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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 尿检是临床上一种常用的检验项目，通过尿检可以达到健康体检及疾病筛查和诊断的目的。例如当我们发现尿中含有游离血红蛋白而无红细胞、或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白，即发现血红蛋白尿时，我们不得不怀疑一些溶血疾病，其中一种血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现，该原发疾病即阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。 PNH是一种获得性造血干细胞(HSC)磷脂酰肌醇聚糖-A类(PIG-A)基因突变所致的难治性溶血性疾病。PIG-A基因突变引起糖基化磷脂酰肌醇锚合障碍，导致GPI 锚链蛋白(GPI-AP)表达减少或者缺失，使得血细胞(红细胞、粒细胞及血小板)膜对补体异常敏感而被破坏，出现持续性血管内溶血，临床主要表现如病名所示，为与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，可伴有溶血性贫血、血栓形成和造血功能障碍等症状。溶血主要与衰变加速因子(DAF，CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MIRL，CD59)的缺失有关，CD55 和 CD59 这 2 种锚链蛋白表达显著减少或者缺失使 PNH 克隆更容易被激活的补体系统攻击，而 PNH 红细胞对补体的溶血作用又比血小板和白细胞更敏感，促使血红蛋白尿成为PNH 患者临床主要特征之一。静脉血栓是 PNH 患者死亡的主要原因之一，可能出现在静脉的任何部位，主要发生在脑静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉和肾静脉。大多是在发生急性溶血之后，这提示补体抑制和溶血是血栓发生的重要原因，但是到目前为止，血栓发生的病理机制尚不清楚，还处于假说阶段，可能与凝血酶原复合物的形成能力提高或纤溶作用的减少有关。PNH的诊断方法明确，包括两大方面，一则需要符合临床表现，二则依赖实验室检查，包括酸化血清溶血试验(Ham试验）、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)。此外PNH还经常可与再生障碍性贫血（AA）相互转化或兼具，称为再障-PNH综合征。为表明两病发生先后，或同时兼有两病特征而以某病为主，可分为四种情况：再障→PNH、PNH→再障、PNH伴有再障特征和再障伴有PNH征。作为良性肿瘤，PNH部分患者有自愈的可能，除此骨髓移植(BMT)是目前唯一能够达到治愈目标的手段，但需较高的条件且风险大，一般不采用。西医治疗方案包括传统方案和靶向治疗两种，传统治疗主要是控制临床症状，预防血栓的发生，采用环孢素 A，糖皮质激素，雄激素，抗胸腺免疫球蛋白(ATG)，肝素抗凝，化疗等药物或方法。但是传统治疗方案局限性和副作用都较大，优于此方案的靶向治疗正兴起，该方案通过外源性活性物质阻断补体的激活放大和 膜攻击复合物 （MAC ）的形成达到治疗的目的，但是这种治疗刚起步，药物、理论等还需进一步完善。目前，无论是传统还是靶向治疗都无法根治PNH，只能对症治疗，患者可配合中医治疗来稳定或缓解病情。中医认为，PNH溶血发作期属黄疸范畴，为湿热内蕴所致，治当以清热利湿为主，使用茵陈蒿汤或茵陈五苓散等加减，如伴有瘀血加入桃红四物汤等以活血化瘀，佐以补虚。未发作期属虚劳范畴，当以调补五脏为主，补气养血，阴阳双补，尤其注重补益脾肾，可使用当归补血汤、归脾汤类。肾阴虚象明显使用六味地黄丸、左归饮等方或墨旱莲、女贞子等药，肾阳火衰者使用如金匮肾气丸、右归饮或补骨脂、骨碎补、巴戟天、淫羊藿类。2018年04月10日3760
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徐文江主任医师 廊坊市中医院 血液科 1、本病在临床表现，血象及骨髓等方面与再障颇为相似，尤其在无血红蛋白尿出现者，常易误诊为单纯再生障碍性贫血。故对此类病人应认真检查，长期随访以区别单纯为阵发性睡眠性血红蛋白尿、再障—睡眠性血红蛋白尿综合征或单纯为再生障碍性贫血。另外，本病尚需与其他溶血性疾病进行鉴别，尤其是阵发性冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征、血红蛋白病等。 2、阵发性睡眠血红蛋白尿起病多较缓，但亦有起病较急者。临床出现血红蛋白尿的典型病例诊断不难。对于无明显典型血红蛋白尿者，则易误诊、漏诊。故临床具有如下表现者，应考虑本病可能，进一步作有关检查：如不明原因贫血，特别是初步诊断为溶血性贫血而病因不明者；不明原因全血细胞减少，无论骨髓增生减低与否；顽固性不明原因缺铁，尤其是伴有溶血者；反复发作静脉血栓形成，尤其是伴有腹痛或头痛者；不明原因的血管内溶血，尤其是有血红蛋白尿者。 3、对于无血红蛋白尿发作，骨髓增生低下，中重度血细胞减少的本病患者，常用刺激造血的药物，如雄激素，一般以口服为主，但在使用时应注意肝损害等副作用，应常规加强护肝，如肝太乐、肝得健等，不宜使用联苯双酯，因其味酸，以免诱发或加重溶血。 4、对于有典型血红蛋白尿发作，骨髓增生活跃者，应积极控制溶血发作，可用皮质激素、右旋糖酐、碳酸氢钠、大剂量维生素E等，还可定期足量输注洗涤红细胞以抑制II、III型红细胞生成而减轻溶血；必要时可考虑小剂量化疗。另外，铁剂在确有缺铁时可予常规剂量的1/3~1/10酌情补给，注意不能按常规剂量补充，更不能在未有明确缺铁证据前盲目补铁，以免刺激补体敏感细胞大量增殖诱发溶血。对于有血栓形成者，宜使用右旋糖酐，据报道分子量为142000者效果更好；还可使用抗凝剂，但肝素使用要慎重，除非广泛血栓形成，否则最好不用，因有报道可诱发溶血。对于本病还有报道可使用大剂量654-II，如血红蛋白尿发作时予90mg~120mg，静脉滴注，病情稳定后改为20mg，每日3次口服。 5、阵发性睡眠性血红蛋白尿属祖国医学黄疸（阴黄）、虚劳、瘀证等范围。其主要病机是湿热交蒸，郁而发黄；或湿毒化火，伤营败血；或气血亏虚，血不华色；或久病入络，气滞血瘀。其中慢性贫血期病机关键在脾胃、肝肾虚损，气血不足；急性溶血期病机关键在湿热毒邪蕴蒸；变证则因气虚气滞，瘀血阻络。本病以脾肾阴阳气血亏虚为本，湿热、瘀血为标。临床正虚与邪实常同时存在，标本缓急时可互相转化，证型之间常互相兼夹，尤须把握病机，辨证施治。一般慢性贫血期多选用益气养血，健脾补肾，填精生髓，滋补肝肾等法；急性溶血期多采用清热利湿，祛瘀退黄；瘀血闭窍阻络变证则选用益气活血，祛瘀通络，开窍等法。有报道黄芪建中汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散等加减可防治溶血发作。尚有报道单味中草药杨梅根皮提取物制成的“防溶灵”治疗本病，有效率79.3%，可供参考。另外，凡酸味中药亦有可能诱发或加重溶血，故对本病均宜慎用或忌用，如五味子、山萸肉、酸枣仁、乌梅、川木瓜等。亦可于方中加入乌贼骨、瓦楞子、珍珠母、牡蛎等制酸药物。6、本病至今尚未有理想的治疗方法；异基因造血干细胞移植可望去除异常造血克隆，达到根治目的，但由于受到供体缺乏、费用高昂、副反应大等限制，未能广泛、常规使用。由于缺乏特效疗法，尽量避免诱发因素就显得更为重要，包括积极增强体质，防治病毒感染；避免使用可能诱发溶血的药物；避免食用桔子、芒果、食醋等酸味食物，以及韭菜、饮酒等；避免剧烈运动、过度疲劳及精神刺激；尽量避免或减少手术、创伤，必要时不输全血及浓缩红细胞而改输洗涤红细胞；对于本病患者慎行预防接种，妊娠、月经来潮期间尽量减少酸味饮食。对于溶血发作频繁的病人，可酌情加服小苏打等碱性药物。2010年06月06日6643
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练诗梅主任医师 大连理工大学附属中心医院 血液内科 大连市中心医院血液内科练诗梅：1本病为一慢性病，目前除骨髓移植外，尚无特效治疗方法。2通过正确处理，包括避免劳累和精神紧张、避免感染发热、避免滥用药物、避免一些诱发因素等，可以减少急性溶血和并发症的发生。3若存在骨髓增生不良，可试用ATG/ALG、环孢素A等药物，但是均有副作用。4异基因骨髓移植风险较大，须权衡利弊。移植的费用因具体情况不同而异，至少30-50万。5国内外均有PNH作异基因骨髓移植成功的报道。患者：异基因骨髓移植风险怎么大？我想知道具体情况以及存在的风险是怎么样的？能麻烦练医生说一下吗？大连市中心医院血液内科练诗梅：移植并发症大概如下： 1预处理相关急性毒副作用：口腔溃疡、急性胃肠反应等，大多数能耐受。 2感染：细菌感染、真菌感染、病毒感染等，严重时可危及生命。 3移植物抗宿主疾病：急性或慢性GVHD，可危及生命。所引用预防和治疗药物副作用较大，均抑制机体免疫力，可继发或加重前述感染。 4肝静脉阻塞病，治疗较困难。 5间质性肺炎：是严重并发症之一。 6出血性膀胱炎 7复发 8移植失败，排斥 9等等2009年02月11日8488
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