阴茎癌

    2024年2月8日，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授团队在外科手术学权威杂志InternationalJournalofSurgery《国际手术学杂志》（IF15.3）上发表了题为《阴茎癌

2023年9月28日，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授在肿瘤学知名期刊EuropeanJournalofCancer(欧洲肿瘤学杂志)发表了题为《HER2促进阴茎鳞状细胞癌进展与顺铂化疗抵抗机制和

 癌症在中国只要谈起来就仿佛是得了不治之症一样，然而许多癌症是可以预防治愈的。比如在泌尿外科偶尔会遇到的阴茎癌，在一定程度上是可以预防的。一．什么是阴茎癌？阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤，是阴茎最常见的恶性肿瘤。二．流行病学阴茎癌是阴茎常见的恶性肿瘤，占阴茎肿瘤的90%以上，约占泌尿系统肿瘤的2%。阴茎癌的发病率在不同的种族、地区有较大差异，欧美国家发病率不足1/10万，在一些非洲和南美洲国家可达19万、10万，在有新生儿包皮环切传统的国家如以色列，阴茎癌极为罕见。 阴茎癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，但随着医疗卫生条件的提高和人们生活水平的改善，近年来其发病率呈现逐年下降趋势。现在我国阴茎癌的发病率已与欧美国家近似。二．病因病因尚不明确，但病例对照研究甄别出公认的阴茎癌高危因素包括：1.包皮过长、包茎，可引起局部微环境不佳导致反复慢性感染。因为包茎患者生殖器长时间不能得到及时、全面清洗，炎性物质、包皮垢积累会导致局部存在长期慢性炎症，这种慢性炎症可能会逐渐导致癌前病变、原位癌、阴茎癌发生；早期如新生儿或儿童进行包皮环切术可以预防阴茎癌发生，包皮腔内环境如包皮垢长期刺激导致癌变后，即使改变包皮腔环境肿瘤的发生亦不能逆转。2.病毒感染，如HPV感染，对于女性是宫颈癌高危因素，对于男性则是诱发阴茎癌危险因素；目前认为HPV感染与阴茎癌的发病关系密切。研究发现近半数的阴茎癌肿瘤标本中检测到HPV-16。 3.生殖器硬化性苔藓样病是非HPV相关性阴茎癌的最重要危险因素，从发生生殖器硬化性苔藓样病到出现恶变的平均时间为18年（10~34年）。4.基因问题，比如基因检测微卫星不稳定性、基因突变等，可能是外界和自身遗传基因相互作用导致的结果； 5.转移癌，比如其他肿瘤，通过血运转移到阴茎海绵体而导致阴茎癌，但发生几率相对非常低。6.这类癌症好发于在60岁以上的男性，尤其是有吸烟习惯和免疫力比较差的男性。三．分类阴茎癌以鳞状细胞癌为主，占95%以上。阴茎癌好发于包皮内板、阴茎头以及冠状沟等处，阴茎体部很少发生。根据肿瘤生长方式不同可分为三种类型：1.原位癌：多发生于阴茎头及包皮内版，有红色斑块或糜烂，基底膜完整；2.乳头状癌：好发于包皮内板、阴茎头及冠状沟，肿瘤呈外生性生长，呈菜花状或乳头状，常伴有弄性分泌物或恶臭；3.浸润癌：多发生于冠状沟，肿瘤呈浸润性生长，基底有硬块，表面呈结节状，灰白色，有浅表溃疡，可破坏Buck筋膜、白膜，深入阴茎海绵体。 阴茎癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破坏整个阴茎而发生阴茎自截。阴茎癌主要经淋巴转移，股淋巴结及髂淋巴结石最早转移区域，晚期侵犯海绵体后可发生血性转移。 四．临床表现上文提到，该病较为多见于40~60岁的中老年男性身上，对于中老年人男性而言，尤其需要重视阴茎癌。当发现身体出现这些症状时，一定要引起警惕。1、生殖器上出现赘生物最为典型的症状是男性的龟头处出现菜花样新生物，表面多有坏死、溃烂，且伴有恶臭味。  2、皮肤异常生殖器上会出现皮肤变厚、表面增生斑块、肿块以及久治不愈的溃疡等，这些症状都需要警惕。3、包皮异常部分男性在早期会在包皮内部出现症状，可能有脓血性分泌物、散发恶臭。4、排尿异常当男性的阴茎出现问题，排尿也同样会受到影响，而且过程多有疼痛的表现。这是因为包皮部位的癌变的进一步发展，会影响到人的尿道。排尿异常的因素有很多，主要还是由泌尿生殖系统疾病引起的，也见于内分泌系统以及其他系统疾病，排尿次数改变、排尿方式改变等都是排尿异常的典型症状，如果长期在排尿过程中感觉到局部不适，就需要提高警惕了。5.淋巴结肿大淋巴结是人体重要的免疫器官，分布在身体的各个部位，一般情况下来说，淋巴结较小，直径一般在0.2~0.5cm，与邻近组织并无粘连，但当淋巴结受到炎症感染、内外因素刺激、肿瘤细胞扩散等因素后，淋巴结就会增大，并超出正常范围。一些男性的病情会发生淋巴结转移，继而会出现明显的淋巴结肿大，一般会以腹股沟处的淋巴结最早出现症状。 五．如何确诊阴茎癌？ 1.医生查体医生会进行全身细致的查体，着重会进行腹股沟淋巴结的触诊及龟头肿块的触诊。2.实验室检查①肿瘤标志物由于阴茎癌大部分为鳞癌，鳞状上皮细胞癌抗原(SCC）的检查可以一定程度上反应肿瘤的负荷（复合）及监测治疗疗效。②血常规检查检查白细胞计数等，鉴别是否为炎症感染。3.影像学检查①超声适用于判断肿瘤有无侵犯阴茎海绵体白膜，及是否有腹股沟淋巴结转移，但对于早期病变的浸润深度评估欠。②磁共振成像(MRI)对于病变部位检出较敏感，注射前列腺素诱导勃起后行MR检查可提高其成像质量。可以帮助医生判断内部肿瘤或癌症有没蔓延的迹象。 4.病理检查阴茎肿物的病理检查是确诊阴茎癌的重要检查手段，对于可能有腹股沟淋巴结转移的患者可以考虑进行细针抽吸活组织检查或淋巴结切除活检，以此判断惠者是否存在腹股沟淋巴结转移，这对于患者的治疗方式及预后有重要作用。 六．治疗原则是完整切除原发病灶、保证切缘病理阴性、避免肿瘤复发。治疗方法取决于原发肿瘤分期及病理分级。1.手术治疗一刀切。嗯，这样基本就告别夫妻生活了，但无可否认这是治疗阴茎癌最好的方法。当然，具体问题具体分析嘛。阴茎癌的治疗是否可保留“那话儿”，主要得看肿瘤的位置和大小。早期阴茎癌的主要治疗方式是切除部分阴茎，主要方式是切除癌变部分，并做尿道口整形。适用于早期阴茎癌患者，早期阴茎癌患者手术后治愈率可达70%-75%，效果比较肯定。而对于癌肿过大，或肿瘤限于阴茎干者，则应及时行阴茎全切术，对于有腹股沟淋巴结转移者，并同时行腹股沟淋巴及髂血管淋巴结清除术。阴茎出现局部淋巴结转移时，病情常迅速恶化，对存在腹股淋巴结转移者须进行腹股淋巴结清扫术。腹股沟淋巴结清扫术必须进行双侧，并切除腹股沟浅、深组各个淋巴结，必要时包括髂动脉周围淋巴结。2.放疗放疗是阴茎癌重要治疗方式之一，放射治疗可以保存阴茎形态、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作为术前、术后的辅助治疗应用在阴茎癌的治疗中。早期阴茎癌患者进行放射治疗后与手术治疗效果基本相当，放疗局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者阴茎正常功能。放射治疗失败后再做手术，仍可挽救部分患者生命。•对仅做肿瘤局部切除、特別是年轻病人拒绝做更大范国手术者，术后必须配合放射治疗，防止复发。•对做阴茎全切除的病人有残端复发的可能，为取得更好的疗效，在术前术后最好配合放射治疗。•对晚期肿瘤已不适合手术治疗者，可行姑息性放射治疗，控制病变发展，缓解症状减轻痛苦。放疗常见并发症•近期并发症包括：包皮嵌顿、黏膜和皮肤水肿、湿性脱皮和排尿困难，通常在治疗后2周内消退。•远期并发症包括：毛细血管扩张、纤维质炎和尿道狭窄。3.化疗我们可能对于癌症最熟悉的一种治疗方式就是化疗。阴茎癌对于化疗药物大多不敏感，多用于辅助治疗和联合治疗。常用的化疗药物有长春花碱、博来霉素、甲氨蝶吟、顺铂等。七．预后阴茎癌的预后（对于某种疾病最后结果的预测）与肿瘤分期、治疗早晚、治疗方法、患者年龄及肿瘤恶性程度有关。一般肿瘤局限者术后5年生存率可达70%~100%，而有区域淋巴结转移者5年生存率仅20%。八．得了阴茎癌，还能有夫妻生活吗？会不会传染？对于一些确诊阴茎癌的患者来说，他们还能不能进行夫妻生活？是否会传染给自己的另一半呢？在进行治疗后，是可以正常进行房事的，手术并非切除患者阴茎，而是切除肿瘤，随着医学技术的进步，很多时候可以帮助患者保留阴茎的外观和功能。一般建议术后2个月伤口恢复好之后再同房，合理的夫妻生活还能帮助减轻患者治疗的心理创伤。但如果病情严重，阴部全部切除，那就另当别论，失去了性生活的能力。至于是否会传染的问题，其实也无需担心，癌症并非传染性疾病，即便是同房也不会传染癌细胞。会传染的是不良卫生习惯下带有的病菌，所以倡导男女双方在房事中都要注意个人卫生。 

什么是阴茎癌？当男性阴茎中的细胞失控时，就会发生阴茎癌。阴茎癌少见，如果早期发现，通常可以成功治疗，但如果未及时发现，可能会危及生命。阴茎癌的类型几乎所有这些癌症都在阴茎外侧的皮肤上发现：鳞状细胞癌：约占所有阴茎癌的95%。它通常出现在阴茎头上，有时出现在未包皮环切的男性的包皮上。黑色素瘤：它始于产生皮肤色素的细胞。它生长迅速，可能比其他类型的癌症更危险。基底细胞癌：它们生长缓慢，通常不会扩散到身体的其他部位。在极少数情况下，肿瘤会在阴茎皮肤的汗腺或阴茎的血管或肌肉中形成。在汗腺中发生的恶性肿瘤称为腺癌，而从血管或肌肉发生的恶性肿瘤称为肉瘤。谁更容易患阴茎癌？医生无法查明大多数阴茎癌的病因。但是有很多情况可能会让你比其他男人更有可能患阴茎癌。包括：•感染人乳头瘤病毒（HPV）。这是一种性传播疾病，可导致男性和女性患上其他癌症，它是大约35%的阴茎癌的原因。•如果没有接受过包皮环切术，患阴茎癌的风险可能会更高。最常见的阴茎癌通常始于包皮，但良好的个人卫生可以降低患阴茎癌风险。•年龄。阴茎癌更容易发生在60岁以上的男性身上。•吸烟史，与多种癌症有关。•如果患有艾滋病，更容易患上癌症，因为HIV病毒会削弱免疫系统。症状可能会看到多种可能是阴茎癌征兆的情况，包括：•阴茎发红、发炎或有肿块•阴茎上逐渐增大的病变，疼痛或皮疹在几周内不消失•皮肤或包皮下出血•阴茎或包皮颜色发生变化如果发现疣、疮、溃疡或其他变色或异常区域，应该去就诊。即使它们不是癌症的征兆，它们也可能是其他问题的征兆。诊断如果怀疑阴茎有问题，医生会检查阴茎是否异常。如果医生怀疑癌症，可能需要进行活检，切取一小部分病变组织以进一步进行病理诊断。如果病理结果是癌，医生会进一步检查以便弄清楚癌症是否已经扩散到身体的其他部位。可能需要进行其他检查——例如超声、CT扫描或核磁共振检查——以便医生可以寻找阴茎以外的癌症迹象。采取什么样的治疗方案取决于这些检查结果。治疗阴茎癌最常见的治疗方法是手术。如果癌症局限于一个小区域，医生可能会通过逐层切除肿瘤和附近的少量皮肤来去除它。医生也可能使用激光去除肿瘤，或冷冻破坏病变组织（冷冻疗法）。越早发现阴茎癌，需要手术切除的部分就越少。然而，许多男性在发现问题后未及时治疗。如果癌症已经扩散，可能需要更多的侵入性手术。尽早诊治很重要的一些原因包括：•医生可能需要切除部分阴茎，甚至整个阴茎。•医生可能还需要切除腹股沟的淋巴结，以免这些肿瘤扩散到全身。•手术后，可能需要接受化学疗法或放射疗法来杀死医生无法通过手术切除的肿瘤细胞。医生会尽可能多地保留阴茎，部分男性在治疗后仍能过性生活。

治疗前腹股沟淋巴结多发淋巴结转移伴皮肤破溃，转移淋巴结融合成团，不可手术切除。治疗后治疗后1月第1疗程化疗后大腿根部肿块缩小了70-80%，肿瘤缩小后皮肤破溃处也渐渐愈合，2疗程化疗结束后3周患者接受了增强CT复查提示已无明显肿大的淋巴结。患者接受了阴茎部分切除、腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术后病理提示：阴茎切除标本未见肿瘤残留，双侧腹股沟及盆腔共50枚淋巴结均未见癌细胞。达到了最好的疗效，即化疗后达到病理完全缓解。本例转移性阴茎癌患者治疗的成功体现了肿瘤综合治疗的重要性，通过内科治疗将不可手术患者变成可手术患者，不仅让患者获得了手术机会，也让患者获得肿瘤治愈的机会。

阴茎癌的随访非常重要，因为它可以及早发现局部和区域淋巴结的转移或复发，绝大多数患者仍有可能治愈，而且它也是评估治疗效果和预测近远期并发症的唯一方法，对于探索提高患者术后生活质量的方法具有借鉴意义。1.随访的意义原发灶局部的复发率会因治疗手段的不同而有很大的变化。阴茎部分或全部切除可以使局部复发率降至0%~7%，而采用保留阴茎治疗方案，复发率可高达50%，其中多达27%的患者在前2年发生局部复发。如果治疗成功，局部复发并不会显著降低疾病特异性生存率。相反，已经扩散到腹股沟淋巴结的疾病大大降低了长期DSS的发生率，保留阴茎治疗的患者存在局部复发和腹股沟淋巴结转移的可能，通过随访，可以早期发现复发并继续给予患者相应的治疗。2.随访的方法阴茎及腹股沟淋巴结位于人体浅表位置，阴茎癌的随访必须以视诊和查体为基础。在初诊时可触及肿大腹股沟淋巴结的患者中，相对于病理检查，查体的可信度为47%~86%；在初诊时无肿大腹股沟淋巴结的患者中，如果随访过程中发现可触及的腹股沟淋巴结则有80%以上可能意味着转移。CT扫描和胸部X线可作为鉴别是否有盆腔淋巴结转移和远处转移的常用手段，PET-CT则是一种非常有意义的辅助手段。分期在N2及N2以上的阴茎痛患者，肿瘤的播散主要以盆腔淋巴结转移和远处转移为主。对于有相关症状的患者，可应用一些诊断性检查。生活质量的评估应包括性活动、淋巴水肿及日常生活等情况。3.随访的时机及时间阴茎癌患者的随访时间和方法取决于原发灶和区域淋巴结的初次治疗情况。(1)肿瘤原发灶：如果对原发灶采取保留阴茎治疗(病灶局部切除、激光治疗等)，推荐治疗后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月1次。应使患者非常熟悉肿瘤复发和转移的危险信号，能够进行自我检查。对采用阴茎部分或全部切除的患者，推荐前2年每3个月随访1次，第3~5年每年进行1次随访。对于更长期的随访，尚没有确切的数据提示一个明确的时间。局部复发很容易通过患者自身或医师体检发现。患者教育是随访的重要组成部分，建议患者到医院进行规律复查。(2)区域淋巴结情况：无论是否采用监测或侵袭性淋巴结分期，大多数区域性复发发生在治疗后的前2年。虽然概率较小，但局部复发可发生在治疗后2年以上。因此，建议继续对这些患者进行随访。局部复发率最高(9%)发生在监测管理的患者中，而最低的是侵袭性淋巴结分期的患者经改良腹股沟淋巴结清扫术或动态前哨淋巴结活检(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴结呈阴性(2.3%)推荐治疗后前2年每3个月1次行腹股沟检查，第3~5年每6个月1次。此外，一旦发生淋巴结转移。生长将非常迅速，预后与转移的淋巴结数量、大小及是否双侧发生有关，因此，密切的随访是必要的。在可疑病例中使用超声和细针抽吸细胞活检(fineneedleaspirationbiopsies，FNAB)提高了局部复发的早期检出率。没有数据支持常规使用CT或MRI对腹股沟淋巴结进行随访。未接受辅助治疗而进行淋巴结清扫手术的患者局部复发的风险增加19%。局部复发需要及时行腹股沟淋巴结根治术和辅助化疗。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理检查未发现肿瘤细胞，推荐治疗后前2年每3个月检查1次，第3~5年每年1次。在这种情况下，如果已经给予了规范的治疗，局部复发和远处转移是罕见的，视患者具体情况而定。随访还应对这些患者的生活质量进行了解。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理发现了转移淋巴结，推荐治疗后前2年每3个月检查1次，第3~5年每6个月检查1次。如有必要，可行超声针吸细胞活检、CT/MRI等。1.阴茎癌治疗后的结果在阴茎癌治疗后长期存活的患者中，性功能障碍、排尿问题和阴茎外观可能对患者的生活质量产生不利影响。然而，关于阴茎癌治疗后性功能和生活质量的数据却很少。特别是用于评估生活质量结果的心理测量工具存在差异性，需要进一步的研究来开发针对阴茎癌患者治疗后的结果测量方法。2.激光治疗后性生活及生活质量随访显示瑞典研究激光治疗阴茎癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年龄63岁，其中46名报道了性行为明显减少。一项关于CO2激光治疗224例阴茎痛的大型研究表明，治疗后阴茎勃起或性功能无障碍。在另一项研究中，19名接受治疗的患者没有发生性功能障碍。3.阴茎头切除重建术后的性生活质量在一项研究中10名患者中的7名在6个月中完成调查问卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item问卷)。IIEF-5评分中位数为24分(无勃起功能障碍)。所有治疗前性生活活跃的患者在3~5个月后仍性生活活跃，7/7的患者表示手术后阴茎顶端的感觉没有变化或更好，5/7的患者感觉性生活有所改善。患者对阴茎头表面置换的总体满意度较高。4.保留阴茎头手术后的性生活及生活质量一项研究报道了保留阴茎头手术后的性功能随访。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者对术后的阴茅外观表示满意或非常满意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不满意。50例患者术后均能站立排尿，排尿顺畅。5.阴茎部分切除术后性功能及生活质量4项研究报道了阴茎部分切除术后的性功能。在另一组平均年龄为52岁的18名患者中，术后所有性功能领域的IIEF评分都明显较差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在没有恢复性生活的患者中，50%的人对自己的小阴茎和缺少阴茎头感到自卑，另有1/3的人认为是手术并发症。在那些恢复性交的患者中，66.7%的人恢复了与手术前相同的性生活频率和水平，而72.2%的人在每次有性生活时仍保持射精和高潮。整体而言，只有33.3%的人维持术前性生活频率，并对性生活感到满意。在另一项研究中，对14名患者进行了“整体性功能问卷调查”，平均时间为术后11.5个月(范围为6~72个月)。手术前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正常”或“轻微下降”，而3/14的患者术后没有性生活。Alei等报道了勃起功能随时间的改善网。采用IIEF-5勃起质量问卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障碍治疗满意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊与关系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)对25例阴茎部分切除术后患者进行调查。该研究表明，患者和伴侣对手术治疗和性功能恢复、自尊和整体关系满意度的满意度都很高。一些定性和定量的项目被用来评估“心理行为和调整”和“社会活动”，作为生活质量指标。据报道，患者担心的是肢体残疾，性快感丧失，癌症死亡及这对他们的家庭造成的影响。在一般健康问卷。医院焦虑和抑郁量表中，研究没有显示出明显的焦虑和抑郁水平。术后“社交活动”在生活条件、家庭生活和社交互动方面保持不变。在另一组研究中，对97名阴茎癌患者自尊及生活质量进行调查与统计学分析，阴茎癌阴茎部分切除术后患者自尊感差，生活质量低(生理功能，生理职能，躯体疼痛)，勃起功能下降，在总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康方面均有较差表现。6.全阴茎切除术后的生活质量和性功能在10例阴茎完全切除后评估的阴茎癌患者中，尽管在伴侣关系、自我评估或男性气概评估方面没有负面影响，但对性生活和整体生活质量有显著影响。

初次治疗的阴茎癌患者，需要对阴茎病变进行详细的体格检查，记录病变的范围，在阴茎上的位置，数量、形态与周围结构的关系。通过使用穿刺活检、切除等方法进行病理组织学诊断对于肿瘤的分期及选择恰当的治疗方法至关重要。原发病灶的治疗方法包括保留阴茎器官的治疗及阴茎全切加尿道会阴造口。治疗方法的选择应根据肿瘤的大小、组织学分期、分级及患者自身情况来决定。其中保留阴茎器官的治疗方法包括病变局部治疗及阴茎部分切除。手术的原则是在切缘阴性的前提下尽可能保留更长的阴茎。保留阴茎治疗可能导致局部复发的风险增加，再次治疗后对患者长期生存的影响不大，故尽量保留阴茎的治疗策略是合理的1.保留阴茎器官的治疗治疗前必须明确组织学诊断及病理分级。Tis、Ta、T1G1~2期肿瘤，可选择保留阴茎的治疗。凡选择保留阴茎治疗的患者，应对可能发生的局部复发进行密切随访。(1)病变局部治疗：方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、龟头切除、莫氏显微外科手术、放疗等，宜以手术切除为主；对Tis、Ta期肿瘤，可局部使用咪喹莫特或5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏、包皮环切术、局部病变切除术、激光治疗、阴茎头切除术。对于Tis、Ta、T1G1~2期肿瘤亦可选择激光治疗，常用的激光治疗方法包括CO2激光、钕：钇铝石榴石(neodymium：yttrium-aluminiumgarnet，Nd：YAG)激光、氩和磷酸氧钛钾激光。对于Tis、Ta、T1期肿瘤位于阴茎头远端或远端包皮的患者，可考虑行阴茎头切除术。为确保手术切缘阴性，建议行海绵体和尿道残端的冷冻或快速石蜡切片；条件允许的话，阴茎头切除术后还需行中厚或全厚皮片移植。一项回顾性研究显示，接受了阴茎头切除和中厚皮片移植的177例阴茎头临床细胞癌患者，术后中位随访时间41.4个月，局部复发率9.3%。对于Ta、直径<4cm局限性的T1~2期肿瘤患者，放射治疗也是一种保留阴茎的方法，包括外放射治疗(externalbeamradiotherapy，EBRT)，近距离放射治疗。(2)阴茎部分切除术：对于T1G3期、T2期及T3期肿瘤，建议阴茎部分切除术。病变局限于阴茎头时可切除部分或全部阴茎头。关于手术切缘的宽度，一般认为3~5mm为最小安全范围。也可根据肿瘤分级来决定切缘宽度：G1级肿瘤切缘距肿瘤3mm，G2级肿瘤切缘距肿瘤5mm，G3级肿瘤切缘距肿瘤8mm。莫氏显微外科技术(Moh'smicrographicsurgery)可应用于阴茎局部病变切除和阴茎部分切除术，该技术是对病灶边缘进行连续薄层切除，然后在显微镜下对连续切除的新鲜组织做冷冻切片检查，直至获得阴性切缘。最近的一项共48例患者的研究报道显示。莫氏手术后平均随访161个月，中位随访177个月，其中10例原发性侵袭性阴茎鳞状细胞癌患者无复发(治愈率100%)，19例阴茎上皮内瘤变患者1例复发(治愈率94.7%)。莫氏手术可在确保完全切除病变的基础上尽可能多地保留正常阴茎组织，切缘精度很高，但原位复发率随着肿瘤分期的增加而增加。因此。对位于阴茎近端的浅表性肿瘤的患者，可能会有更大获益，因其可以避免对相对低风险的肿瘤行阴茎切除术。2.阴茎全切除术T4期肿瘤建议行阴茎全切除术和会阴尿道造口术。行阴茎部分切除术后如阴茎残端不能完成站立排尿功能时也应行阴茎全切除术和会阴尿道重建术。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时(T4期)，阴囊、睾丸切除术和阴茎全切除术应同时进行。3.阴茎保留手术后局部复发的治疗保留阴茎治疗后复发的肿瘤，如果肿瘤未侵犯海绵体可再次选择保留阴茎的病灶切除。如果肿瘤侵犯海绵体或肿瘤较大，分级高的患者则应行部分切除术或全切除术。对于阴茎全切的患者可行阴茎重建术。 阴茎癌的淋巴结转移具有如下的特点：①渐进式的淋巴结转移，肿瘤细胞先转移至腹股沟区淋巴结，随后累及盆腔淋巴结，跳跃式的转移罕见；②阴茎的淋巴引流至双侧腹股沟区淋巴结，并且腹股沟区的淋巴管间存在着丰富的交通支，而两侧盆腔罕见交通引流；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变才容易出现血行播散。因此淋巴转移与否和转移的范围是阴茎癌最为重要的预后因素，少量淋巴转移通过清扫手术能够达到治愈效果。阴茎癌的临床和病理N分期定义不同，临床N分期依赖于体检和CT/MRI面病理N分期依赖于淋巴结清扫术后病理。在临床治疗中，首先依据临床N分期选择一线治疗方案，随后根据病理N分期选择辅助治疗。1.腹股沟淋巴结无肿大(cN0)患者的处理cN0定义为体检和CT/MRI未发现可疑转移(基于大小、形态和结构判断)淋巴结。这类患者中20%存在淋巴结病理微转移，治疗方式选择取决于淋巴结转移风险：pT1a肿瘤转移风险低(11%)、可选择定期监测，pT1b-pT4则是淋巴转移高风险(≥18%)、推荐前哨淋巴结活检或根治性淋巴结清扫。区域淋巴结复发86.1%发生在随访前2年中，但是可以持续长达5年。此外，淋巴结微转移如果早期行淋巴结清扫无病存活率为84%，但监测中复发患者的存活率为35%。仅建议对低危肿瘤或无法耐受外科淋巴结分期的患者进行定期监测。腹股沟淋巴结清扫能够达到分期和治疗双重目的。通过改良手术技术和腔镜(包括机器人辅助)下清扫，能够将术后伤口并发症发生率从开放的68%降低至6%，虽然两者的淋巴积液发生率类似(27%和20%)。改良清扫的清扫范围和清扫淋巴结数目需要和开放清扫类似，同时注意病例选择和术后严密随访。在感染控制的情况下，可考虑原发灶手术同期行腹股沟淋巴结清扫。2.腹股沟淋巴结可触及(cN1/cN2)患者的处理单侧或双侧可触及腹股沟淋巴结(cN1/cN2)的患者，极有可能发生淋巴结转移，可通过细针穿刺细胞学检查或淋巴结活检明确，病理未能发现转移的可按照cN0来处理。在这种情况下，必须通过CT/MRI评估盆腔淋巴结情况。根治性腹股沟股淋巴结清扫的范围为：以外环上缘与髂前上棘的连线为上界，以髂前上棘与其下20cm处的连线为外界，以耻骨结节及其下15cm处的股内侧为内界，内界和外界下缘的连线作为下界。根治性淋巴结清扫的深度要求为覆盖于肌肉表面的肌膜，同时需要对股血管进行骨骼化处理。由于股血管后方和股神经周围没有淋巴结，因此，没有必要对股血管后方及股神经周围进行清扫。在根治性淋巴结清扫中，进人清扫区域和汇入股静脉的大隐静脉均被切断并包含在整体标本中，这是因为肿瘤有侵犯大隐静脉的可能性。腹股沟淋巴结存在淋巴结外侵犯能够增加5.39倍的盆腔淋巴结转移风险，淋巴结转移数目≥2个也是增加了4.88倍的盆腔淋巴结转移风险。因此，腹股沟淋巴结清扫提示pN2/3的患者推荐进行转移侧的盆腔淋巴结清扫。另外，新版TNM分期调整了N1和N2的淋巴结数目区分，近期研究证实基于≤2的N1分期预后优于单个淋巴转移的N1分期(5年生存率：64%vs49%)，所以在盆腔清扫和辅助治疗上推荐采用第八版N分期。3.腹股沟淋巴结固定或盆腔淋巴结影像学转移(cN3)患者的处理腹股沟淋巴结固定或破溃的患者，以及影像学提示盆腔淋巴结转移的患者，需要补充胸腹CT/MRI分期。这些患者的预后较差，可选择采用新辅助化疗，对于肿瘤明显缓解的患者行根治性淋巴结清扫术为主的多学科治疗。Ⅱ期临床研究显示，50%的患者对新辅助TIP化疗有明显应答，30%的患者获得长期存活。4.淋巴结清扫术后区域淋巴结复发的处理cN3期、≥3个淋巴结转移和淋巴结外侵犯时预测淋巴结清扫手术后局部复发的高危因素。区域淋巴结复发患者的生存率较差，一组20例患者的回顾性研究显示：挽救性手术后的中位无病生存期仅有16.4个月，并且并发症发生率显著升高。因此，此类患者的治疗建议经过多学科讨论后再实施。阴茎癌多转移至腹股沟及盆腔淋巴结。远处器官转移，比如肺转移、肝转移、脑转移和骨转移很少见，在大宗报道中仅占1%~10%。不论转移到哪个器官，大多数远处转移的阴茎癌患者平均生存期均小于1年。ZhangK等报道了4例远处转移(M1期)的阴茎癌患者，生存期从5~10个月不等；GSonpavde报道M1期的患者5年生存率小于5%。对于远处转移性阴茎癌治疗方案以系统治疗为主，主要治疗方法为基于铂类的全身化疗，也有针对EGFR的靶向药物用于转移性阴茎癌治疗的报道。目前尚无PD-1及PD-L1抗体治疗转移性阴茎癌的大宗病例报道，但已有多项阴茎癌免疫治疗的临床试验。针对远处转移灶的治疗多为姑息性治疗，对于有局部症状的骨转移灶可以给予放疗以控制症状。目前尚没有远处转移性阴茎癌行转移灶切除的大宗病例相关研究报道。由于缺少相关的数据，不推荐以肿瘤控制为目的的转移灶切除。1.伴有腹股沟淋巴结转移的新辅助化疗巨大的腹股沟淋巴结肿大(cN3)表明存在广泛的淋巴结转移。一般不建议直接进行淋巴结手术，因为不太可能进行完整的手术切除，而且只有少数患者从手术中获益，对于这部分患者可以先进行新辅助化疗，对于化疗敏感的患者，可通过新辅助化疗将原本不可切除的淋巴结降期，还可将原本需要阴茎全切的患者，降期至保留阴茎。一项研究显示以TPF方案为主的新辅助化疗完全缓解率为13.8%；客观有效率为53.2%；2年OS为35.8%。新辅助化疗常用的方案为：TIP或TPF。2.根治性腹股沟淋巴结清扫术后淋巴结阳性的辅助化疗辅助化疗应用范围较广，目前辅助化疗方案多强调联合用药，常用的化疗方案有TIP和TPF。推荐对pN2-3的患者行3~4个周期的化疗，有证据显示42个月的无病生存率可以达到52.6%，而且耐受性良好；且相比于未接受化疗的患者，接受化疗患者的中位生存期增加了11.6个月；目前无数据表明pN1患者需要辅助化疗。有研究表明：伴有单个表浅腹股沟淋巴结转移的患者无论是否进行辅助化疗，均未发现复发。而伴有双侧腹股沟淋巴结转移和(或)盆腔淋巴结转移的患者在进行辅助化疗后仍有50%的复发率。3.术后出现转移或复发患者的挽救性化疗转移性阴茎癌的化疗多采用以顺铂为主的联合用药，过去多采用顺铂+氟尿嘧啶，顺铂+甲氨蝶呤+博来霉素，但后者因毒性剧烈，现在较少应用。目前的化疗方案引人了紫杉醇类药物，它增强了化疗的疗效，安全性更高。4.化疗联合其他治疗阴茎鳞癌的原发灶和转移灶均高度表达具有与头颈部鳞癌相似的表皮生长因子受体(epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR)。文献报道91%~100%的PSCC会出现EGFR表达升高。这种高表达提示，针对EGFR的靶向治疗或许能成为一种安全有效的PSCC治疗方法。靶向药物常与化疗联合，一项回顾性临床研究发现，24例接受EGFR靶向治疗的局部晚期或转移性PSCC患者，67%的治疗方案采用西妥昔单抗联合一种或多种细胞毒性药物，最常见的不良反应是皮疹(71%)，治疗相关疾病进展时间(timetoprogression，TTP)和总生存期(overallsurvival，OS)中位数分别为11.3(1~40)和29.6(2~205)周，因此在某些局部晚期及转移性PSCC患者中，西妥昔单抗可以发挥抗肿瘤作用，同时能够增强以顺铂为基础的化疗药物的疗效。化疗联合免疫治疗或其他临床试验药物也可能成为未来有效的治疗方法。常用的化疗方案：TIP方案：第1天，紫杉醇175mg/㎡；第1~3天，异环磷酰胺，1200mg/(m2·d)；第1~3天，顺铂25mg/(m2·d)。每3~4周，重复上述方案。TPF方案：第1天，多西他赛75mg/m2；第1天，顺铂60mg/m2；第1~4天，5-氟尿嘧啶750mg(m2·d)。每3~4周，重复上述方案。放射治疗仅可作为无法接受手术以及术后原发灶和(或)区域淋巴结复发患者的姑息性治疗，但疗效尚需更多临床证据证实。放射治疗将增加肿瘤原发灶切除和腹股沟阳性淋巴结清扫手术的难度和并发症发生的风险。目前没有较好证据级别的文献支持放疗对于腹股沟的转移淋巴结或者腹股沟淋巴结清扫术后复发或残留的病灶有效，仅有的一篇前瞻设计临床研究证实根治性腹股沟淋巴结清扫术疗效优于放射治疗。1.以保留器官为目的的原住肿痛放射治疗放射治疗是保存器官完整性和功能的一种治疗手段。包括外放射治疗(EBRT)和近距离放射治疗，主要适用于部分Ta~T2期、肿瘤<4cm、局限的、有保留器官要求的阴茎癌患者。对于部分Ta和TI~2期，肿瘤直径<4cm的患者可选择保留阴的放射治疗，治疗方式包括最低60Gy的外放射治疗联合短距离放射治疗，或单独短距离放射治疗。后者局部肿瘤控制率达70%~90%，复发率10%~30%。放射治疗后复发的患者可通过挽救性手术达到肿瘤控制目的。放射治疗主要并发症包括尿道口狭窄（20%~35%)、阴茎坏死(10%~20%)及阴茎海绵体纤维化。其中，尿道口狭窄多见于短距离放射治疗患者，而阴茎坏死较多见于EBRT患者。6.8%的阴茎坏死患者需接受阴茎切除术。肿瘤体积≥4cm的患者不推荐行放射治疗。放射治疗对阴茎勃起功能的影响尚不明确。2T3和T4期肿瘤的放射治疗对于T3期要求保留器官功能和完整性，且肿瘤直径<4cm的患者可考虑行放射治疗；如肿瘤直径>4cm，或已侵犯尿道则应行阴茎部分切除术或阴茎全切术，不推荐行放射治疗。对于T4期患者，放射治疗可作为化疗及其他治疗失败后的一种选择，不推荐作为手术后的常规辅助治疗方案。不推荐对T3、T4期患者行术前新辅助放射治疗。3.区域淋巴结的放射治疗对于cN0，尤其具有中高淋巴结转移风险(pT1G2；pT1G3和>pT1)的患者，研究显示与腹股沟淋巴结清扫术相比，放射治疗并不能延长患者总生存期间，且易增加后续手术治疗风险。因此，不推荐对cN0患者行预防性腹股沟淋巴结放射治疗。目前尚无证据表明cN1/cN2患者能从腹股沟淋巴结清扫术后的辅助放射治疗中获益，因此不推荐该类患者在接受腹股沟淋巴结清扫术后行辅助性放射治疗。对cN3和腹股沟淋巴结清扫术后复发患者，除作为化疗的联合治疗或以缓解疼痛为目的治疗以及临床研究外，不推荐行放射治疗。

阴茎癌原发灶的病理特征如病理类型、病理分级、浸润深度、神经束侵犯和淋巴管侵犯都是阴茎癌预后评估的重要指标。病理类型可以分为预后好、中、差三组。疣状癌、乳头状癌属于良好预后组；普通SCC属于中等预后组；基底细胞样癌、肉瘤样癌属于差预后组。在多个研究中，病理分级均是转移扩散和预后的预测指标。浸润深度也与疾病进展及预后相关，当浸润深度<5mm时其发生局部转移的风险非常低，>10mm时表现出高转移潜能。而5~10mm的肿瘤其转移风险位于前两者之间。淋巴管侵犯是淋巴结转移的预测指标，BrianR等研究显示有淋巴管侵犯的患者发生淋巴结转移的风险比无淋巴管侵犯患者明显升高(OR=3.01；CI：1.39~3.92)。VelazquezEF等的研究表明，具有神经束侵犯的患者发生腹股沟淋巴结转移的比例有69%。RecsRW等报道阴茎海绵侵犯相较于尿道海绵体侵犯而言局部复发率(35%vs17%)和死亡率(30%vs21%)都更高，但在淋巴管侵犯(30%vs27%)、淋巴结转移(40%vs44%)和远处转移(11%vs10%)方面无明显差异。除此之外，有研究表明HPV+患者比HPV-患者有更高的疾病特异性生存率(93%vs78%)，但在淋巴结转移发生率和10年生存率方面两者无差异。 ①预后好：局部生长：破坏性，转移：少见，肿瘤相关死亡率：非常低，病理类型：疣状癌(verrucous)、疣状癌(warty)、乳头状癌、假增生型癌、隧道型癌②预后中等：局部生长：破坏性，转移：中等，肿瘤相关死亡率：中等，病理类型：普通型SCC、混合型、多型性疣状瘤③预后差：局部生长：破坏性，转移：常见，肿瘤相关死亡率：高，病理类型：基底细胞样癌、肉瘤样癌、腺鳞癌 对于淋巴结，单侧的1~2个腹股沟淋巴结转移且无结外转移患者，其3年疾病特异性生存率(disease-specificsurvival，DSS)可以达到89%~90%，也就是说pN1和部分pN2患者在临床预后上是相似的；单侧超过3个或者双侧腹股沟淋巴结转移的患者3年DSS生存率下降至60%；而一旦出现盆腔淋巴结或腹股沟淋巴结外转移，3年DSS只有32%-33%。

原发病灶的评估应包括体格检查、病理活检和影像学评估。1.体格检查通过阴茎的视诊及触诊，评估局部病灶的形态特征和浸润程度。(1)视诊：阴茎病灶或可疑病灶的位置、形态(乳头状、溃疡状、结节状、疣状或扁平状等)、大小、色泽、范围、边界、数目，以及阴茎的长度、形态等。(2)触诊：阴病灶或可疑病灶的边界、活动度等，初步评估病灶与周围组织的关系(如黏膜下层、尿道海绵体、尿道、白膜及阴茎海绵体等)2.病理活检阴茎癌原发病灶位置表浅，即使包茎也较容易获取病变组织行病理活检，且可以进一步确定肿瘤的病理分级。在进行原发病灶局部治疗前病理活检是必须的。具体方法可根据病灶的特点选择切除活检、组织穿刺活检、微针抽吸活检或刷拭活检等。对于小的、表浅或位于包皮的病灶，完整切除和组织活检同时进行也是一种治疗方案。3.影像学评估影像学检查(超声、磁共振成像等)有助于评估原发病灶的浸润程度。超声检查可用于评估阴茎海绵体浸润情况。人工(前列腺素E1)诱导勃起的磁共振成像(MRI)可用于排除阴茎海绵体侵袭，但是该检查可引起患者的痛苦或不适。据报道MRI预测阴茎海绵体、尿道受侵的敏感性和特异性分别为82.1%和73.6%、62.5%和82.1%。近年来有研究发现阴茎多普勒超声在检测阴茎海绵体浸润方面具有比MRI更高的分期准确性。阴茎癌转移途径以淋巴结转移为主，并具有逐级转移(stepwise)的特点，即沿腹股沟浅组淋巴结一腹股沟深组淋巴结一盆腔、腹腔淋巴结逐级转移。也有研究发现如原发病灶累及尿道海绵体，则可不经腹股沟区域面直接转移到盆腔淋巴结。区域淋巴结是否转移、阳性淋巴结数目、位置及结外侵犯，以及区域淋巴结清扫的手术时机，为影响阴茎癌患者生存最重要的预后因素。因此，对疑诊阴茎癌的患者，需要仔细触诊双侧腹股沟区域，首先检查有无可触及的肿大淋巴结，然后再结合影像学、组织病理检查，对区域淋巴结转移做出准确的诊断。1.无可触及的肿大淋巴结(N0npalpableLN)(1)体格检查：必须仔细触诊检查双侧腹股沟淋巴结，无可触及的淋巴结并不能完全排除区域淋巴结转移尤其是微小转移，需要完善必要的影像学检查。(2)影像学检查：常用评估淋巴结状态的影像学检查有超声、CT、MRI等。超声可提供淋巴结长径/横径、是否有正常淋巴结结构，以及数目，有无融合、结内血流信号等信息。在体检未触及肿大淋巴结的情况下，可先行腹股沟超声检查。发现可疑淋巴结则可考虑行超声引导下细针抽吸活检(FNAB)。无可触及淋巴结的患者发生微转移的可能性约为25%。传统CT或MRI检查无法可靠检测微转移灶，CT或MRI仅能够诊断直径>1cm淋巴结，FDG-PET/CT也仅能发现直径0.5cm以上的淋巴结。Sadeghi等的一项meta分析显示FDG-PET/CT对于cN+及cN0阴茎癌患者淋巴转移检测的敏感性分别为96.4%、56.5%，对于cN0期患者其应用受到质疑；但eN+患者可能从中获益。此外，PET/CT费用较高，且无法检测到直径<10mm的转移淋巴结并增加患者辐射积存量。(3)前哨淋巴结活检、动态前哨淋巴结活检：无创性检查方法对于淋巴结是否转移的判断是不可靠的。对于腹股沟淋巴结触诊阴性者，其进一步处理应基于原发肿瘤的病理学危险因素。通过T分期、G分级及肿瘤特征等，可一定程度上预估淋巴转移的可能性。有研究显示T1G1期腹股沟淋巴转移率约16.5%，T1G2期为13%~29%。T1G3为淋巴转移的高危因素，转移率为68%。最不利的病理预后因素包括肿瘤淋巴管浸润和高组织学分级。Cabanas的研究显示阴茎癌淋巴引流途径中存在前哨淋巴结，后续研究发现其位置存在个体差异，导致约25%的假阴性率。国内学者的研究显示25例pN0期阴茎癌的前哨淋巴结均位于大隐静脉和股静脉连接处的上内侧,。但对于触诊阴性的患者，活检过程中难于准确判断前哨淋巴结的位置，因此不推荐常规做前哨淋巴结活检。动态前哨淋巴结活检(dynamicsentinelN0debiopsy，DSNB)利用isosulphan蓝色染料或锝-99m标记的纳米胶体等显像技术以更准确地发现有微转移的前哨淋巴结，提高了前哨淋巴结活检的敏感性及特异性，国外研究报道其假阴性率<5%，并发症发生率约5.7%。但该技术涉及多学科参与，学习曲线长，开展该项技术的治疗中心少，需要更多研究进一步评价该技术的临床应用前景国内外也有研究比较了术前PET-CT与平面闪烁显像用于前哨淋巴结的诊断价值，结果显示术前PET-CT较平面闪烁显像能识别更多的前哨淋巴结并能对前哨淋巴结进行更精确的解剖学定位。2.有可触及的肿大淋巴结(palpableLN)(1)体格检查：腹股沟区可触及肿大淋巴结高度提示淋巴结转移。对于可以触及的肿大淋巴结应该进行详细的描述，包括：①淋巴结的大小或体积。②淋巴结是否光滑。③淋巴结位置。④淋巴结数目。⑤单侧腹股沟还是双侧。⑥淋巴结或包块的活动度、是否固定。⑦与其他结构的关系(如皮肤、腹股沟韧带)⑧下肢或阴囊是否水肿阴茎癌初诊患者中约50%的可触及肿大淋巴结是炎症反应引起而非转移，但若在随访过程中出现淋巴结增大，几乎100%是由转移所致。所以对于初诊患者的区域淋巴结，可在原发灶治疗几周、炎症消退后再进行评估。腹股沟区已有多个显著肿大的淋巴结、包块与周围组织粘连、固定，甚至发生局部破溃者，应考虑已经发生腹股沟淋巴转移，影像学和组织病理检查并不改变其治疗策略。对于单个肿大的淋巴结，或虽为多个淋巴结但体积小、光滑、活动度好的，影像学检查和病理活检有助于诊断是否为肿瘤转移。(2)影像学检查：B超、CT或MRI等影像学检查诊断淋巴结转移的敏感性并不高。盆腔CT可发现直径>1cm的盆腔淋巴结，MRI对此的价值并不优于盆腔增强CT。FDG-PET/CT对于确定肿大淋巴结是否发生转移具有较高的敏感性(88%~100%)及特异性(98%~100%)，同时也有助于诊断盆腔淋巴结的转移。(3)病理活检：针对可触及的肿大淋巴结，可以采用B超引导细针抽吸活检、经皮淋巴结穿刺活检或开放手术活检等方法，获得组织病理结果来确诊。对于高度怀疑淋巴结转移的患者(如可触及淋巴结+高组织学分级/高分期)，动态前哨淋巴结活检不足以取代腹股沟淋巴结清扫。对于临床怀疑转移但活检结果阴性的，可以考虑多次活检。阴茎癌仅约2.3%出现远处转移，不推荐常规进行远处转移的影像学评估。腹股沟淋巴结转移患者出现盆腔淋巴结转移或远处转移的风险较高，建议对腹股沟淋巴结阳性的阴茎癌患者常规进行远处转移的评估，推荐行腹/盆腔CT及胸部X线/胸部CT检查。出现相关症状、体征的患者，建议进行相应部位的影像学检查，如出现骨痛症状可进行骨ECT检查。FDG-PET/CT除有助于发现其他影像学方法可能漏诊的腹股沟深部淋巴结转移外，在判断盆腔淋巴结转移及远处转移上也具有较好的准确性，有助于更准确的临床分期。有研究表明其敏感性85%，特异性86%，约1/3被CT/MRI漏诊的转移病灶可通过PET/CT检查发现PET/CT的应用可导致50%以上的患者治疗策略发生改变。因此，腹股沟淋巴结阳性患者可考虑进一步行PET/CT检查。目前尚无可靠的阴茎癌诊断及预后的标志物。鳞状细胞癌抗原(squamouscellcarciN0maantigen，SCCAg)在阴茎癌诊断中的作用尚不明确。有研究表明，部分淋巴结转移或远处转移患者可出现SCCAg明显升高网，国内学者的研究显示：SCCAg仅在不到25%患者中出现升高，不能作为阴茎癌肿瘤负荷的敏感标志物，无法很好地预测疾病转移，但可能对预测淋巴结阳性患者的无病生存期有帮助。