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王晓平主任医师 山东省公共卫生临床中心 呼吸与危重症医学科 导 语 气管支气管结核(tracheobronehial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核的确诊仍依赖支气管镜检查及细菌学或病理学证据。正文开始前先与大家纠正个观点：如果将“气管支气管结核”称之为“支气管内膜结核”严格来讲是错误的。支气管内膜结核是指气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。随着人们认识的提高，发现结核可以侵犯支气管黏膜以外的部分，所以称支气管内膜结核就显得不那么恰当了。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。本期咱们先来看下溃疡坏死型。溃疡坏死型：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色于酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者甚至可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血。此型抗酸杆菌检出率较高，属结核病变损伤的明显期。溃疡坏死型（镜下较轻表现）：溃疡坏死型（镜下较重表现）：依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。气管支气管结核炎症浸润型I型(炎症浸润型)：病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主，属结核病变早期组织学改变。摘自2012年版《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》气管镜下表现： 上图可看到患者左主支气管内黏膜充血，表面见灰白色粟粒状结节，属于炎症浸润型。气管支气管结核的镜下表现可以合并一种或多种表现，特别是对于炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型这四型来说，临床中往往两种合并情况较多。比如上图患者左主支气管内病变较轻，属炎症浸润型，随着气管镜继续深入，到了左肺上叶支气管开口，可以看到管壁大量白色干酪物，即溃疡坏死型（见下图）。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型:炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。气管支气管结核肉芽增殖型Ⅲ型(肉芽增殖型)：病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞。此时组织学改变处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的类上皮细胞、多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。摘自2012年版《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》支气管结核（肉芽增殖型）的气管镜下表现1：管腔内见大量肉芽组织增生。支气管结核（肉芽增殖型）的气管镜下表现2：下面这幅图也是属于肉芽增殖型为主，合并溃疡坏死型。气管镜下可见表面少量干酪物附着，干酪物下附着肉芽组织，且增生的肉芽组织质韧，与管壁之间有较强的附着力，活检可表现为玻璃样变性。（未完待续）2016年03月07日
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李爱武主任医师 上海市肺科医院 肺内科 1. 支气管内膜结核的概念支气管内膜结核，又称支气管结核，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。病原菌是结核分支杆菌，成人支气管结核最常见的感染途径是结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶通过支气管周围组织侵及支气管粘膜。儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起支气管内膜结核。2. 诊断与鉴别诊断支气管结核常常多发生在年纪较轻的患者，起病缓慢，常见症状：咳嗽、咯痰、低热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血等，部分患者可能因为支气管狭窄还伴有气喘和局限性喘鸣音。支气管内膜结核的诊断除了上述的临床特征以外，主要的诊断方法包括以下几个方面：1）细菌学检查细菌学检查阳性是结核病诊断的“金标准”。常规方法包括痰抗酸/荧光染色镜检、痰结核分支杆菌培养，儿童则采用胃液结核分支杆菌培养。由于引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外、病灶位置如为粘膜下浸润和病灶的特点如多为增殖病灶等原因，单纯痰中的阳性率并不高。经支气管镜通过支气管内采样做细菌学、组织检查是诊断支气管内膜结核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养、术后痰涂片均是痰细菌学检查的常见的方法，其中组织学检查是对细菌学检查阴性的支气管内膜结核诊断价值更大。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。2）结核免疫相关检查常见的检查为如结核抗体和T-spot检查，检查结果阳性提示曾经感染过结核或者目前存在结核感染，其中强阳性或T-spot值较高时常提示存在结核感染的可能较大，两者是诊断结核的一项重要辅助检查手段，根据临床症状和其他检查（如胸部CT、痰培养）就可以确诊结核病。3）结核杆菌聚合酶链反应（PCR）技术由于结核杆菌在体位培养周期长，阳性检测率不高，故常常对临床的诊断带领一定的困难，应用PCR技术检测结核杆菌，能较大提高结核杆菌的检测阳性率和特异性，标本可以是痰、支气管镜刷片、脑脊液和胸腔积液等。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景较好。4）影像学检查支气管内膜结核的X线胸片表现没有特异性，与支气管、肺、胸膜和纵隔病变密切相关，包括肺斑片状浸润影、肺不张或局限性肺气肿、肺实变、空洞性病变、肺门影增大、毁损肺等等各类表现，另外有部分患者的胸片可以未见异常。支气管内膜结核的CT特征包括：肺上叶后段、下叶背段是结核好发部位；受累支气管病变广泛，常多支受累；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺结核，有肺门淋巴结肿大等等。如增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持支气管内膜结核的诊断。在鉴别诊断上，支气管内膜结核需与支气管扩张、支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染和肺结节病等病鉴别。3. 支气管内膜结核的治疗：气管支气管结核治疗的主要目的一方面是治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。另一方面是预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。1）全身药物治疗根据气管支气管内膜结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南”和“耐药结核病化学治疗指南”。绝大部分患者在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间。2）局部药物治疗气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。其中，雾化吸入抗结核药物常见的支气管内膜结核辅助治疗手段，在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化治疗有一定疗效。经纤支镜局部注药治疗也是一种局部治疗方法，通过支气管镜为先将病变支气管的分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入如异烟肼、阿米卡星等对支气管内膜结核的充血水肿、增殖结节型病变疗效较好。3）支气管局部介入治疗目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。其中冷冻术的适应证：肉芽增殖和瘢痕狭窄（管腔闭塞）型气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。球囊扩张术的适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。热消融疗法的适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。支架置入术的适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸闲难，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效等。4. 手术治疗：外科手术切除指征：支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，经给予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗，仍不能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。手术时机选择很严格，最好是术前影像学提示肺内无活动性病变，纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变等，非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。手术方法应根据病变的具体情况选择，常常由外科医生根据病情确定。此外，主张术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。2015年12月30日34814
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傅瑜主任医师 北京胸科医院 内镜诊疗中心 支气管结核，顾名思义，为发生在气管或支气管部位的结核病。气管、支气管结核的诊断主要依靠气管镜检查来确诊。从气管镜直接观察到的是气管、支气管粘膜受到侵犯，故一般称为支气管内膜结核。但近年发现病变往往不仅仅限于支气管的粘膜层，如治疗不及时，病变可进一步向下发展到粘膜下、肌层、软骨、甚至到粘膜外，使用支气管内膜结核的诊断名称似欠准确，故改称为支气管结核。支气管结核的发病率一直没能够按流行病学的要求进行过调查。仅限于一些作者对某医院患者的统计。五十年代初，国外有人曾经报导过，对400多例儿童结核病患儿进行气管镜检查，发现近40%的儿童同时患有支气管结核。而在我国常年进行支气管镜检查的医生一致认为，上世纪九十年代以前，我国肺结核病患者中，合并支气管结核的患者并没有像国外报导的那么多。可惜没有具体的统计数字。而近十年来肺结核患者合并支气管结核的患者却有明显的增长的趋势。同样也还是没有准确的统计数字。不过，目前不仅是结核科医生且包括呼吸科医生，对支气管结核的患者明显增多的现象也有同感。此外，支气管结核的临床表现也出现了一些新的变化。如：1）很多医生均发现了一些肺内结核病变并不明显，而气管、支气管结核的范围却非常广泛、非常严重的患者。2）以前支气管结核多以粘膜的浸润为主，表现为粘膜的充血水肿、糜烂、溃疡者较多，部分病人出现少量的肉芽。而目前表现为肉芽增生和纤维增生为主的患者有明显的增多的趋势。3）有些患者的支气管结核的创面虽然已经愈合，但病变部位的纤维结缔组织增生及局部瘢痕收缩所引起的支气管管腔的狭窄者，也明显多了起来。由于支气管管腔的狭窄，多数情况下影响了末梢侧的肺内病变吸收，自然延长了治疗期限，也影响了治疗效果。更严重者甚至出现了一侧总支气管或叶、段支气管的完全闭锁。造成一侧全肺或相关的肺叶、肺段完全性不张。4）气管、支气管软骨受损的患者也有增多的现象。临床上气管、支气管软化的患者也常可以见到。对于出现支气管狭窄的患者，临床上相对比较少见，误诊也就比较多见了。我在临床上曾经遇到误诊时间长达近2 年之久的一位患者。因为活动后有气短，加上因气道狭窄，呼吸时出现较明显的哨音而被误诊为支气管哮喘。还有因支气管的狭窄，远端的痰排出困难，胸片显示肺内阴影增多，误诊为肺内病变恶化，进行了过度治疗。也有的因支气管狭窄，排痰困难，末梢侧反复合并细菌性感染，需经常进行抗炎治疗。这样的患者中有相当一部分人的支气管狭窄得到改善后，通气也随之改善，滞留的痰液较顺利的排出后，气短现象，肺不张或末梢侧的阴影也出现明显的好转。支气管结核的诊断治疗自然提到日程上来，支气管结核的诊断并不是一个新话题，主要依靠支气管镜检查来确诊。当然目前CT检查，特别是应用CT的三维成像技术，也可以观察到气管、支气管的内壁粗糙不光滑，从而引起医生的注意。但确诊仍要靠支气管镜检查。目前还需强调的一点是，因为不能对全部的肺结核患者进行支气管镜检查，又该如何筛出那些患有支气管结核的患者呢？换句话说也就是应该动员哪些患者去进行支气管镜检查呢？以便对他们尽早诊断及时治疗。从而尽量争取减少支气管狭窄的出现，预防肺不张的产生。我个人认为推荐支气管镜检查的适应证是：1 ）CT或CT三维成像上显示气管或支气管内壁粗糙不光滑或伴有叶、段支气管的狭窄者。2）咳嗽剧烈者或抗结核治疗1个月以上，咳嗽仍未见明显的好转者。3）胸片上显示有限局性肺气肿或通气不良、肺不张等改变者。4）抗结核治疗过程中患侧肺内阴影增大、增多者。5）活动后出现与肺内病变范围不相符的气短，喘憋现象者。以上均是推荐检查的适应证。关于治疗，多数文献报导，借助支气管镜，进行坏死物清除，局部注射抗结核药物的给药治疗组无论在咳嗽等症状方面，还是在病灶治愈时间，及预防支气管狭窄的产生方面均优于不采用局部治疗的对照组。从理论上讲支气管内给药时如果能在注射用抗结核药物中加入适量的敷形剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，可能会进一步提高治疗的效果。但目前尚无物循证医学的依据。对于已经出现气管或支气管明显狭窄的患者，目前国内大部分专家一至认为，首先建议使用球囊扩张治疗，80%以上的患者可以取得非常满意的疗效。除非有明显的气管软化，尽量不要使用支架进行治疗。如必须放置支架，也应尽可能争取放置后的2-3月内把支架取出。对于末梢侧肺已明显毁损时，狭窄处即便被扩张开，肺功能仍不能恢复者，因无任何的实际意义。建议不要采用扩张治疗，直接进行外科手术治疗。对于治疗不及时，支气管管口已经完全闭死时，有人认为可以先打通支气管管腔，再行扩张治疗。因危险性极高。在没有CT定位及气管下“B”超下引导，绝不能采用这种方法。目前对于完全闭锁的肺叶或全肺，只能手术治疗。如患者有顾虑，也可以让他暂时观察一个时期，出现异常时也还是要动员他进行外科手术治疗。支气管结核按目前执行的结核分类标准划分，应属于肺外结核的范畴。因此治疗时间也成为每位医生特别关注的问题，我个人建议治疗时间为：当支气管内病变，已无明显活动性结核的表现时起，或结束扩张治疗时起，再进行至少六到九个月的正规抗结核治疗。当然这是我个人的建议。也希望全国结核科医生与我一起进行对照研究。以便找出一个合理的治疗期间。总之，支气管结核的问题，是摆在每位结核科医生面前的一个课题，今天写这个小题目的就是希望引起结核科医生的高度注意，使每位支气管结核患者都能得到早期且充分、合理的治疗。2009年11月11日24801
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