男性不育

男性生育知多少计划生育已成为过去，晚婚晚育已不适用于当今社会，而优生优育则是每个家庭的憧憬与向往，自然妊娠则是优生优育的前提和首选，但并非天随人愿，各种因素影响着男性生育，很多育龄家庭难以达到自然怀孕，据统计不育症了全世界15%的育龄夫妇生育。                                                  一、自评自测项目1.阴茎：成年人阴茎勃起长度≥10cm，具有良好的性欲和勃起功能，能够完成性生活和阴道内射精；2.睾丸附睾：双侧睾丸饱满等大，体积＞10ml，触诊圆润光滑，双侧附睾无肿胀压痛；3.适宜的同房频率：保证每周2～3次或每个月平均8～10次性生活（图1），每个月的自然妊娠率可达15～20%，健康夫妇半年左右可以自然妊娠。 二、男性不育的检查项目男性不育是夫妇同居一年或以上，没有采取任何避孕措施，由于男方因素，造成女方不孕的情况，建议男科积极就诊。1.内外生殖器结构（1）体检了解男性性征：胡须、喉结、阴毛、阴茎、睾丸、附睾、输精管等性征发育情况；（2）生殖系统超声：了解精囊腺、前列腺和睾丸附睾的结构，初步评估生殖系统通畅性和结构；2.生殖系统功能（1）性功能评估：阴茎勃起硬度、同房频率、成功率和满意度等；（2）生殖激素：卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮、泌乳素、雌二醇，评估睾丸的内分泌功能和生精能力；（3）精液常规和精子形态：精液量、PH值、液化时间、黏稠度、精子密度、精子活力（向前快速运动的精子百分比）、精子形态；（4）精子核DNA碎片分析（DFI）：DFI是精子内部的遗传物质的完整性，影响精液质量、自然妊娠率、体外受精成功率及胚胎稳定性，与胎停育和流产率关系密切；（5）外周血染色体核型分析和Y染色体微缺失检查：适用于无精子症、严重少精子症以及女方反复流产及胎停育；（6）精浆微生物及细菌感染指标：支原体、衣原体、淋球菌等，评估病原微生物对精子发生的影响；（7）精液脱落细胞学分析：精液脱落的生精细胞客观的评估睾丸的生精潜能，适用于梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）鉴别，预测促生精治疗的有效性和NOA显微取精成功率；（8）睾丸穿刺病理检查：粗针穿刺取出少许睾丸组织病理切片组织学观察，了解睾丸生精的状况，但仅反应所检组织用以推测睾丸的生精功能；（9）影像学检查：垂体MR了解垂体结构，除外垂体器质性病变，适用于低促性性腺功能减退症。（10）基因测序：适合于有家族性基因遗传疾病或先证者致病基因突变致病者。三、男性不育的临床治疗（一）药物治疗根据生殖激素水平调控性腺轴，选择氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、hCG、hMG等。1.氯米芬和他莫昔芬氯米芬和他莫西芬属同类药物，是雌激素受体调节剂，能拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，调控性腺轴，影响睾酮及雌激素水平，促进精子发生；2.来曲唑来曲唑是芳香化酶抑制剂，芳香化酶存在于脂肪组织、肝脏、睾丸、皮肤和脑组织中，芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素转化为雌激素，利于生精；3.hCG和hMGhCG2000~5000IU联合hMG75~150IU，肌肉注射，每周2次，增加精子浓度，提高自然妊娠，特别适用于低促性性腺功能减退症患者；（二）手术治疗1.解除精道梗阻显微镜下输精管吻合术、显微镜下输精管附睾吻合术（图4）、精囊镜探查治疗术、精囊囊肿或前列腺囊肿开创术等；2.无精子症（1）睾丸穿刺术：适用于梗阻性无精子症者；（2）显微镜下睾丸切开取精术：适用于睾丸生精功能障碍者。 （三）辅助生殖技术1.辅助生殖改善男性生育根据精子检查情况选择自然妊娠（NP）夫精人工授精（IUI）或试管婴儿（IVF），无精子症选择睾丸显微取精或供精人工授精；2.染色体异常与遗传学咨询染色体异常进行必要的遗传学咨询，常染色体显性遗传或性染色体连锁遗传等遗传概率高，应选择PGT预后后代垂直传播，常染色体隐性遗传，查女方若携带致病基因，可以选择PGT。 刘贵中，天津大学津南医院泌尿外科，副主任医师，医学博士,天津市康汇医院泌尿男科负责人。现任《中国性科学》杂志编委，《男人健康之路》主编，《现代男科学临床聚焦（第二版）》副主编，“泌尿外科学习联盟”通讯编委，天津市性科学协会男科分会副主任委员，天津市性科学协会男性生殖医学分会副主任委员，中国性学会私密整形与产业分会常务委员，河北中医药学会男科专业委员会常务委员，天津市医学会男科学分会委员，中国性学会性医学分会委员，天津市中西医结合学会生殖与性医学专业委员会委员，参与编撰中华医学会《男科疾病诊断治疗指南（2022版）》，撰写医学著作4部，发表核心论著30余篇。

精液常规，是生殖科门诊中极为普遍的一项检查，几乎每一对备孕夫妇的男方可能都会涉及到。那为什么要做精液常规检查？什么时候该查？拿到一份精液常规的报告单，该如何看呢？这里就一些门诊中常见到的问题，做个统一的答疑解惑。一、为什么要做精液常规检查？首先，对于一些不孕夫妇，要先查精液常规。因为怀孕是男女双方的事情，在这件事情当中，男方要提供的就是精子。精液常规的检查一般是自行手淫取精，获取标本方便、快捷，检查费用不高，而且几乎没有任何身体上的不适，所以一般推荐首先由男方查精液常规，以发现可能存在的男性因素所导致的不孕。其次，对于一些备孕夫妇，甚至未婚男性，也可以查精液常规，以初步了解生育潜能，也是因为获取精液标本方便快捷且几乎没有任何不适，并且检查费用不高。此外，对于一些在治疗中的男性，需要检查精液常规，一般用以评价治疗效果，以及用于指导下一步治疗方案的改变等。二、对于妻子反复生化或反复流产的人需不需要查精液常规？经常会遇到因为妻子既往有生化或胚胎停止发育而要求查精液常规的，习惯性地会认为是不是因为精子质量不好导致的生化或胎停。这个问题的答案几乎是肯定的：不建议因为生化或胎停而通过精液常规检查来判断精子质量。原因很简单：（1）既然能怀孕，虽然生化或胎停了，但初步提示精子是具备受孕能力的。精液常规如果提示“精子质量”很差，那首先应该表现出来的是怀孕困难，而一般不会是怀孕之后再生化或流产；（2）精液常规检查里能提供的信息很有限，类似血常规检查一样，精液常规也只是反映精子活动能力、存活情况等一些基本的能力（在下面的小问题中会详细介绍精液常规的结果解读）。现在所说的能反映“精子质量”的多指一些非常规检查，比如顶体酶活性、精子DNA完整性（DFI）等。（3）因此，对于一些女方反复不良孕史的，可以基于男性精液检查比如顶体酶活性、精子DNA完整性等，而不是简单的精液常规。三、精液常规检查有哪些注意事项？1. 检查时机：一般在禁欲3-7天。距离前一次同房或手淫排精时间太短可能造成精液量偏少；距离时间太长，可能因为长时间积聚导致缺氧、营养物质缺乏而导致活力偏低、存活率偏低以及畸形率偏高等。2. 检查前是否需要空腹等？完全不需要；3. 检查前一天有熬夜或者酗酒等不良生活习惯，是否会有影响？理论上来说：人类精子在睾丸生成需要大概64天，附睾内成熟大概16天左右，这也即网上经常能查到的“3个月前精子”的说法。但精子生成是个连续过程，并非一刀切截断在3个月前，前一天或近期有不良生活习惯的，建议避免，在状态都很好的情况下再做检查，尤其对于需要评价前一阶段治疗是否有效时更要注意。四、精液常规检查都包含哪些信息？需要查几次？    由于精子生成是个动态的过程，所以一次精液常规检查不足以说明问题。一般需要至少2次，甚至更多次的精液常规来综合判断。一般的精液常规会包含好多项目，比如pH值，精液体积、精子浓度、前向运动率等。在实际就诊中，对于多数精液常规结果只看其中关键的几项：精液体积、精子浓度、前向运动率（PR）、精子存活力。这里面每一项后面都有给出的参考值范围，一般非医学背景的人也基本都可以看懂。这里想要指出的是，除了比对给出的参考值范围是否正常，有一项隐藏的重要指标：精子总数。精子总数=精子浓度×精液体积，WHO第5版认为精子总数＜39×10^6个时为少精子症。在一份精液常规报告单里，精子总数的重要性优于前向运动精子比率（PR），所以第一个要看的结果就是精子浓度是否达标，精液体积×精子浓度是否＞39，以及被检精子总数是否超过200五、“不液化”或者“不完全液化”怎么办？经常会遇到患者拿着精液常规的报告单，担心“不液化”或者“不完全液化”的结果是否异常？是否会导致不孕？世界卫生组织《人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》这样描述：精液射到收集容器后很快呈现典型的半固体凝胶状团块。通常在室温下几分钟内，精液开始液化（也即变得稀薄）。室温下，一般30分钟内均液化，很少超过60分钟或更长时间。所以这里就有了第一个要注意的点：当看到报告单诊断“不液化”或“不完全液化”时一定要看液化时间，如果时间在60分钟以内，这样的结果是不科学的。不液化：指精液标本在60分钟后仍处于刚射出状态（稠厚、凝胶团块状），临床少见。不完全液化：指在60分钟时部分液化、部分不液化，呈非均质性粘稠。这里注意第二个点：粘稠。有时检验医生会把“不完全液化”和“粘稠度增高”的精液都报告成“不液化”，实际上，虽然液化异常和粘稠之间存在相关性，但二者显然属于不同的生理状态。那同样的，液化情况与精液常规其他指标一样，存在波动，一次结果不足以明确下结论。此外，除外对精液标本观察时间是否达到60分钟，除外检验医生的辨别存在一定的个人主观误差，还有一个客观原因：对精液标本检查的“液化”或者“不液化”是属于体外状态下的检测。一般体外检测只是提供个37℃的温度环境。模拟人体的温度。实际上（1）自然同房时，射出精液在女方阴道内，除外温度的因素之外，还有其他的，比如周围物质的相互影响，一些酶的作用等，这些是在体外检查中无法模拟的；（2）实际射出精液可以在女方体内存活72小时左右，而在体外检查过程中只观察60分钟，甚至有时候会更短。因此，综合以上来看，报告单上偶然一次的“不液化”或者“不完全液化”不一定是真实情况的反映。一般建议再复查，或者先积极试孕而暂时可不做过多干预及处理。六、“精子弱”怎么办？由于现在获取信息的渠道增多，所以好多人拿到精液常规的报告单之后来不及找医生看的时候会自行和参考值做比较，或者通过网络初步了解结果的“好坏”。也就有了经常有人拿着报告单说“往前跑的精子太少了”“PR＜32%”，或者A级精子少、B级精子也少，A+B＜50%等疑惑……甚至会被一些非专科医生告知“精子弱，无法自然受孕”等，这里就一起详细来说一下这个问题。首先，要注意一点：精液常规具有波动性，一次检查结果不足以说明问题。其次，在看“前向运动精子（PR）”、或者A级、B级精子比例之前，一定要先看“精子浓度”是否达标（＞15×10^6个/ml）。如果精子浓度低于15，一般来说“被检精子总数”是＜200的。因为精液常规报告里类似PR精子、存活率等百分比的结果都是基于“被检精子总数”计算出来的，如果被检精子总数非常少，也即分母非常小，那这种情况下分子稍微的数值改变就会引起最终比值的大幅度波动。简言之，在被检精子总数低于200（条精子）时，精液常规结果里所有百分比值结果都是不准确的。按世界卫生组织《人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》的描述，被检精子总数约400（条精子）精子时，检验误差5%，这时才符合统计学要求的准确性。当被检精子总数为200（条精子）精子时，检验误差约7%。当被检精子总数为100（条精子）精子时，检验误差＞10%。现在一般要求每次至少检测不低于200条精子。但对于一些精子数非常少的，根本不可能计数200条，所以此时最大的问题实际是“总数少”，而非“活力高低”。最后，在精子浓度达标，或者虽然精子浓度略低于15但被检精子总数在200以上时，此时再看报告单上的百分比结果方有价值。此时的PR精子比例偏低或者A级、B级精子比例偏低如何看待？（1）同样存在波动性；（2）精液常规只是大概提示一个概率问题，无论精液常规结果的好与坏，只能说与能否受孕有一定的相关性，而不是因果性。简言之，也就是说：精子弱不代表不能受孕；精子活力好也不代表一定能受孕。所以，对于能诊断为“弱精子症”的患者，一般来说PR精子能在参考值中线靠上（16%以上），或者A+B精子在25%靠上者，可以先积极试孕，或者边试孕边尝试试验性的药物治疗，比如：左卡尼丁口服液、辅酶Q10、维生素E等。七、“畸形率偏高”怎么办？会不会不孕或者将来孩子畸形？经常会有人看到自己的报告单显示：正常形态精子2%，异常形态精子98%，瞬间感觉天崩地陷，感觉完了，畸形率这么高，会不会就此不会怀孕？或者会不会将来之后孩子畸形？首先，WHO第5版给出的标准：精子形态学检查，正常形态精子≥4%，就是合格的。这个很容易理解，正常成年男性一次射精里精子总数一般上千万甚至上亿，但最后真正与卵子只需要1条精子。所以说，本来绝大多数精子就是有问题的，也正是靠“畸形”淘汰了大多数本来就比较“弱”或者“畸形”的精子。其次，在现有的报道的数据统计显示：在精液常规正常或基本正常的前提下，正常形态精子1%还是4%一般来说没有绝对的影响。完全可以先积极试孕。第三，针对畸形率问题的解释，主要有以下3点：（1）精子形态，也即畸形率的高低，同精液常规一样，有一定的波动性，不是一成不变的。（2）一般生殖中心的精子形态学分析，也即畸形率问题是基于200条精子而言的。一份精液标本里只随机观察200条精子形态，这个样本远远不能完全代表总体。但这不是说完全没有检查的意义，可以认为是一项检查里多了一个指标，可以更全面地大概了解情况。（3）畸形率一般是检验医生人工判定的。既然是人工判定的结果，每个检验医生自己的认定标准不可能完全一致，与其他医生也不可能完全一致。就类似俗话说：一千个人眼中有一千个哈姆雷特。当然，这不是故意的错误。生殖中心也始终注意到这个问题，每年都会有不同的培训班以及日常质控，正是为了尽可能缩小这个差距。所以，综合来说：您手上报告单显示的畸形率不见得是完全准确的真实情况反映，仅作为一个参考，对自身情况的一个大概评估即可。    最后，再说“畸形率高”会不会将来孩子畸形？这个答案也很肯定：精液常规的畸形率高低和未来孩子是否健康是否有畸形可以说完全没关系。前面已经基本解释过，如果真是存在畸形的精子，在遇到卵子并形成受精卵之前早已被淘汰了，所以最后跟卵子结合受孕的那个精子可以认为是最棒的，所以说我们每个人都是最棒的。

平衡的Yq-常染色体相互重排，染色体数为46，在Yq近端有性染色体断点(通常断点在q11、q11.2或q12位置)。有人回顾了23份报告，一般是因成年男性不育(少精/无精)而确诊的，少数是偶然发现的，

“精子DNA碎片指数（DFI）”是一个新的评价精液质量和预测生育能力的指标，主要反映的是精子遗传物质的完整性，DFI与妊娠率下降、流产率上升及复发性流产等相关。一般来讲，男性精子中的DFI超过30%，

20年前中国育龄人口中，不孕不育的平均发病率仅为3%，但2014年有数据显示，发病率已升到10%~15%，其中50%是由于精子的问题。令人遗憾的是，当代男性小蝌蚪的活力，已经大不如前。弱精子症是指患者禁欲2-7天手淫取精，2次或2次以上精液常规分析显示精子活力低于参考值，前向运动精子百分率小于32％或总的活动精子数占比小于40％，在精子总数和形态正常精子比例等参数正常情况下，可诊断为弱精子症。弱精子症是由单独或多种病因联合作用而导致的一种临床病症，是导致男性不育的重要原因。引起弱精子症的病因归纳起来可分为先天性因素和获得性因素两大类。其中，先天性因素主要包括精子运动相关基因的突变、线粒体基因缺陷、膜离子通道蛋白改变、精子鞭毛超微结构及功能异常等；获得性因素主要是其它自身疾病或外部因素导致的继发性精子损伤，包括生殖道感染、精索静脉曲张、其它系统疾病（如甲状腺疾病、肥胖等）、环境污染、维生素缺乏、电离辐射、生活习惯、心理压力和药物影响等。一.年龄因素男性个体精液质量逐年下降的最重要因素是年龄。从生殖遗传学角度看，25~35岁是男性最佳生育年龄，这时精子数量和质量都处于最佳状态，最容易孕育健康的子代。 3D显微镜和高速相机下，精子在螺旋式三维前进 35岁以后，随着年龄逐渐增加，精子的数量和质量开始走下坡路，表现为生育力逐年下降，正常夫妻生活让女方怀孕的几率降低。二.肥胖随着生活水平的提高，肥胖发生率逐渐升高，成为公共健康问题。肥胖的并发症包括心血管疾病、２型糖尿病、恶性肿瘤、神经退行性变和老化加速等。男性肥胖通过高胰岛素血症、高瘦素血症、慢性炎症和氧化应激反应等影响生殖系统，特别是通过干扰下丘脑－垂体－性腺轴，影响睾丸生精功能和代谢，从而对精液参数包括精子活力产生负面影响。 三.维生素及微量元素缺乏维生素与精子活力有关。虽然维生素Ｄ对精子数量和精子形态的作用目前仍存在争议，但与精子活力相关，血循环中的25－羟基维生素Ｄ３ 在精子活力调节中发挥重要作用，维生素Ｄ缺乏患者精子活力减弱。微量元素锌也与精液精子活力有关。锌是人体必需的微量元素，可通过影响下丘脑－垂体－睾丸轴的功能，在生殖中发挥重要作用。锌可延缓细胞膜的脂质氧化，维持细胞结构的稳定性和通透性，并减少环境中重金属可能引起的精子损伤，维护精子活动力。精浆中锌含量是血中含量的100倍以上，精子活力低下患者精浆中锌含量显著低于活力正常的健康男子，不育患者的精浆锌水平低于生育力正常者，而补充锌可提高不育患者的精子质量。 四.环境污染弱精子症有许多不能用肥胖、遗传学、感染、精索静脉曲张、生活习惯等来解释，称为原因不明或特发性弱精子症。这种情况下应该考虑环境生殖毒性物质暴露问题。人们环境暴露的化学合成物质越来越多，新产生的化合物每年都会以成千上万的速度增加，而许多环境污染物可以干扰下丘脑－垂体－性腺轴，影响精子功能。杀虫剂（如有机磷酸酯类）和除草剂（如莠去津）、塑料复合物（如邻苯二甲酸盐、双酚Ａ）以及部分重金属（如镉、铅）都可以通过干扰内分泌、降低抗氧化能力和增加细胞毒性等机制来降低精子活力。此外，有些空气污染物也与精子活力减弱有关。 五.电离辐射手机、微波炉、Wi-Fi和使用Wi-Fi的笔记本电脑暴露可能对睾丸产生有害影响，使精子活力等参数下降和DNA损伤，影响基因组的稳定性，干扰蛋白激酶、激素和抗氧化酶功能。射频电磁波暴露产生的伤害取决于物理参数，如暴露时间、与辐射源的距离、辐射的强度及穿透的深度。目前射频电磁辐射对男性生殖系统影响的确切机制尚未研究透彻，相应防护措施的研究仍然有限。 六.不良生活方式长期大量吸烟、酗酒、待在桑拿温泉等高温环境，久坐、缺乏运动等，都对生育有明确的负面影响。  烟草中上千种毒性物质会直接影响精子质量，导致不育、妻子流产、胎停几率增加。酒精中的乙醇和乙醇代谢物会影响人体下丘脑-垂体-睾丸功能，最终影响精子的数量和质量，造成后代出生缺陷及染色体异常的发生率增高。七.精神压力急性压力应激时，睾丸组织中皮质醇水平升高，生精细胞和间质细胞凋亡；而慢性应激时，机体会长期产生高水平糖皮质激素，除导致生精细胞和间质细胞死亡外，也可导致支持细胞死亡。虽然关于精神压力是否单独影响人精子活力尚存在不同意见，但有证据表明，压力应激可以引起人体神经内分泌、免疫和行为方面的改变，可以使精液质量变差，精子活力减弱。 八.药物因素医学在飞速发展，各种药物层出不穷，这也是一把双刃剑，一方面，药物的临床应用为我们提供了有效的武器，另一方面，药物的副作用又对我们有伤害作用。对于育龄男性而言，尤其需要注意这一点。许多药物可以影响男性生育力，有的药物是通过作用于下丘脑－垂体－性腺轴或通过其他机制间接影响精子功能，有的则是直接导致生精障碍或附睾内精子成熟障碍。有些常用药如阿司匹林也可能过降低睾酮、睾丸前列腺素、精浆一氧化氮（NO）等的生成以及对精子造成过氧化损伤而影响精子结构和功能，导致精子活力减弱。 九.泌尿生殖系统疾病导致少弱精子症：1.睾丸结核、睾丸萎缩（病毒性腮腺炎引起）、睾丸肿瘤及精索静脉曲张等可造成继发性睾丸生精障碍。精索静脉曲张是其中最常见的一种，在原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%。这个疾病治疗方案非常成熟，效果也不错，主要通过手术治疗。现在我们开展的精索静脉显微结扎术，基本与国际最先进接轨，创伤小，恢复快。部分患者害怕手术，其实大可不必。  2.严重的细菌性前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。以上这些泌尿生殖系统疾病均可导致少弱精子症的发生。

不射精症是指阴茎能正常勃起和性交，但是不能射出精液，或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不射精，因此无法达到性高潮和获得性快感。正常射精是一个复杂的生理过程，是由神经系统、内分泌系统和泌尿生殖系统共同参与的复杂生理反射过程，如果该过程的任一环节发生功能或器质性障碍，均可导致不射精症。不射精症会引起男性不育症，影响夫妻感情，甚至导致家庭破裂。常见病因与精神心理因素、性疲劳、神经系统病变等有关常见症状性交时阴茎勃起能维持较长时间，但不能达到性高潮，无射精动作病因临床表现检查诊断治疗预后预防病因在性交时性器官（主要是阴茎头部）感受性冲动，通过传入神经到脊髓泄精中枢和射精中枢，再通过传出神经支配效应器（输精管、精囊、壶腹、膀胱颈及前列腺），诱发射精并伴随快感。这种射精反射受到大脑的控制。如果射精通路任一环节发生功能或器质性障碍，均可导致射精障碍。1.功能性不射精（1）精神心理因素为常见原因。如对配偶不满意、夫妻关系不协调、思想压力大、性生活环境不佳等，均可使男方对性生活采取克制态度，长此以往会导致不射精症。（2）性知识缺乏夫妻双方缺乏性知识，不知道如何性交，或者对性有恐惧心理（如女方害怕妊娠或疼痛）而限制男方大幅度、快速抽动，使男方不能达到射精的阈值导致不射精症。（3）性疲劳或射精衰竭性交或手淫过频容易造成脊髓射精中枢功能紊乱，引发不射精。（4）长期手淫长期手淫者可能会引起不射精症。由于手淫时的性刺激强度多超过性交时的强度，射精中枢习惯于手淫的强烈刺激，可能在性交时达不到射精阈值。另一方面，由于传统观念的影响，手淫者通常有负罪感和羞耻感，也会对射精起抑制作用。2.器质性不射精（1）神经系统病变与损伤如大脑侧叶病变、脊髓损伤，会引起不射精症。（2）医源性因素如胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术都能损伤神经，引起不射精。（3）泌尿生殖系统局部病变如精阜肥大、包茎或伴有包皮口狭窄的包皮过长、阴茎外伤、硬结、瘢痕、纤维化、严重尿道下裂等可引起不射精。（4）内分泌异常糖尿病、垂体功能低下、甲亢等可引起射精障碍。（5）药物性因素抗高血压药、镇静安定药物或肾上腺素阻滞剂等，以及长期酗酒或吸食毒品，都会诱发不射精。临床表现性交时，患者的阴茎勃起能维持较长时间而不疲软，但不能达到性高潮，没有射精动作，也没有精液排出体外。根据患者平时有无遗精和通过手淫刺激能否射精，可将不射精症分为功能性不射精和器质性不射精。功能性不射精症约占90%，患者性交时无精液排出体外，而平时手淫时可射精或非性生活时遗精。器质性不射精症在任何情况下都不排精，可以伴有与原发疾病相应的症状体征等。检查包括性心理评估、血糖、内分泌激素测定、射精后尿液分析、尿流动力学检查，必要时可行经直肠超声、膀胱镜以及CT检查等。诊断不射精症的诊断主要依据患者的病史，诊断比较容易。结合体格检查和上述特殊检查结果，多可明确病因。该病要与逆行射精、男性勃起功能障碍进行鉴别。治疗治疗不射精症主要分为心理及性教育治疗、性行为治疗、药物治疗、物理治疗（机械或电刺激诱发射精）、手术治疗以及中医治疗等方法。对于有明确病因引起者，及时治疗原发病是治疗的首要因素。1.心理及性教育治疗主要用于功能性不射精者。在治疗这一类患者时，要向男女双方同时传授性器官解剖、生理常识和性反应知识，并注意性交姿势、方法，消除错误的思想观念，协调夫妻关系。女方要配合男方，帮助男方消除性焦虑，使男方在充分放松和充满激情的心理状态下性交，加强刺激强度，使阴茎能接受更多的性刺激，从而达到治疗的目的。2.性行为治疗主要是通过性感集中训练，使患者逐渐适应、熟悉性交过程，提高患者对性反应的自身感觉，充分享受性交的快感，减轻对性交的焦虑和恐惧。另外，为了加强对阴茎的刺激，可以通过事前手淫、调整性交频率和时间、改变体位、男方插入后女方收缩会阴肌群等，进一步诱导射精。3.药物治疗用于治疗不射精症的药物种类较少，并且疗效在国际上尚存在争议。临床发现，口服左旋多巴、麻黄素等有促进射精作用，但高血压、冠心病、甲亢病人禁用。最新研究发现口服米多芬（Midodrine）后超过50%的患者可出现射精。4.物理治疗主要包括机械和电刺激诱发射精。物理治疗联合辅助生殖技术，是治疗因不射精症引起不育患者的有效方法。5.手术治疗主要是针对阴茎本身疾病，如伴有包皮口狭窄的包皮过长和包茎患者，可采用手术治疗，切除包皮显露龟头可增加其对刺激的敏感性，有利于射精。6.中医治疗中药治疗和针灸治疗对不射精症有一定的效果，目前临床上多将中医治疗作为一种辅助手段。预后功能性不射精症大多是由于精神心理因素导致，经积极治疗可以痊愈，预后好。器质性不射精症多由原发疾病所致，预后一般较差。预防预防本病的发生，应该注意以下几点：1.调节情志，男女双方要互相理解、关心、体贴，避免不良精神刺激，保持心情舒畅。2.学习科学的性知识，掌握性技巧。3.性生活时双方密切配合，不能互相责怪，防止性交中的精神过度紧张。避免过频的性生活和手淫。4.避免使用可导致不射精的药物。5.积极治疗原发疾病。阴茎异常者可尽早行手术治疗。