小儿肾积水

山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）是先天性结构畸形的定点救助单位，患有先天性肾积水，尿道下裂，隐睾的患儿在我院行手术治疗后可以申请相应的补助，这个补助可以将医保或者新农合报销后剩余的自费项目进行二

下午原计划按照一个小时多准备的腹腔镜肾盂成型术硬生生的开了两个小时多：学龄儿童发作性左侧肾积水，一开始走肠系膜间隙路径分离正常输尿管起始部，然后逐渐向肾盂方向游离，发现长断息肉看不到头。果断转向结肠旁沟路径；将降结肠向内侧翻开暴露肾盂。自正常输尿管向上谨慎分段切除息肉段输尿管至正常肾盂下极。双线悬吊后缝合肾盂和输尿管。时刻担心张力（1cm=1miles），庆幸的是张力不大。

产检发现胎儿“肾积水”怎么办？还能要吗？----别慌，听听华西专家十问十答一些准妈妈在做产检的时候，B超检查发现胎儿有肾积水，一下就慌了：什么是肾积水？严重吗？能治好吗？这个娃娃还能要吗？……别慌，现

各种原因引起的肾脏内积液都称之为肾积水，常见的原因有肾盂输尿管连接处梗阻（简称UPJO）、重复肾、输尿管膀胱处梗阻、输尿管异位开口、膀胱输尿管反流等，这些疾病都是先天性的泌尿系统结构异常。在所有这些疾病中，最常见的是肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）。

先天性肾积水在儿童泌尿生殖系统疾病中发病率最高。随着产前超声检查的普及，胎儿肾积水(an-tenatalhydronephrosis，ANH)的检出率得以大大提高，约为0.60%-5.4%。胎儿肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水，如肾积水加重或引起肾功能损害，则称为病理性肾积水。约41%~88%的ANH在出生前或婴儿期能够自行缓解，4.1%-15.40%会发展为病理性肾积水。关于胎儿肾积水发病率的研究显示，41%~88%为一过性肾积水，10%~30%为肾盂输尿管交界部狭窄，10%~20%为膀胱输尿管反流(VUR)，5%-10%为膀胱输尿管交界部梗阻或巨输尿管，4%-6%为多囊肾发育不良，2%-7%为重复肾，1%-2%为后尿道瓣膜，其它还有尿道闭锁、梨状腹综合征及肿瘤等少见的病例类型。如何更有效地评估肾积水给胎儿患肾乃至生命带来的风险，做好产前咨询，乃至早期干预，减少损害，是产科医师和小儿泌尿外科医师面临的重大挑战。1．超声检查：超声检查是产前检查中最常用的影像学检查方法，具有简便、无创、无辐射等优点。目前，胎儿肾脏超声APD分级系统已成为产科和小儿泌尿外科医师应用最多的分级系统。2．磁共振尿路成像：MRI的优点在于视野大、软组织对比度高、不受羊水量及孕妇体型的影响。其在同一切面上可同时显示单双胎、乃至多胎的多个系统异常。在冠状面或矢状面上，可同时显示泌尿系统和肺的发育情况。与超声检查相比，羊水过少的情况下也可清晰显示胎儿肾脏皮质、髓质结构及其异常，是超声检查的重要补充。3．羊水穿刺：轻度肾盂增宽可能提示胎儿存在染色体异常的风险，需要寻找其它能辅助诊断的指标。目前，诊断胎儿染色体病及胎儿畸形较为公认的方法是羊水穿刺，其羊水细胞培养的诊断成功率可高达l00%（染色体核型）。目前对于胎儿肾积水的宫内治疗争议较大。是否在妊娠期进行治疗，关键在于肾积水及肾功能受损的程度。常规胎儿畸形的超声筛查始于孕20周，若发现胎儿肾积水，多数产科医生(54%)要求胎儿超声随访间期为4-6周；积水程度加重则需缩短随访间期。超声动态观察有助于及时发现病理性肾积水。胎儿肾积水宫内手术时机一般为妊娠20-30周，目的是解除尿路梗阻，防止肾功能进一步受损。进行宫内干预的指征为严重积水肾对邻近器官产生压迫（尤其是肺）和流出道梗阻造成羊水过少。直观来讲，可概括为以下两点：①病变重，但还未达到肾功能衰竭的程度，具备宫内手术治疗机会。②病情严重，必须宫内手术才能保证生命安全。常用治疗措施有胎儿膀胱一羊膜腔分流术、开放性胎儿手术和胎儿镜手术等。建议新生儿首次B超检查于出生后第2天起1周内完成。2l%-28%的胎儿肾积水产后B超检查结果可以是正常的。若首次B超结果为单侧轻度肾积水（SFUl-2级），则其后随访频率为每4个月随访1次，直至1年。若为单侧中重度肾积水（SFU3-4级），则需在1个月内做利尿性肾图检查，以了解分肾功能及是否存在梗阻；对于排除梗阻，怀疑存在反流的患儿需行排泄性膀胱尿道造影以明确病因。UTDP1级肾积水应于生后1-6个月复查泌尿系统彩超，UTDP2级肾积水应于出生后1-3个月复查彩超，UTDP3级肾积水应在出生1个月内复查彩超，并且需要完善排泄性膀胱造影检查。出生后首次B超提示双侧肾积水的患儿，有学者建议预防性使用抗生素，并在1周内行VCUG检查，以明确是否存在反流或后尿道瓣膜、尿道闭锁等需紧急处理的后尿道梗阻病变，必要时行90Tc一二巯基丁二酸(DMSA)肾皮质显像和利尿性肾图，以明确肾瘢痕情况、分肾功能及是否存在梗阻。总之，胎儿肾积水的处理目前仍以随访观察为主，APD、SFU及UTD等分级系统的应用广泛，能够对产前及产后肾积水进行分级，应以此为标准对肾积水胎儿进行密切随访，尽可能避免不必要的终止妊娠。对于明确为病理性肾积水的患儿需早期手术解除病因以保护肾功能，对于每一个肾积水患儿应做到个体化随访和治疗。

争分夺秒的“72小时”小雷（化名），30出头，已经是两个孩子的妈妈。夫妻恩爱，家庭幸福。1周前发现怀孕了，因家里已经有两个孩子了，事业也刚刚起步，夫妻商量决定做人流。3天前，按照预约来到当地医院做人流清宫手术，术中发现右侧输尿管长段损伤，急诊行腹腔镜探查未能修复“受伤”的输尿管，当地泌尿外科医生紧急联系后，建议患者行回肠代输尿管手术。因小雷的病情紧急危重、修复手术复杂，当地医院无法继续治疗，输尿管损伤后72小时内进行手术修复是治疗的“黄金期”，1天前小雷来到北京并通过绿色通道急诊入院。入院当天下午就为小雷实施了腹腔镜回肠代输尿管重建手术，并留置了肾造瘘管和输尿管支架，手术历时7个小时。术后1周随着引流量减少，拔除了小雷腹部的各个引流管。术后2月小雷来北京复查，做了上尿路影像尿动力学检查，结果提示新的“输尿管”管腔通畅、肾盂压力平稳、吻合口部位愈合良好，于是拔除了她的肾造瘘管。修复手术很成功，但要注意保护还新的“输尿管”，多饮水、不过度憋尿，以后每3-6个月来门诊复查一次。小雷感觉术后恢复良好，排尿通畅，又重新回归正常生活。回肠代输尿管手术回肠代输尿管术是治疗长段输尿管损伤、狭窄的一种重要方法，也被称为“终极上尿路修复手术”。此手术根据患者输尿管损伤情况，将患者自己的部分小肠（回肠）分离后，用以替代原先损伤、狭窄的输尿管。而通过联合膀胱腰大肌悬吊术，可以有效缩短替代回肠的长度，降低术中、术后相关并发症发生风险。.术后回肠代输尿管可能引起的并发症：粘液堵塞或结石形成，反复尿路感染，代谢性酸中毒等，术后需要密切随访、及时发现处理，同时多饮水、不过度憋尿，养成定时排尿的习惯。