系统功能障碍等等有关，导致的乏力、气促、腹痛、血红蛋白尿等症状，高风险并发血栓、肾功能衰竭和肺动脉高压。PNH患者血栓形成是多因素共同作用的结果，PNH患者补体活化及溶血过程中释放一些物质，如补体C5a，可使机体处于一种潜在的炎症状态下，炎症可使单核细胞、血管内皮细胞过度表达及释放组织因子，而启动凝血过程。炎症介质可破坏内皮细胞，内皮细胞活化增加，大量组织因子释放入血启动外源性凝血途径。炎症因子加重凝血异常，凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。CD59缺乏的血小板更易被活化或NO消耗促使血小板活化增加、聚集粘附形成血栓。血管内溶血使游离血红蛋白累积，血液黏滞度增加，也可能由于血红蛋白沉积在血小板上影响血小板的功能，使血液始终处于一种高凝或血栓前状态。血管内溶血释放游离血红蛋白入血，游离的血红蛋白与NO的结合能力要比氧气高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管内皮功能紊乱，内皮合成的一类重要的舒血管物质就是NO,内皮功能紊乱使NO的化学合成减少。这导致PNH发生小血管平滑肌的痉挛，引发肺动脉高压、腹痛、吞咽困难以及男性勃起功能障碍等。慢性肾脏疾病也是多因素共同作用的结果，反复溶血，血红蛋白在肾近段小管重吸收，并在近端小管上皮细胞内分解为含铁血黄素后沉积在肾小管上皮细胞内损伤肾小管；NO的消耗、生物利用度下降使肾脏血管收缩、阻力增大、肾血流量减少、肾脏缺血缺氧；肾脏内血栓形成等都会影响到肾脏功能造成急慢性肾损伤。睡眠后，体内酸性代谢产物积聚，导致体液环境偏酸，而偏酸性的pH6.8-7.0环境下最适宜补体作用，利于补体破坏红细胞，以及尿液浓缩，故患者常发现睡眠后尿色呈浓茶色或酱油色，然后逐渐减轻。二、临床表现根据患者临床表现和PNH克隆规模，可以分为经典型（溶血型、血栓型）、骨髓衰竭型（合并再生障碍性贫血、或骨髓增生异常综合征，PNH克隆<10%< span="">）、亚临床型（PNH克隆<1%< span="">）。（一）血红蛋白尿阵发性血红蛋白尿是本病的典型症状，约1/4患者以血红蛋白尿首发，典型PNH患者由于血管内溶血，游离血红蛋白经尿液排出，呈酱油色或浓茶色。血红蛋白尿的发作常与睡眠有关。轻者一般持续2-3天，重者1-2周，甚至更长时间，伴有乏力、疲乏、胸闷、气促、吞咽困难、腹痛等，腹痛多呈痉挛性的，男性患者约50%有勃起功能障碍。轻度的慢性血管内溶血者，呈偶发型或不发作型，常常仅尿隐血和含铁血黄素试验阳性。疲劳、感冒、感染、月经、手术，服用铁剂、阿司匹林、氯化铵、鲁米那等激活补体系统、使机体环境偏酸的情况下可以诱发溶血。（二）造血功能衰竭许多患者血象全血细胞减少，或者逐渐发展为全血细胞减少。PNH细胞在异常免疫损伤正常克隆后扩张为优势克隆，正常克隆受抑使造血功能衰竭，表现为PNH-再生障碍性贫血综合征，或者有些患者以再生障碍性贫血首发，再显现为PNH。溶血导致不同程度贫血。长期慢性血管内溶血，铁经尿液丢失，导致缺铁性贫血。中性粒细胞减少及功能障碍易感染，血小板减少致出血倾向。（三）血栓形成PNH是血栓形成的高危人群，在西方曾经是致死的首要因素。PNH血栓可以出现在任何部位，但多见于腹部和脑部。血栓以深静脉血栓最多见，20％左右的PNH患者发生多部位的血栓。在PNH中，不典型部位包括肝静脉（Budd-Chiari综合征）、肠系膜静脉、脑静脉及静脉窦等的血栓形成，较普通人群发生率高。PNH的血栓形成临床表现多样，如组织器官的淤血、缺氧、肺动脉高压、呼吸困难、Budd-Chiari综合征等。动脉型血栓比例也不低，常发生在脑动脉、冠状动脉，以脑缺血及急性心肌梗死为主要临床表现。40%的PNH患者可能会发生血栓事件，这些患者中大约40%～67%死于血栓事件。PNH患者血栓形成往往预后不良，一次血栓事件的发生将会使PNH的死亡率增加5～10倍。既往认为亚洲人群血栓发生率不高，但研究发现血栓发生中位时间是PNH诊断后2年以上，偏短的随访时间可能观察不够。目前亚洲地区资料显示，发现东西方的血栓发生率相近。（四）脏器损害补体系统持续活化、血管内溶血、凝血系统的长期相互作用下，PNH有许多脏器发生功能损害。肝功能受损，可以见到谷丙转氨酶上升、间接胆红素为主胆红素增高，长期溶血导致肝胆系统结石形成，以及胆囊炎。慢性肾损害见到肾小管上皮细胞脱随尿液排出形成含铁血黄素尿。肾脏内血栓形成引发侧腰肋痛或腹痛、影像学上可表现为病肾增大，若双侧肾静脉主干血栓形成可致急性肾衰，表现为少尿、无尿、血肌酐、尿素氮进行性增高。肾小管功能异常还会出现肾性糖尿、蛋白尿，与溶血相关的严重高血压还可出现肾小球硬化等。溶血的一系列代谢产物不能及时排出体外，形成恶性循环最终进展为肾衰竭。呼吸困难、气促常常被认为是贫血所致，但是部分患者可能由于肺动脉高压引发。心脏彩色多普勒和脑钠肽前体，常常提示肺动脉高压和右心功能不全。三、实验室检查（一）血象正细胞性贫血常见，缺铁时也可见小细胞低色素性贫血。网织红细胞多增高，但已有合并再障而降低者。粒细胞和血小板亦常减少。溶血发作时外周血涂片可以见到有核红细胞、多嗜色红细胞和红细胞碎片。（二）骨髓象骨髓增生明显活跃或活跃，红系多增高。发生再障者，则增生减低。铁缺乏时骨髓铁染色示骨髓内外铁减少，甚至阴性。（三）血管内溶血详见本章第1节。（四）诊断性实验1流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体（FLARE）通过与细胞膜上的GPI蛋白特异性结合，把PNH细胞（GPI-）和正常细胞（GPI+）区分开来。以流式细胞术结合FLARE诊断PNH既敏感又特异，通过对粒细胞和单核细胞分析能准确确定PNH克隆规模，且不受溶血和输血影响。以流式细胞术检测CD59-红细胞，根据缺失CD59的程度区分出对补体敏感程度不同的红细胞群：I型，正常；II型，部分缺失；III型，完全缺失。目前流式细胞技术技术是诊断PNH的金标准。CD55、CD59等一些补体调节蛋白的表达还会受到其它因素的影响，如细胞发育不全、炎症反应及血液中异常球蛋白等均有可能导致膜蛋白的缺失或者被遮蔽，导致检测阴性。建议对Coombs试验阴性或伴铁缺乏的溶血性贫血、血红蛋白尿、再生障碍性贫血、难治性贫血、不明原因血栓形成或少见部位血栓形成、血栓与溶血共存、不明原因血细胞减少尤其是年轻患者都要进行PNH筛查。2血清学实验早年的主要检测方法，酸溶血试验（Ham试验）曾是经典确诊试验，特异性较好但敏感性不足。糖水试验阳性高，但特异性差，常常作为筛选试验。还有蛇毒因子溶血试验和热溶血试验。四、诊断与鉴别诊断经典型PNH，常有血管内溶血的临床及实验室改变，过去结合Ham试验、蛇毒因子溶血试验或尿含铁血黄素试验中任两项阳性，即可诊断。现在流式细胞术检测发现GPI-粒细胞或者单核细胞即可确定PNH克隆存在，能发现合并造血功能衰竭或者亚临床型的PNH。再以红细胞缺失CD59的程度区分出各型PNH细胞。PNH需与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征以及其他溶血性贫血相鉴别。五、治疗（一）支持治疗严重贫血时输注浓缩红细胞。既往认为PNH应该输注洗涤红细胞，以免带入血浆中的补体。但实际上浓缩红细胞中血浆比容在30%左右，而正常成人的血容量约占全身体重的7%~8%，因此输入的几十毫升血浆会迅速被机体稀释，不会引发PNH的溶血。另一方面，洗涤红细胞经生理盐水洗涤，虽然几乎去除了全部的血浆蛋白，但红细胞也有一定损失（约20%）和损伤，而且由于在洗涤过程中破坏了原来密闭系统，故红细胞应在4℃～6℃下保存，并且必须在24小时内输注。所以目前不再推荐PNH输注洗涤红细胞。铁剂可使活性氧产生，释放的一些氧自由基及中间产物，PNH细胞对氧化损伤很敏感，易诱发血红蛋白尿。肯定PNH合并缺铁者，治疗应从小剂量开始治疗，为常规剂量的1/3～1/10，有反应者应停用。输血除能提高血红蛋白，维持组织需氧，尚能抑制PNH红细胞生成，间接减少补体敏感的红细胞。所以PNH合并重度缺铁性贫血可以直接输注红细胞。雄激素有刺激红系造血作用，对部分患者贫血有改善作用。合并免疫异常患者可以酌情使用免疫抑制剂，如环孢菌素。重型再生障碍性贫血合并小PNH克隆，亦可以使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗。（二）溶血发作控制首先避免诱发溶血的因素，如感冒、腹泻、某些药物等。糖皮质激素能减少或减轻血红蛋白尿发作，开始以泼尼松0.5～1mg/kg/d，发作停止后减半，再逐渐继续减量直至最小量，或维持量。口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化血液、尿液，能够协助控制溶血，减少对肝肾脏器的负担和损害。既往认为抗氧化药物对细胞膜有保护作用，如维生素E、阿魏酸钠﹑亚硒酸钠，但疗效不确切。（三）血栓形成血栓形成者应进行溶栓和取栓治疗。考虑PNH常合并血小板减少，所以血栓形成后，在抗凝、溶栓与出血之间需要权衡利弊。血栓形成的急性期用药首先考虑肝素或低分子量肝素，随后使用维生素K依赖性凝血因子的拮抗剂。肝素治疗的早期因肝素浓度低会出现溶血加剧，这是因为低浓度肝素活化了补体替代途径，但是随着浓度上升，高浓度肝素抑制补体活化，可能抑制环节是C5b-9。所以低分子量肝素更合适。华法令可以降低PNH血栓形成风险，建议在中性粒细胞PNH克隆超过50%，血小板大于10万/dL时，无华法令禁忌症的PNH考虑预防使用。但即使使用华法令预防，仍然会有血栓发生。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物不能有效减少血栓形成风险，且PNH伴血小板减少者易增加出血风险，不建议使用。Eculizumab能有效减少血栓形成。（四）抗补体C5单克隆抗体补体C5是补体级联反应中最后一个酶促反应底物，C5在C5转化酶作用下裂解为C5a和C5b，C5b参与膜攻击复合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体，能特异性与人末端补体蛋白C5结合，通过抑制补体C5向C5a和C5b的裂解，阻断炎症因子C5a的释放及膜攻击复合物C5b-9的组成。Eculizumab治疗后，可使血清乳酸脱氢酶回到正常值或接近正常值，有效控制溶血，减少输血需求。Eculizumab能很好的抑制PNH中补体系统活化、控制溶血及血栓的发生，使血栓发生率下降，多数患者不再发生血栓。前述许多PNH中升高的诱发血栓的因子在eculizumab治疗均显著下降。Eulizumab可以抑制溶血、减少NO消耗、减少血栓事件的发生、调节血压、改善肾脏、肺动脉血流，能够有效减少肾脏损害和肺动脉高压发生率和发生程度。肾功能不全者在接受Eculizumab治疗的同时可辅以利尿剂、纠正电解质紊乱等，肾功能损伤严重可考虑血液透析。随访资料显示，规范使用eculizumab治疗的PNH生存时间与正常人群相当，能够改善PNH的自然病程。Eculizumab治疗后有感染脑膜炎球菌风险，治疗前最好进行疫苗注射。紧急情况下未及使用疫苗者，应给与青霉素预防脑膜炎发生。（五）化疗PNH是克隆性疾病，因此也有探索联合化疗治疗难治性PNH。方案是柔红霉素或高三尖杉酯碱联合阿糖胞苷小剂量化疗。多数患者见到血红蛋白水平上升，输血减少和PNH克隆受抑。但是此法骨髓抑制重，恢复期长，需要良好的隔离保护和支持治疗。（六）异基因造血干细胞移植PNH是克隆性疾病，故惟有异基因造血干细胞移植能治愈PNH。但PNH临床呈良性过程，需斟酌移植风险。在国外，随着eculizumab广泛使用，PNH取得与正常人群相当的生存期，对照移植较高的相关死亡率，eculizumab时代是否需要异基因造血干细胞移植治疗PNH，被提出了疑问。PNH的异基因造血干细胞移植通常推迟到疾病进展，发生危及生命的并发症，如并发重度造血功能衰竭，或者反复溶血无法控制时进行。六、预后PNH生存期较长，中位时间10～15年，主要死亡原因是血栓、感染和出血。许多患者合并再生障碍性贫血。转化为骨髓增生异常综合征和急性白血病少见，预后差。（何广胜）2014年09月09日10114
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