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李爱武主任医师 上海市肺科医院 肺内科 1. 支气管内膜结核的概念支气管内膜结核，又称支气管结核，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。病原菌是结核分支杆菌，成人支气管结核最常见的感染途径是结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶通过支气管周围组织侵及支气管粘膜。儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起支气管内膜结核。2. 诊断与鉴别诊断支气管结核常常多发生在年纪较轻的患者，起病缓慢，常见症状：咳嗽、咯痰、低热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血等，部分患者可能因为支气管狭窄还伴有气喘和局限性喘鸣音。支气管内膜结核的诊断除了上述的临床特征以外，主要的诊断方法包括以下几个方面：1）细菌学检查细菌学检查阳性是结核病诊断的“金标准”。常规方法包括痰抗酸/荧光染色镜检、痰结核分支杆菌培养，儿童则采用胃液结核分支杆菌培养。由于引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外、病灶位置如为粘膜下浸润和病灶的特点如多为增殖病灶等原因，单纯痰中的阳性率并不高。经支气管镜通过支气管内采样做细菌学、组织检查是诊断支气管内膜结核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养、术后痰涂片均是痰细菌学检查的常见的方法，其中组织学检查是对细菌学检查阴性的支气管内膜结核诊断价值更大。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。2）结核免疫相关检查常见的检查为如结核抗体和T-spot检查，检查结果阳性提示曾经感染过结核或者目前存在结核感染，其中强阳性或T-spot值较高时常提示存在结核感染的可能较大，两者是诊断结核的一项重要辅助检查手段，根据临床症状和其他检查（如胸部CT、痰培养）就可以确诊结核病。3）结核杆菌聚合酶链反应（PCR）技术由于结核杆菌在体位培养周期长，阳性检测率不高，故常常对临床的诊断带领一定的困难，应用PCR技术检测结核杆菌，能较大提高结核杆菌的检测阳性率和特异性，标本可以是痰、支气管镜刷片、脑脊液和胸腔积液等。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景较好。4）影像学检查支气管内膜结核的X线胸片表现没有特异性，与支气管、肺、胸膜和纵隔病变密切相关，包括肺斑片状浸润影、肺不张或局限性肺气肿、肺实变、空洞性病变、肺门影增大、毁损肺等等各类表现，另外有部分患者的胸片可以未见异常。支气管内膜结核的CT特征包括：肺上叶后段、下叶背段是结核好发部位；受累支气管病变广泛，常多支受累；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺结核，有肺门淋巴结肿大等等。如增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持支气管内膜结核的诊断。在鉴别诊断上，支气管内膜结核需与支气管扩张、支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染和肺结节病等病鉴别。3. 支气管内膜结核的治疗：气管支气管结核治疗的主要目的一方面是治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。另一方面是预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。1）全身药物治疗根据气管支气管内膜结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南”和“耐药结核病化学治疗指南”。绝大部分患者在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间。2）局部药物治疗气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。其中，雾化吸入抗结核药物常见的支气管内膜结核辅助治疗手段，在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化治疗有一定疗效。经纤支镜局部注药治疗也是一种局部治疗方法，通过支气管镜为先将病变支气管的分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入如异烟肼、阿米卡星等对支气管内膜结核的充血水肿、增殖结节型病变疗效较好。3）支气管局部介入治疗目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。其中冷冻术的适应证：肉芽增殖和瘢痕狭窄（管腔闭塞）型气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。球囊扩张术的适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。热消融疗法的适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。支架置入术的适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸闲难，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效等。4. 手术治疗：外科手术切除指征：支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，经给予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗，仍不能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。手术时机选择很严格，最好是术前影像学提示肺内无活动性病变，纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变等，非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。手术方法应根据病变的具体情况选择，常常由外科医生根据病情确定。此外，主张术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。2015年12月30日
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沈凌主任医师 杭州市第一人民医院 呼吸内科 今天刚到办公室，见到一位女性患者等我，原来是上周我给她做气管镜检查的中年妇女。看到病理报告后，我一阵感慨，回想起上周三的事情。原来这位患者咳嗽时间长达半年之久，表现为顽固性的干咳，第一次拍胸片报告说未见异常，还好患者还保存着这张胸片，我拿来一看，发现其实当时就已经存在肺不张，这个肺不张的位置位于右下肺背段， 这个位置的肺不张由于在心脏后面，不会影响心缘所以不认真观察会忽略。但是患者的右心缘其实已经有了变化，表现在右心缘变得锐利，仔细看在心缘后有不规则透亮区。由于放射科医生未能发现这种情况报告结果正常，于是临床医生就仅给予了止咳药对症治疗。患者咳嗽时断时续，但始终未能停止咳嗽，而且还逐渐出现了活动后气急的情况，虽然不影响平时的工作走路，但如果剧烈活动时就会有上气不接下气的感觉。根据这个情况我让患者做了肺部CT，发现右下肺各支气管管腔虽未完全堵塞，但均存在不同程度狭窄，支气管壁增厚的表现，而且在左下肺也有类似表现；肺功能检查为重度阻塞性通气功能障碍，更准确的说是有双蝶型改变，这是一种特殊的肺功能图，很多人都会将其误诊为支气管哮喘。于是我和患者说做一下支气管镜吧，并于当天下午就做了，气管镜下看到患者在左下叶背段的支气管狭窄闭塞，我们在这个部位进行了活检，终于找到了困扰患者半年来咳嗽的根本原因了。由于我们国家是个结核病的大国，所以对于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支气管结核。支气管结核的临床症状多样，缺乏特异性，最常见的还是咳嗽，发生率71~100%，其次是咳痰41~95%，发热24~50%，呼吸困难20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，还有少部患者可以没有任何症状。支气管结核患者基本上都有或轻或重的咳嗽，可以是唯一的表现，一般止咳药治疗无效，有些患者可以以夜间明显，刺激性咳嗽为主。如果单纯的支气管结核可以没有结核的中毒症状，例如本例患者。随着病程的发展，支气管黏膜发生了充血水肿肥厚等改变，会造成局部管腔狭窄，气流经过狭窄部位会发生喘鸣音，有些患者自己都可以听到。伴随这种情况的症状就是呼吸困难，是吸入性呼吸困难，通常会进行性加重，支气管舒张剂无效。支气管结核最主要的诊断手段还是依靠支气管镜，因为很多患者无痰且病灶是向黏膜下生长，所以必须进行气管镜下的活检和刷检才能最终明确。支气管结核的治疗包括药物、介入和手术治疗，药物治疗是基础，但治疗时间相对较长，通常需要12~18个月，越早诊断并及时治疗就越能预防支气管狭窄的发生。在这个基础上根据不同的镜下表现可以采取气管镜下的介入治疗，将药物注入病变部位，以期使药物浓度最大化。2014年02月19日17623
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席钊主任医师 湖南省胸科医院 呼吸内科 支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位，左侧多于右侧。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。山东省胸科医院结核内科郭新美常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%，多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～100%。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的，如引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。经纤支镜支气管内采样做组织、细菌学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的支气管狭窄可达90%以上。气管、支气管结核引起的最大并发症就是气管狭窄、闭塞，EBTB在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长，发生率还将进一步提高，最后致肺不张，其次是气管引流不畅，致气管内痰液潴留，反复加重气管内病变，此时单纯的全身抗结核化疗效果欠佳，极易形成耐药结核病。因此，在正规抗结核化疗的基础上，经气管镜局部治疗效果明显、预后良好！包括将分泌物、浓痰吸尽、气管壁干酪病灶钳除、微波、激光、冷冻、甚至气管内支架置入等治疗，气管内注入抗结核药物也是有效的方法。早期炎性浸润、渗出，疗效明显；中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕，疗效不佳。2011年10月20日5540
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邸庆国主任医师 沧州市中心医院 呼吸与危重症医学科 支气管内膜结核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核性病变。其临床、X线表现不典型，临床上易被误诊，从而延误治疗，可导致不可逆性支气管狭窄、肺不张等。同时，由于EBTB又是肺结核的一个重要传染源，传染性强，因此，应引起临床高度重视。EBTB是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，常由于结核菌在支气管内种植，或由邻近受累的纵隔淋巴结浸润、破溃入支气管，或血源性播散而致。活动性肺结核患者约10～40%合并EBTB，超过90%的EBTB患者可出现支气管狭窄，而10～20%的EBTB患者胸片可完全正常。由于单纯性EBTB胸片无明显异常表现，增加了诊断的困难，极易造成误诊或漏诊。EBTB延误治疗可致结核性支气管狭窄，导致严重的呼吸困难、肺不张、继发性肺炎，而早期抗结核能预防这些并发症的发生。对该病的误诊不仅可导致结核病在人群中传播，而且增加了治愈该病的难度，最后往往需要外科手术才能治愈，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，提高EBTB的早期诊断水平十分重要。 确诊EBTB的患者，均有明显的呼吸道症状，咳嗽明显，咯痰不多，仅少数患者出现发热，而胸闷患者较多。临床症状缺乏特异性，无明显消瘦、盗汗等结核中毒症状。查体发现大多患者有局限性吸气相哮鸣音（60%），但仍有患者无阳性体征发现。X线胸片检查均无异常发现，有患者曾行支气管舒张/或激发试验均阴性。所有患者院外行抗炎、对症治疗无效，有少数患者院外诊断为支气管哮喘而给予吸入皮质激素治疗3月无效，该患者胸片亦无结核播散迹象。Park等研究结果显示，EBTB患者气道反应性无增高，认为气道反应性正常可作为鉴别哮喘和EBTB可能性的依据，本研究发现与该结果一致。 纤维支气管镜检查对内膜结核的诊断起着决定性的意义。肺结核常好发部位为上叶尖后段及下叶背段，而EBTB则不同，由本组病例可见，病变部位可累及气管和双肺各个支气管，说明EBTB具有多发性的特点。EBTB镜下表现可分为炎症浸润型、增殖型、狭窄闭塞型、溃疡型四种类型，而Chung将其分为有活动性的干酪样坏死型、充血水肿型、纤维狭窄型、肿块型、颗粒型、溃疡型和非特异性支气管炎型七种亚型。我们认为，按照后者分类比较科学，因为后者分类较细，对不同分类采取不同的诊断和治疗方法，便于临床观察疗效。国内外文献报告痰及经支气管毛刷涂片找抗酸杆菌阳性率不高，本组刷检阳性率为80%，明显高于活检，可能与本组病变多为EBTB早期改变有关。如把刷检和活检两法联合应用，诊断率会明显提高。 对于痰菌阳性的初治肺结核病人，只要早期、合理、规律、联合、全程用药，痰菌阴转率及病灶治愈率可达95%以上，但对于痰菌阳性的EBTB，既往认为单纯全身化疗疗效欠佳，胸片正常的EBTB患者给予1年以上全身正规抗痨治疗，所有患者的症状均缓解，复查胸片正常，部分患者复查纤维支气管镜正常，提示全身抗结核化疗疗对胸片正常的EBTB效果好。我们认为EBTB疗效差的原因与诊治不及时有关。单纯全身化疗全部治愈，疗效好的原因可能与所治疗患者病变轻、未合并其它部位结核有关，同时也说明早期诊断及治疗的重要性，使病变治愈于可逆性阶段。我们认为胸片正常的EBTB应采用足量、有效、联合、规律和全程的抗结核治疗，能够治愈该病。 目前关于EBTB的内科治疗，国内外观点不甚相同，国内有作者强调局部使用抗结核药物治疗，国外提出可以使用雾化吸入糖皮质激素和链霉素等治疗，但也有争议。本组仅使用单纯全身化疗即全部治愈，说明没有必要使用其它方法如雾化吸入糖皮质激素等治疗早期EBTB。因糖皮质激素的副作用及抗结核药物对支气管黏膜本身的刺激能否造成损害尚缺乏系统研究，应引起我们的重视。 总之，目前EBTB尚缺乏特异性的临床特征，为减少EBTB误诊和漏诊，我们在临床工作中，对于不明原因的呼吸道症状如咳嗽、胸闷、痰中带血、哮喘、咯痰者，经抗炎、对症治疗2周无效时，应及时行纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检查是诊断EBTB必需的检查手段，镜下的活检、刷检对提高EBTB的诊断率、避免误诊具有重要的意义。对胸片正常的EBTB实行全身化疗效果好，可治愈该病而避免并发症发生。转自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhang1surgeon_180422.htm2011年05月04日4444
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