精索静脉曲张

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，实质上就是在精索部位来自睾丸的静脉血管扩张、迂曲和变长。并不罕见，它可发生于10%～15%的男性，通常出现在青春期的男孩，可以延续入成年。几乎总是发生在左侧，偶有右侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。病人可无症状，仅在查体时发现，少部分人会诉有疼痛，尤其是出现在长时间站立或者运动以后。部分可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。而在男性不育门诊的病人中，约20%～40%可见有精索静脉曲张。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起。什么原因引起了精索静脉曲张？不明确。虽然是不明确，但还是有一些说法。第一个就是左侧精索静脉缺乏静脉瓣，使得血液容易倒流。其次就是左侧的精索静脉是呈直角进入左肾静脉，而右侧是斜着进入下腔静脉，这使得左侧压力会更高一些。还有一些猜测是左侧大肠会压迫到左精索静脉，又或者是左侧肾上腺分泌的一些缩血管激素影响到了左精索静脉，青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张等等。对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。静脉曲张的分度临床上可将精索静脉曲张分为三度：1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬，平卧时消失缓慢。　精索静脉曲张有什么危害？可能有，也可能没有。局部的血液迂滞，有可能引起局部的疼痛不适，也可能会影响到睾丸产生精子的功能，也可能会影响到睾丸的生长，还可能会影响男性雄激素的水平。注意上面说的都是可能，具体的风险尚不十分清楚，特别是对于小儿患者，评价指标会更少，睾丸的大小评价是儿童时期主要关注点。而成人精索静脉曲张术后还可通过雄激素水平和精液分析来了解疗效。精索静脉曲张的治疗那究竟哪些病人需要手术而另一些是需要观察或保守治疗呢？目前观点并不一致，有主张积极一点的，也有主张保守一点的。一、无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。二、对较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可采取戴托阴囊、阴囊冷敷等非手术治疗。三、手术治疗：对于以下几种情况，一般还是认为需要积极手术的。1、疼痛、或者是酸胀不适；2、患侧睾丸生长不好或有萎缩趋势；3、男性不育、精子数连续三次在2千万以下；4、精索静脉曲张团块大影响外观。对于青春期的男孩，如果暂时不手术，那就一定需要密切随访观察，要结合有无疼痛等症状出现，超声测量的两侧睾丸大小，必要时结合精液分析来确定是否需要手术。其它需要注意的有两个问题：1、精索静脉曲张很少会发生在10岁以内的男孩，如果见到，一定不要大意，注意排除孩子的精索有无外源性的压迫，比如肾母细胞瘤，比如腹膜后的其它肿瘤。做个超声检查是有必要的。2、精索静脉曲张还可能只是左肾静脉压迫综合征的一部分表现。左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受到挤压，左肾静脉血流回流受阻，除左侧精索静脉曲张外，还有血尿和（或）蛋白尿。轻症可不处理，重症时处理也会有难度。手术本身有什么并发症吗？有的，手术都有一定风险性。精索静脉曲张术后的并发症有：睾丸鞘膜积液：发生率还比较高，与先天性睾丸鞘膜积液的鞘状突未闭不同，这种积液主要是因为淋巴回流受阻，鞘膜内液体的分泌超过吸收所致。轻度的多无需处理，可慢慢自行改善，顽固的或重度的可能需要做睾丸鞘膜翻转手术。精索静脉曲张复发：原先其他未被结扎的小静脉又扩张了，可能需要再次手术。感染、出血：切口感染风险不大，但若结扎线不牢靠或脱落即有出血风险。睾丸萎缩风险：睾丸动脉被损伤或被结扎，有睾丸萎缩的风险，这取决于其它血供的代偿能力。虽然风险很低，但这种风险依然是存在的。精索静脉曲张的手术治疗手术的目的是截断不正常的静脉血管，将睾丸血流引向正常的静脉。手术目的不是去切除曲张的静脉团，术后静脉团块还可能会在一段时间内持续存在，然后萎缩变小。完美手术的原理图很简单，结扎掉所有曲张的静脉，保留动脉，保留淋巴管，不能损伤输精管。精索静脉曲张的手术位置和手术方式有非常多种。1、腹股沟或腹股沟下的开放显微镜下手术这是目前公认的最佳手术方案，说是最佳也不是说就完全没有并发症可能，而是相对最少。2、内环上方的开放手术在没有腹腔镜和显微镜的年代，这曾是比较常见的手术方式。3、腹腔镜手术（内环上方的微创手术）腹腔镜手术一度是非常新潮的术式，作为微创手术被寄予了极大的期望，但随着实践的检验，有一些效果的确非常好，但也有很多复发和鞘膜积液病例的出现，让医患双方都非常困扰。4、介入治疗将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。缺点：精索静脉曲张介入栓塞手术副作用可能会引起软组织损伤、神经损伤、疤痕增生、筋膜炎、静脉血栓、动脉血栓等。精索静脉曲张如何自查？“精索静脉曲张可以分为轻、中、重度三级。在站立屏气后看不到曲张的静脉，但能摸到静脉团者最轻，这种曲张的静脉在平卧时会很快消失；看得到也能摸得着静脉团，平卧后包块也能逐渐消失者称为中度；而用肉眼就能看到明显的静脉团，阴囊摸上去也有明显的蚯蚓状静脉者最重，即使在平卧时消失也很缓慢，这种情况就是重度的。青少年自己或者家长可定期进行检查，看看直立时阴囊是否等高，阴囊壁上是否能看到蚯蚓状的静脉团。能看到静脉团而且一侧阴囊低于对侧者可以诊断为精索静脉曲张。如果从外观上看不到阴囊的明显变化，但可以沿阴囊外侧摸到静脉团；或者患者屏气(增加腹压)能摸到静脉团也是精索静肪曲张，这两种情况比较轻一些。如果判断不清又有怀疑时，应到医院请专科医生诊断。　

患者，男，主诉：婚后1年未避孕未育辅助检查：诊断为双侧精索静脉曲张、少畸形精子症、高碎片精子症、男性不育症局麻下行显微镜下双侧精索静脉曲张结扎术，术中见左侧精索静脉曲张明显曲张，精索动脉2根、淋巴管23根、保护好精索动脉及淋巴管，结扎井离断18根精索静脉右侧见精索静脉曲张明显，精索动脉1根、淋巴管18根、保护好精索动脉及淋巴管，结扎井离断14根精索静脉。

患者，男，主诉：婚后4年未避孕1年未育辅助检查：诊断为左侧精索静脉曲张局麻下行显微镜下左侧精索静脉曲张结扎术，术中见左侧精索静脉曲张明显曲张，精索动脉1根、淋巴管13根、保护好精索动脉及淋巴管，结扎井离断23根精索静脉

患者，男，主诉：婚后2年未避孕一年未育辅助检查：诊断为双侧精索静脉曲张、弱畸形精子症局麻下行显微镜下左侧精索静脉曲张结扎术，术中见左侧精索静脉曲张明显曲张，精索动脉2根、淋巴管12根、保护好精索动脉及淋巴管，结扎井离断31根精索静脉。

精索静脉曲张药物治疗效果不明显，轻度的不需要治疗，重度的只有手术治疗。手术治疗有三种方法，最古老的是精索内静脉结扎。腹股沟做两厘米长的切口，打开包绕精索的提睾肌，里面除了正常的组织外，最显眼的就是增粗的、湛蓝的静脉血管，正常直径的静脉不显眼，而扩张的一眼就看到了，把这几根增粗静脉，一根一根的挑出来结扎掉，就完成了手术。快的时候从切开皮肤到缝合皮肤，十几分钟就结束了。麻醉可以采用腰麻，也就是半麻，人是清醒的，只有腹部和腿被麻了。在少数情况下会遗漏一些曲张的静脉，当这些静脉受到刺激的时候，比如医生的手或者是手术器械，它会立即收缩，普通的肉眼已经看不见这些血管，是导致后来精索静脉曲张复发的原因。因此就有了第二种手术方法，显微镜下精索静脉曲张结扎手术。在显微镜下，动脉、静脉、淋巴管都看的清清楚楚，即使静脉发生了挛缩，也能够辨认出来，不至于漏扎。这样就使精索静脉曲张复发的概率减少。精索静脉越靠近睾丸的地方，属支越多，靠近心脏的地方属支越少。顺便插一句，什么叫属支呢？离开心脏后的动脉到达组织，产生很多的分支，这种分支在静脉上学名叫做属支，因为静脉是负责收集回心脏的血液的，而不像动脉是把血管分布出去的，所以静脉的末梢叫做属支。第三种方法就是腹腔镜下精索静脉高位结扎手术，由于位置是在腹腔内，腹股沟内环以上，这时候的静脉数量减少，最多有两支，还是那句话，越靠近心脏的属支就越少。一般很容易辨认，基本不会漏扎，减少了复发的可能性。腹腔镜戳口在腹部安好以后几分钟功夫就可以完成手术。普通的精索静脉高位结扎手术价格便宜，复发率相对高一些；显微镜手术和腹腔镜手术，贵出大约两、三千块钱，但复发率降低。

精索静脉曲张是世界卫生组织（WHO）公布的引起男性不育的头号杀手，生育问题又是男性的重大问题，且睾丸是男性重要器官，精索静脉曲张又是最需要手术校正的引起男性不育的疾病，手术处理不容忽视。精索静脉曲张显微低位结扎手术是男科手术中复杂，手术时间较长的具有挑战性的手术，是在显微镜下放大10—40倍的情况下手术进行的，能清楚的看清各种肉眼看不到的组织，肉眼下手术根本无分相比，需要手术医师精湛的手术技巧和耐心，细致的操作，才能把曲张的10多条甚至20多条静脉结扎干净，以达到最佳效果，其他手术方法均达不到显微镜手术的效果。一、什么是精索静脉曲张在夏天，有些男性会发现自己的睾丸一个高一个低，低的那侧睾丸，有时像钟摆一样，挂在那里很难受。有些男性有时可以看到阴囊皮肤上，会出现象蚯蚓一样弯弯曲曲的血管。有的男性用手可触到阴囊内有一团蚯蚓状肿物，有时候，站时间长了，还会感觉到了一边阴囊有坠胀不适的感觉，也许这时候，您到医院检查，医生会告诉您，患了精索静脉曲张。上述症状多发生在左侧。精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。二、精索静脉曲张的危害：1、与生育的关系：研究表明，正常男性中15%存在精索静脉曲张，在原发性不育患者中发病率为40%，在继发性不育患者中发病率为75%，伴睾丸不适症状为15--20%，以前有过生育史，目前不育的男性中，大约有70%的患者，精索静脉曲张是其基本的病因。世界卫生组织的报告也指出，在精液检查异常的患者中，约有25.4%的患者有精索静脉曲张，而精液正常的患者仅有11.7%患有精索静脉曲张。世界卫生组织认为精索静脉曲张是引起男性不育的首要因素。目前对精索静脉曲张致男性不育的机制已进行了大量临床及实验研究，通常认为与精液异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等方面有关，同时研究表明精索静脉曲张与精液的DNA损害有关，手术可明显改变精子的DNA质量，提高精液的质量，提高睾酮水平。研究表明，精索静脉曲张为进展性病变，引起睾丸生长障碍及睾丸功能逐渐衰退导致不育症，精索静脉曲张修复手术可以阻止甚至扭转这一进展，80％的不育男性通过精索静脉曲张修复可以改善精液质量。2、与疼痛的关系：精索静脉曲张疼痛发生率为2%-10%。3、与雄激素的关系：有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平更，亦有文献报道治疗后可提高患者雄激素水平，最新一项随机对照研究证明精索静脉曲张可显著降低患者血清总睾酮水平，术后血清总睾酮有显著升高。三、精索静脉曲张最佳治疗方法精索静脉曲张是最需要手术校正的引起男性不育的疾病。目前国内外精索静脉曲张的手术方法：（一）开放术式：1.精索静脉高位结扎术。2.经腹股沟精索静脉结扎术。（二）腹腔镜下精索静脉结扎术（三）显微镜下精索静脉结扎术：1.经腹股沟显微镜下精索静脉结扎术。2.外环下显微镜精索静脉结扎术。（四）介入治疗。国外及国内的大多数研究认为，显微外科手术方式对于不育症来说最适合，创伤少，恢复快，术后受孕率高，术后并发症最少，可以达到最好的效果，这就好像变频空调和定频空调的区别，“变频空调”可以让精子更舒服。欧洲泌尿外科协会多种处理方式结果比较：妊娠率、复发率、鞘膜积液发生率，睾丸体积，以显微镜下精索静脉结扎术预后最好推荐：显微镜精索静脉结扎术，1，预后最好，并发症最少2，手术时间长（3小时/双侧）四、手术并发症1、水肿精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为3～39％，淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。理论上栓塞技术不会产生水肿，显微精索静脉结扎术水肿率较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。2、睾丸动脉损伤术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。3、精索静脉曲张持续存在或复发。精索静脉结扎术后复发率为0.6～45％。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。4、其他腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。5、术后精液质量不改善或质量下降.五、手术后处理1、术后卧床24小时，1周内尽量卧床休息。2、术后1月内减少活动，不能剧烈活动。3、术后1个月后可以开始同房。4、术后3个月内可适量活动，避免剧烈活动。

作者：张高岳（上海计生所医院），陈善闻理论上，VC是一个进行性加重的疾病，也就是时间越久病情就会越严重，如果患者的曲张程度具备了手术指征，那么当然越早手术越好。同时，VC手术本身是“亡羊补牢”，也是“未雨筹谋”：亡羊补牢指什么？目前从指南或者教科书来看，VC的手术指征都是当精索静脉曲张对男性造成了影响才采用手术治疗，比如精液质量异常，或者静脉曲张影响同侧的睾丸体积，或者引起阴囊的坠胀不适且久治不愈者，这其实是亡羊补牢；未雨筹谋指什么？当然也有些是预防性的手术，这是“未雨筹谋”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张的青少年，家长害怕以后会出现不良影响而要求手术的，因为没法预知将来是否会有影响。所以你如果在想做什么精索静脉曲张手术方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手术？一、VC手术适应症以下信息可以帮你搞清楚VC患者需不需要做手术，符合以下7项就有手术治疗的指征：二、VC手术方式选择选择哪种手术方式，首先要搞清楚两个问题：目的和条件，一个是你做手术想达到什么目的、要求、效果，一个是你想要的目前能不能有条件达到。搞清楚这两个问题，你就知道自己选择VC何种手术方式了。2.1治疗的目的2.1.1特殊目的：参军我们的青年雄赳赳气昂昂报名参军，那么体检是他们必须经历的第一道考验，但情况不容客观。据了解，某市体检淘汰率竟然高达56.9%，主要遭淘汰的原因有体重不合格、视力不合格、心脏血压不合格、纹身等，除此之外，我们的VC也光荣上榜，约占不合格人数的8%，多数轻度曲张，少数重度。针对VC患者来说如有参军意愿，进入腹腔的腹腔镜手术是不合适的。目前业内人士认为“显微镜精索静脉结扎术”是金标准，手术创口/伤口小，今年做了，明年又能参加军检，通过率高，为很多参军的青年圆了“强军梦”，但手术之后还是会有一道3~5cm的疤痕，对于某些热门军种还是有限制的；那么“精索静脉介入栓塞术”真正适合，它真正做到了微创治疗，切口极小（一般不超过0.5cm），甚至不需要切开皮肤，同时手术只需要在局麻下实施，恢复更快，造影条件下治疗对于阻塞精索静脉更确切，不易复发。2.1.2特殊目的：效果最好手术效果最好，那么就是手术能满足患者求诊的目的，比如相关疼痛消失、备孕成功等，但是效果是否能达到最好，手术方式的选择只是其中一小部分，其他还有很多因素影响VC手术效果，比如：2.1.2.1目前医学无法明确的不明原因VC各种手术治疗方式综合起来，有效率一般是70%左右，其余30%无效的往往不是手术不成功，而是这个疾病本身病因复杂而术前难以明确病因，VC只是目前可见的一个病因，这并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。2.1.2.2手术复发率VC各种手术治疗方式综合起来，复发率一般是10%左右，具体指标可见下图，其中精索静脉介入栓塞术、显微镜精索静脉结扎术具有优秀的安全性和有效性，较低的复发率。2.1.2.3个体差异病情差异：如果病程时间很长，连精子质量都非常差，那么可能手术后能恢复到的水平也比较低；自律差异：患者生活方式不能自律，比如剧烈运动、经常酗酒、熬夜、抽烟等不良习惯，所以手术后患者要积极配合医生，改善生活习惯，做好个人护理；专业人员技术、经验差异：技术熟练、经验丰富的医生做手术副作用和并发症少、对血管和淋巴管保护的好，则恢复和治疗效果更好；2.1.3特殊目的：恢复最快要想恢复快，手术创伤需要更微创，精索静脉介入栓塞术恢复最快，局麻下可完成，切口极小（一般不超过0.5cm），住院时间1天左右，术后不影响工作、生活；显微镜精索静脉结扎术，局麻下可完成，切口小（一般3~5cm），住院时间1~2天左右，术后建议修养1周。2.1.4特殊目的：精准精索静脉介入栓塞术可实现超选择性静脉造影辅助下的精准治疗，痛苦小，并发症相对而言更少，起效快，术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前明显回缩。2.1.5特殊目的：不想全麻精索静脉介入栓塞术、显微镜精索静脉结扎术麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2条件要根据当地的医疗条件、自身经济条件而决定，医疗条件的话需要去当地医院挂号门诊询问，一句话概括“好技术、有经验的医生肯定早已名声在外”；经济条件还是一句话概括“价值一部分反应在价格上”，精索静脉介入栓塞术费用相对于其他手术方式会高一些。三、手术方式经过上述的介绍，VC手术治疗方案是显微镜精索静脉结扎术（金标准）、精索静脉介入栓塞术（针对一些特殊人群）具有明显优势，以下综合我们团队的手术流程及经验为读者介绍：3.1显微镜精索静脉结扎术（金标准）此手术具有以下优势：更准确、更安全、更有效、更经济、更先进、更美观。（1）更准确：精索约成年男性中指粗细，其内有睾丸动脉、精索内外静脉、淋巴管及输精管脉管系统等，手术目标是结扎静脉，保留其他脉管，在显微镜下操作（放大倍数5~10倍），可以清晰分辩出各路组织，该扎的静脉必须都扎掉，该保留动脉及淋巴管完好无损；（2）更安全：该术在较低皮肤浅表位置开口，不进入腹腔，不会伤到肠道，并且在显微镜下操作，视野更清晰，故术后疼痛、复发、睾丸萎缩、阴囊水肿等并发症明显优于其他手术方式；（3）更有效：VC导致不育症的患者，手术后怀孕的概率略有不同，显微手术后近50%的患者成功怀孕，高位结扎手术后约1/3，腹腔镜手术后约1/4。从治疗的效果来说，此术更有效；（4）更经济=局麻+住院时间短+恢复更快+并发症更少。麻醉方式选择局部麻醉，几乎不产生麻醉费用；住院时间一般为1~2天，住院费用减少；更快的恢复以及更少的并发症处理费用降低了整体的治疗费用；（5）更先进：显微镜辅助下手术治疗听起来就觉得科技含量更高，而且国外基本上都采用显微镜下的术式；（6）更美观：切口小且隐匿，不影响美观，完美！3.2精索静脉介入栓塞术此术以往受制于操作技术的限制难以开展此项技术，现在我们团队已经在此方面积累了很多的治疗经验，技术方面再不是限制，具有诸多优势：（1）超选择性静脉造影辅助下的精准治疗：造影可明确曲张精索静脉的交通支，向曲张静脉内注入硬化剂使静脉腔永久性闭塞，达到使静脉萎陷的治疗目的，极大地降低了漏栓交通支静脉情况，降低了术后复发率；（2）治疗起效快：术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前明显回缩；（3）伤害小，痛苦小，并发症相对而言更少：局麻后，切口极小（一般不超过0.5cm），甚至不需要切开皮肤，无术后瘢痕；经静脉腔内途径，不存在误伤动静脉、神经、输精管等重要器官风险；发热、腰腹部及阴囊处疼痛为常见不良反应，可对症处理，一般术后2~3天消失；（4）具有优秀的安全性和有效性，较低的复发率：介入治疗使用的泡沫硬化剂浓度稳定，作用速度快，液体性质允许扩散通过精索内静脉，能更好的发挥硬化栓塞的作用，是符合血管走形的类血管树“铸型”栓塞，不是主干截断栓塞，所以可以避免外科手术结扎精索静脉的缺点；（5）重复操作性强：手术血管途径入路完全不同于常规腹腔镜、显微镜手术等，其入路选择可以多次使用同一手术通道或选择其他静脉腔途径；（6）放射性物质影响是几乎可以省略的：相对于做了一个打造影剂的增强CT；手术麻醉多选择局麻，手术时间一般30~60分钟，住院时间1~2天，因此手术预约目前可以给予尽快安排。