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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 那么服用免疫制剂的时候应该注意有哪些注意事项呢，呃，许多的中药以及一些个中成药呢，呃，具有调节免疫功能的作用，所以呢呃在你服这些药之前呢，呃，建议你咨询你的这个主管医生对于增强免疫类的这个药物呢，会增加这个移植肝脏的排斥建议呢，不要应用。 第二呢，所有移植术后的患者呢，在应用恩赛类药物，比如说布洛芬啊等等的时候呢，要特别的注意，因为它会影响到我们的免疫之剂的代谢增加这个呃中毒的可能性，其他一些可能影响到免疫制剂代谢的，比如说红霉素阿奇霉素克拉霉素啊等等啊，佛康唑啊等等，呃，第三个呢，就是注意呢，不要在这个同不同厂家之间同种药物呢进行切换，因为他的有效剂量啊，会不同你的吸收的程度会不同，会造成中毒。2019年07月16日15945
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宁铂涛主任医师 上海儿童医学中心 儿内科 大多数摄入布洛芬的儿童都没有症状(尤其是摄入剂量≤100mg/kg时)，患儿仅需要短时间观察有无症状发作，故意过量摄入者还需要测定阿司匹林和对乙酰氨基酚的水平。 ●确有症状发生时，其通常在摄入后的4小时内出现，包括恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、视力模糊、耳鸣、共济失调和头晕。危及生命的毒性很少出现，通常发生于摄入剂量≥400mg/kg的患者。(参见上文‘急性用药过量的临床特征’) ●若患儿只是少量摄入了布洛芬这一种药物，并且无症状或只有可消退的轻度症状(如，恶心、呕吐或腹痛)，则不需要常规实验室检查。 ●对于故意摄入且有显著毒性反应(嗜睡、共济失调、耳鸣或危及生命的症状)的患者，应根据临床情况做进一步的化验。 ●儿童过量使用布洛芬时的处理方法是支持性治疗。很少需要激进的干预措施。 ●若患儿是在过量使用布洛芬的1小时内就诊且神志清醒，那么我们建议使用1剂活性炭。对于无症状、已明确未摄入其他毒物且摄入剂量≤100mg/kg的儿童，一些临床医生可能会选择不给予活性炭治疗。 ●我们推荐不对摄入布洛芬的儿童常规实施胃排空。 ●过量使用布洛芬后的处置取决于临床表现和摄入的相关情况。摄入剂量≤100mg/kg的患者，以及观察4-6小时后仍无症状且没有自杀倾向的患者(不论估计剂量是多少)，可安全出院。2019年05月13日4327
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫就是门诊上就是偶尔会碰到这样的家长就是带着小孩子匆匆忙忙的跑过来，然后很紧张的就问大夫，你看看我这小孩子手脚的指甲都开始脱落了，甚至有的都整个脱落了啊，这到底是咋回事啊，是不是幼儿园里面什么地方接触什么，有毒的东西啊，那我说这个可能呃，不用太担心啊，我就问他，你最近这一个月小孩子啊，有没有就得过手足口病啊，或者是有没有发高烧啊啊，有没有重感冒啊，他们会回答你啊，有的是感冒了，有的可能是得了手足口病，所以这个可以告诉大家，这个主要是就是病毒感染引起的，这个影响了指甲的生长导致的甲脱落最多见的就是咱们说的手足口病啊引起的这个甲脱落，所以这个完全不用担心，也不用刻意治疗，基本上到三个月左右趾甲就会重新长出来，所以大家这点可以放心啊，不用太担心。2019年04月19日11076
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫就在门诊上，包括网上有一些就是在呃使用那个卡普罗斯的过程中会出现一些问题，尤其是就是在夏天的时候有些患者啊，他经常问我大夫我这个药膏的话怎么挤出来，它不是药膏一样的它有点像水一样的啊，我说你这个是放在哪里的，他说我就放在身上或者是放在呃，就是家里啊，随便放着啊，甚至有时候就放在车里的啊，我说这个你看看说明书啊，一般是常温就是25摄氏度以下的时候是可以的，如果超过这个温度，比如说外界环境温度比较高啊，这种还是建议大家放在冰箱的保鲜里面就咱们说的冷藏里面，呃，用的时候就拿出来用，如果你不这样的话，他可能就是会液化会影响这个药膏的疗效，所以大家在用药之前一定要看清楚说明书，他们摩丝呢，它效果比较好，但是你如果是不按照规定来保存的话可能会影响它的疗效。2019年04月19日6959
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 在受理急救需求时，昏迷是比较常见的呼救原因，而绝大多数老百姓对“昏迷”的理解有误，以为只要患者“叫不醒”就属于昏迷，因此，常常出现将“嗜睡”“暂时性意识模糊”“一过性晕厥”等情况误认为“昏迷”等令人“啼笑皆非”的事件。昏迷其实是意识障碍的一个类型，所谓“意识障碍”是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍称为昏迷。昏迷可因为各种病因导致，常见的有1.重症急性感染，如败血症、肺炎、中毒性菌痢、颅脑感染等；2.颅脑非感染性疾病，如①脑血管疾病②脑占位性病变③颅脑损伤④癫痫等；3.内分泌及代谢性疾病，如尿毒症、肝性脑病、糖尿病性昏迷（包括低血糖昏迷及酮症酸中毒昏迷）；4.心血管疾病，如重度休克，严重心律失常引起的阿斯综合征等；5.水、电解质平衡紊乱，如长期未进食导致的低钠血症、低氯性碱中毒等；6.外源性中毒，如安眠药中毒，有机磷农药中毒等；7.物理性及缺氧性损害，如高温中暑，触电等等。意识障碍可有不同的程度，因此表现形式也不同，主要有以下类型：1．嗜睡：是最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，唤醒后能够正确回答问题和做出各种正确反映，但当刺激因素去除后，又很快进入睡眠状态，多见于过度疲劳或颅内感染的早期患者。2.意识模糊：比嗜睡更进一步但又不是昏迷的状态，患者有简单的生理活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。例如轻度脑震荡后无法准确回忆出事时间及地点。3.昏睡：是接近于不省人事的状态，患者处于一种“熟睡”状态，不易唤醒，有时需要在其耳边大声呼喊，才有可能会做出一点反应，也就是需要给予一定的“强刺激”如掐、捏、猛烈摇动身体等，让患者感觉“有痛感”时他才可能会做出一点反应的状态，而在短暂的恢复清醒后有马上进入睡眠状态，清醒的间歇期答话含糊或答非所问，这种情况常见于醉酒、酒精中毒、急性颅脑损伤、脑出血等。4.昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全消失。按其发展过程可分为3个阶段：（1）轻度昏迷：表现为无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如掐、捏等）可以出现痛苦表情或肢体退缩等防御性反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，而对于剧烈刺激（如针刺、敲打）等可出现防御性反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球固定无转动。（3）重度昏迷：表现为全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。除了上述的意识障碍外，还有一种“谵妄状态”，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（出现幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。该状态常见于急性感染的发热期，也可见于药物中毒、酒精中毒等。临床上，任何一种症状都不是独立出现的，常常会伴随其他症状，例如昏迷伴发热等。常见情况及可能提示的疾病列举：1.昏迷伴发热：先有发热然后有意识障碍，常见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑溢血、蛛网膜下腔出血、镇静催眠类药物中毒；2.昏迷伴呼吸困难：见于吗啡、有机磷中毒、蛇咬伤、重症疾病终末期等；3.昏迷伴瞳孔散大：见于酒精中毒、癫痫、低血糖等；4.昏迷伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒；5.昏迷伴心动过缓：见于颅内高压，房室传导阻滞等；6.昏迷伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外等；7.昏迷伴低血压：见于各种原因所致休克；8.昏迷伴脑膜刺激征，见于脑膜炎等中枢神经系统感染性疾病。当发现患者昏迷时，家属应该积极配合医生的病史询问及体检，提供既往病史资料（如门诊病例、重要的化验检查、影像学检查等）这样有助于医生在“第一时间”给予病因治疗，这对抢救生命，提高存活率，改善生活质量具有不可忽视的重要意义。本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月27日3022
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庄立主任医师 北京医院 神经内科 一氧化二氮俗称笑气。笑气已经成为全球第七大流行滥用药物，青少年滥用笑气尤为突出。普通人接触笑气有2个常见途径：1.医院麻醉；2.娱乐场所；最初的笑气效果的报告可上朔到1799年。由于人接触笑气后会产生强烈的伴有感觉、时间、空间扭曲的欣快感，从十九世纪开始，笑气被广泛用于娱乐场所。笑气的危害包括：1. 稀释肺泡中的氧气，导致：窒息死亡或低氧血症，对于癫痫和心脏功能不良的患者可以诱发癫痫、心律失常和心跳骤停；2. 使叶酸和维生素B12失活、升高同型半胱氨酸导致：a.类似亚急性联合变性的表现；b.周围神经病3.迟发性运动性周围神经病：机理不清；但与叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸无关。笑气导致的神经系统病变可以涉及周围神经、脊髓甚至脑。与亚急性联合变性一样，应强调早期发现、早期诊断、早期治疗，以避免留下不可逆的神经系统损害。4.治疗：早期治疗尤为重要；14 天～21个月会有显著改善。即便如此，有文献报告仅1/4患者能完全恢复。a. 停用笑气：滥用笑气并预防性补充B12 的患者，最终仍发展为亚急性联合变性；b. 补充足量维生素B12：开始肌肉注射，4周后可改为口服；5.预后：干预后的转归可为好转或停止进展；具体情况主要取决于两个因素a. 发现和干预的早晚；b. 原始病情的轻重；2017年06月12日16597
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赵金都副主任医师 安徽省儿童医院 儿童肿瘤外科 春季是小儿呼吸道疾病高发季节，宝宝出现发热时家长一般都会测量体温，决定需不需要就医，量完体温后体温计随手一放，就可能被宝宝拿起来玩，甚至咬碎，吞下去部分水银和玻璃碎渣！ 刚刚在急诊外科门诊就看到这样一例患儿，1岁10个月，上午7点多家长量完体温，忘了收好体温计，小家伙拿来放嘴里把玩，一不小心给弄碎了，水银粒、玻璃渣撒了一地，家长急忙带孩子去当地医院，腹部立位平片提示左上腹阳性消化道异物影（水银位于胃内），急诊医生说这样的病例比较罕见，建议来省城就诊，家长又匆忙打着车带孩子来到我们医院，到达急诊科的时候已经中午十二点多了，详细询问家长，宝宝误食水银后明显不适，复查X线片提示阳性异物（水银）已进入小肠并呈散在分布，肺部、气管及口腔未见明显阳性异物，建议回家自行观察，但详细告知家长相关注意事项：①适当饮用牛奶，保护胃肠粘膜；②适当增加饮食中粗纤维食物的量，如蔬菜类，促进肠蠕动，有利于水银排出；③若出现精神差、呕吐、异常哭闹、咯血、呕血、便血、血尿、少尿、咳嗽等不适，及时就诊；④回家开窗通风，从房间四周向中心擦地，尽可能将打撒的水银收集起来，集中处理，今天白天家里尽可能不住人；⑤这几天宝宝的大便单独收集（可以用塑料袋套在盆上，让宝宝对里面解），扎紧袋口，有条件的和地上收集的水银一起送当地环保部门处理；⑥三天后当地医院复查X线片了解消化道水银情况。 水银（汞）作为一种重金属，普遍认为它毒性强，误食后会直接危及生命，其实不然，汞毒性较强的是它的化合物和汞蒸汽，如果不小心打撒水银温度计或者血压计，吸入汞蒸汽，是有可能出现急性或慢性中毒的；因为呼吸道为盲端，无机汞直接进入也是比较危险的。而单纯吞食汞而且量不是很大的情况下，一般是没有什么大碍的，注意收集排出的粪便并单独处理就行，除非汞在消化道停留时间过长，压迫粘膜引起局部损伤甚至穿孔。真的出现急性或者慢性汞中毒一般建议就诊于职业病防治院，相对来说救治经验可能更丰富一些！ 本文系赵金都医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月25日34531
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罗克勤主任医师 佛山市中医院 老年医学科 急性甲醇中毒的研究进展中山大学孙逸仙纪念医院急诊科 罗克勤急性甲醇中毒发生率相对较低，但多群体发病、病情凶险、社会影响大，治疗不当会引起严重并发症和死亡。我国发生的急性甲醇中毒病例多为饮用掺有甲醇的“散装白酒”所致，而欧美等国家的急性甲醇中毒多发生于误服含有甲醇的制品如防冻剂等情况。目前国内关于甲醇中毒的治疗方案和国外存在一定差距，尤其在甲吡唑的临床治疗方面。1 甲醇的毒理学特征甲醇(又称甲基乙醇，H1COH)常温下是无色液体，相对分子质量32*103，易溶于水及有机溶剂，口服吸收快，平均30-60 min血中浓度达高峰，分布容积为0.6-0.7 I/kg。甲醇在肝脏乙醇脱氢酶作用下代谢为甲醛，后者半衰期为1-2 min，很快在甲醛脱氢酶作用下代谢为甲酸。甲酸在生理pH值时分解为甲酸盐和氢离子，甲酸盐和四氢叶酸酯在10-甲酰四氢叶酸酯合成酶作用下代谢为10-甲酰四氢叶酸、二氧化碳和水。甲醇半衰期14-18 h，当以乙醇为解毒剂(血清乙醇的质量浓度为1000 mg/L)时为40-50 h，以甲吡唑为解毒剂时延长到原来的4-6倍。甲酸相对分子质量为46*103，不与蛋白质结合，分布容积为0.5 L/kg，半衰期为20 h。2 急性甲醇中毒的发病机制与临床表现急性甲醇中毒主要引起严重代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制、眼部损害，少见的表现有胰腺炎、肌红蛋白尿引起的肾损害。甲醇中毒引起的病理生理改变主要是甲酸所致(甲醇毒性低，仅轻度抑制中枢神经系统；甲醛代谢迅速无蓄积)，其病情严重程度和死亡率与血清甲酸浓度直接相关。甲酸毒性机制是抑制线粒体内细胞色素氧化酶活性(参与线粒体内呼吸链的最后一步)，导致组织缺氧。甲醇中毒引起阴离子间隙增高的代谢性酸中毒，其机制为：(1)病程早期的酸中毒由甲酸直接引起，酸中毒的程度与血清甲酸浓度呈显著正相关；(2)甲酸抑制线粒体细胞色素氧化酶，引起组织缺氧、乳酸积聚是病程后期酸中毒的主要原因。线粒体内膜仅允许甲酸通过，酸中毒时甲酸/甲酸盐比值增高，使细胞损伤加重。此外，甲醇可使渗透压增加，其血的质量浓度每升高320 mg/L，血浆渗透压就增加10 mOsm/kg H2O2。甲酸的眼毒性：甲酸特异性损害视乳头和视神经，导致视乳头水肿、视神经髓鞘破坏和视神经损害。临床表现为畏光、重影、视野缺损，眼底检查为充血、视乳头水肿等。甲酸的神经毒性：甲酸抑制细胞色素氧化酶，组织缺氧、Na+-K+/ATP泵衰竭致细胞和髓鞘损害。MRI、CT、尸检发现大脑基底节尤其是壳核水肿、坏死，皮质下白质出血。临床表现为头痛、惊厥、谵妄、嗜睡、昏迷，有癫痫发作和昏迷症状的患者死亡率增加10倍。3 急性甲醇中毒的治疗急性甲醇中毒的治疗包括清除毒物、呼吸循环支持治疗、对症治疗、纠正代谢性酸中毒、特效解毒剂和血液净化（BP）治疗，下面主要对后三者进行探讨。3.1 BP治疗BP治疗在急性甲醇中毒的治疗中起着十分重要的作用，不仅能够及时有效地清除患者体内的毒物甲醇和甲酸，还能纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。BP治疗指征：(1)严重代谢性酸中毒(动脉血气分析pH<7.25-7.30)； (2)出现视力、眼底、精神异常；(3)积极支持治疗病情仍然继续恶化者；(4)肾功能衰竭； (5)常规治疗不能纠正的电解质紊乱；(6)血清甲醇浓度大于15.6mmol/L(500 mg/L)。近来认为，考虑到甲醇在体内代谢和神经的损害情况，即使未达到透析指征，进行早期充分的CBP仍是很必要的，其能改善中毒后的临床症状，可取得满意疗效。有的专家主张只要临床上出现代谢性酸中毒或视乳头、视网膜水肿，或者神经系统症状较重，即使患者的血清甲醇浓度不高，也应早期进行BP。停止血液透析的指征是血清甲醇浓度小于200 mg/L且代谢性酸中毒和渗透压异常已纠正，其中代谢性酸中毒和渗透压异常的纠正是停止血液透析的明确指征。由于甲醇分子量较小，易溶于水，BP一般选择血液透析和血液滤过，首次净化时间要充分，不低于4小时，BP起始阶段应追加碳酸氢钠静脉点滴，有利于尽早纠正酸中毒，从而缩短毒物在体内的作用时间。由于甲醇在体内的再分布通常发生在透析结束后36 h内，使血清浓度反跳到200 mg/L以上，此时需要再次透析，故在透析停止后12-36 h内，应每2-4 h监测一次血浆渗透压和血清甲醇浓度3.2 纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒的程度决定甲醇中毒的严重性和预后，纠正代谢性酸中毒可减少甲酸/甲酸盐的比例；促进甲酸的排泄(酸中毒时甲酸经肾排泄减少)；减轻甲酸毒性、改善预后。纠正代谢性酸中毒措施包括应用碳酸氢钠和BP。3.3 特效解毒剂（一）乙醇乙醇是传统解毒剂。乙醇分布容积为0.6-0.7 L/kg，90%-98%在肝脏代谢，与乙醇脱氢酶的亲和力约是甲醇的10倍。其解毒通过与甲醇竞争乙醇脱氢酶（ADH）的位点，从而抑制甲醇代谢为甲酸，由此达到解毒目的。乙醇的推荐剂量(mg/Kg*h)乙醇浓度负荷剂量（mg/kg）非透析时维持剂量透析时维持剂量无饮酒史有饮酒史无饮酒史有饮酒史无水乙醇6006612416925743%口服溶液剂量1.80.20.460.50.7710%静脉注射剂量7.60.831.962.133.26用乙醇治疗急性甲醇中毒有着诸多缺点：首先，通过乙醇竟争结合ADH来有效抑制甲醇代谢，通常需要使用大剂量乙醇液体以使血清乙醇浓度维持在22mmol/L以上，这在临床救治极为不便；其次，由于乙醇的药代动力学特性不稳定，治疗过程中要频繁监测血清乙醇浓度，不断调整乙醇剂量和滴速；此外，乙醇治疗会引起很多不良反应，如中枢神经系统的抑制，胃炎，胰腺炎，肝损伤、低血糖等。（二） 甲吡唑甲吡唑又称4-甲基吡唑，甲吡唑是乙醇脱氢酶抑制剂，欧美国家已把甲吡唑作为治疗急性甲醇中毒的一线药物，目前国内还没有上市。作为ADH的竞争性抑制剂，甲吡唑和ADH亲和力比乙醇要高8000倍以上。其作用机制是通过抑制ADH从而阻止甲醇代谢，由于ADH被抑制，所以半衰期延长了的甲醇未经代谢就随尿液排出体外。甲吡唑口服吸收迅速，分布容积为0.6-1.0 L/kg；蛋白结合率低，97%在肝脏代谢，可被透析清除。甲吡唑治疗甲醇中毒指征：血清甲醇浓度>6.2mmol/L（200mg/L）或明确的近期摄入中毒量甲醇病史且渗透间隙>10 mOsm/L，或临床高度怀疑甲醇中毒且至少具备以下2个条件：（1）动脉血pH<7.3；（2）血清碳酸氢盐浓度<20mmol/L；（3）渗透间隙>10 mOsm/L。临床使用甲吡唑治疗急性甲醇中毒比乙醇更方便、有效、安全。首先，使用甲吡唑不需大剂量用药，其次，患者对甲吡唑耐受性好，不良反应大大减少。临床上使用甲吡唑为静脉给药，推荐剂量为：首次负荷量为15mg/kg，之后每12h给药10mg/kg一次，共4次；随后剂量增加到15mg/kg，仍然每12h给药一次，直至血清甲醇浓度降到致毒浓度以下。甲吡唑价格贵，但由于疗效高、安全，并不影响其使用率，在美国，已成为治疗急性甲醇中毒的一线药物，虽然在我国尚未上市，但在将来必然取代乙醇成为治疗急性甲醇中毒、的首选解毒药物。3.4 甲吡唑联合血液净化（BP）治疗急性甲醇中毒患者早期未能及时使用甲吡唑治疗，并且体内已经有大量的甲酸蓄积，则需联合BP清除体内甲醇和甲酸，纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱。临床上联合应用BP和甲吡唑治疗是合理和安全的，是非常有效的，能够减少致残率和致死率，缩短患者住院时间。由于甲吡唑容易被BP清除，在BP期间需调整甲吡唑剂量：首次负荷剂量仍为15mg/L，6h后每4h给药10mg/L一次，使血浆甲吡唑浓度维持在10ummol/L以上的有效治疗浓度。联合治疗需持续至甲醇浓度<5mmol/L（160mg/L）。甲吡唑能阻止甲醇代谢为甲酸，BP能有效清除患者体内的甲醇和甲酸，维持电解质平衡，改善酸中毒，因此，二者联合应用易达到临床治愈的理想效果。4 小结近年来，我国假酒所致的急性甲醇中毒事件时有发生，这对患者和社会造成了极大危害。虽然国内仍在应用乙醇作为解毒药，但缺点较多，已不能满足临床治疗的需要。BP对于清除体内的毒物具有决定性作用，而乙醇的替代药甲吡唑能有效阻止甲醇的代谢，二者联合治疗是临床治疗发展的趋势。2013年10月26日7659
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