直肠脱垂

下移的直肠壁在直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。多见于儿童和中老年女性。成人直肠脱垂并不多见，如直肠反复脱出可导致肛门失禁，并有引发直肠溃疡、出血、狭窄和嵌顿及坏死的危险，需手术治疗。初发时肿物较小，排便时脱出，便后可自行复位。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，黏液流出，肛周湿疹、瘙痒。内脱垂患者主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等。外脱垂表面黏膜有“同心环”皱襞，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚。直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素；幼儿直肠脱垂保守治疗为主；成人的黏膜脱垂多采注射疗法，成人的完全性直肠脱垂则以手术切除为主。（1）养成良好的排便习惯，应注意缩短排便时间，排便后立即将脱出直肠复位，防止水肿、嵌顿。（2）成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点。手术途径有4种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。经会阴手术操作安全。

近日福建省第二人民医院肛肠科门诊接诊了一位深受脱肛困扰的患者谢女士，谢女士最初自觉肛门坠胀，稍有便秘，排便时感觉肛门有东西脱出来，但可自行回纳，当时谢女士误以为是痔疮，自行使用痔疮膏涂抹后症状未见明显好转；之后肛门坠胀感进一步加重，久站、久行、咳嗽都能引发肛内容物的脱出，脱出物长约小拇指，于是谢女士赶紧前来就医。嘱谢女士蹲位，视诊见脱出物呈锥形，表面可见环状沟纹，黏膜颜色淡红色红；触之黏膜较硬。行排粪造影结果示直肠脱出于肛门口，脱出物形似锥状，长约5.01cm。诊断为二度脱肛。脱肛可发生在任何的年龄段，但性别上存在差异，临床上成年女性的发病率高于男性，这与女性妊娠密切相关，追问病史，谢女士曾阴道分娩3次，这一点为脱肛发生发展埋下了“祸根”。1、定义：“脱肛”属中医名称范畴，西医学称为“直肠脱垂”，是一种以肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位为表现的疾病。2、直肠脱垂这一疾病的发生、发展与下列几个因素有关：①随着年龄的增长，骨盆倾斜度将发生改变，主要是脊柱弯曲度消失，造成骨盆向前方旋转，腹压即可直接作用于盆底支持组织，影响直肠的稳定；②盆底筋膜、盆底横纹肌群两大系统是固定直肠的水平支持系统，在慢性便秘、长期负重、妊娠分娩等增加腹压的作用下，肌纤维的完整性、筋膜间的连接性遭到破坏，从而破坏了直肠的稳定性；③支配肛提肌的神经主干是阴部神经，与会阴体相连，当妊娠分娩、排便过度用力时，会过度拉伸的会阴体引起神经损伤，从影响肛提肌对直肠的固定作用。而女士已至中年其骨盆位置生理性改变，且在多次的妊娠分娩过程中损伤了直肠固定系统，引发了直肠出现脱垂的病理表现。在脱肛早期，患者自觉有肛门坠胀感，排便不尽感，伴便时或努挣后直肠黏膜可脱出，长约3～5cm，便后能自行还纳，此时为Ⅰ度脱垂；中期，肛门坠胀加重，排便后直肠全层脱出无法自行回缩，脱出可达5～10cm，需要手助还纳，甚则走路、咳嗽、打喷嚏、体虚时都可脱出，伴有或不伴有便时肛门出血，甚至因为直肠黏膜脱出带出的黏液，使肛周潮湿，从而引发肛门瘙痒，此时为Ⅱ度脱垂；再进一步发展，到了晚期，直肠及部分乙状结肠脱出，脱出物达10cm以上。由于肠管的脱垂、套叠，引发了水肿，造成肠管蠕动功能降低，同时盆底功能的障碍，患者多会出现肛门失禁的症状，如若脱出物不加以及时还纳，感染、肠管坎顿狭窄以及坏死会随之出现。，此时已达Ⅲ度脱垂。3、鉴别：直肠脱垂和内痔脱出有相似点，都是肛内容物从肛门口脱出，但从脱出物的颜色、形状可以区分两者。脱肛的脱出物呈淡红色，为一整体，可见黏膜皱襞；而内痔脱出的脱出物呈暗红或青紫，脱出两个痔核以上的话有明显的分界。手术治疗是现代医学治疗脱肛的主要方式，手术治疗可分为经腹部和经会阴手术治疗，注射疗法是经会阴手术治疗中的一种，注射液多选用消痔灵注射液，其主要成分是五倍子、明矾，两者味“酸、涩”，根据中医的“酸可收敛，涩可固脱”之特性，消痔灵注射液具有“收敛、止血”的作用，在消痔灵注射液的运用之初，主要是针对内痔出血、混合痔等的治疗，随着临床研究的不断深入，消痔灵注射液也广泛运用于直肠脱垂中。直肠脱垂注射疗法是将消痔灵注射于直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使直肠黏膜下层局部组织产生无菌性炎症，通过组织纤维化使脱垂的直肠黏膜与肌层发生粘连，从而达到治疗效果。针对谢女士采用的就是直肠黏膜下注射和直肠周围注射联合选择性的直肠黏膜切除。通过消痔灵注射后产生的无菌性炎症，使局部组织纤维化，使吻合口上下方的黏膜下层和肌层瘢痕充分粘连愈合，直肠壁肌肉的力量得到巩固和加强，并有效的防止黏膜向下滑脱，增强了黏膜的提升效果，临床效果显著。①卧床休息，控制排便5天。②术后当天、第一天静滴抗生素预防感染。③保持大便质软通畅，避免努挣。若术后首次排便出现困难，可通过乳果糖口服促进排便。④避免劳累、剧烈运动、久站、久坐。⑤注意肛周局部的清洁，便后清洗后中药熏洗、坐浴。⑥手术恢复后，适宜活动，活动量依次增加，提倡多做提肛运动（有规律地往上提收肛门，提肛时用力，持续5秒，然后慢慢放松，5-10秒后重复，做30次左右）。编辑：江文静、李志鹏、柯敏辉

患者就诊说有脱肛，有便血。肛门异物脱出2年。（患者理解科普有益于推动医疗发展，文章图片已得到患者授权）于2023年2月1日行“混合痔切除术+直肠粘膜悬吊术”。中医所说的脱肛，其实包含直肠脱垂和混合痔脱出。在临床中，后者更多见。在混合痔脱出严重的时候，可伴有直肠粘膜的脱垂。而根据患者的情况，针对性的选择手术方式，才能让患者更大的获益。