-
黄稳定副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 骨骼是肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）最常见的转移部位之一，临床研究结果显示，在肾细胞癌所有的转移部位中，骨转移占20%-25%，其中尤以脊柱转移最为常见。肾癌骨转移约71%为溶骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合性病变。骨转移后可导致骨相关事件（skeletal-related events,SREs），严重影响患者的生活质量。由于肾细胞癌通常会形成高度血管化的溶骨性转移，因此，肾细胞癌患者的SREs发生率很高。研究表明，肾细胞癌患者骨转移后发生SRE上的概率高于乳腺癌、骨髓瘤、前列腺癌等恶性肿瘤。哪些人是肾癌骨转移的高危因素呢？肾癌患者具有以下任何一项指标时，均可视为骨转移的高危人群：①肌肉或骨骼疼痛症状；②碱性磷酸酶升高；③患者体能状态评分＞0分（ECOG评分标准）；④肿瘤的临床分期≥III期。那么，确诊肾癌骨转移/脊柱转移后该该放弃吗？如果治疗，该怎么办呢？其实确诊肾癌骨转移后并没那么可怕，因为肾癌的总体预后比较好，很多肾癌患者出现骨转移后，在恰当的治疗保证下仍能生存5-10年，甚至更长，所以要对自己和医生有信心。①原则：肾癌骨转移应以内科为主的综合治疗。15年前，以高剂量IL-2、IFN-α、吉西他滨、5-Fu等作为一线治疗方案来治疗转移性肾癌，但是化疗的有效率较低，目前主要作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案，对于透明细胞癌患者已基本不再采用。2005年起FDA（美国食药监局）陆续批准了8种靶向治疗药物用于转移性肾癌的一线或二线治疗。主要包括三类：A：络氨酸激酶抑制剂（TKI）：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼及厄洛替尼等；B：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTOR）:依维莫司、替西罗莫司等；C：单抗类：贝伐珠单抗等。目前靶向治疗已经成为转移性肾癌的标准治疗选择，已经在临床得到了广泛的应用，但具体的应用则需要遵循“个体化治疗原则”—既要结合病理诊断结果，又要结合肿瘤的具体分期、全身的功能状态。所以具体的治疗方案，仍然需要在经治医师的指导下进行。②镇痛药物治疗。药物镇痛是缓解肾癌骨转移引起的骨痛的主要方法之一，镇痛药物的应用需要遵循WHO癌症治疗的基本原则，即按照阶梯治疗的原则和顺序用药。③骨改良药物的治疗。2012年ASCO年会将双膦酸盐类药物的定义修改为骨改良药（bone-modifying agent,BMA），其作用为：治疗高钙血症、缓解骨质破坏引起的疼痛，因而，双膦酸盐类药物具有预防或延缓肾癌骨转移引起的SREs。目前国内应用最为广泛的双膦酸盐类药物为第三代的唑来膦酸，也是临床首选的骨改良药物。2010年和2011年，美国FDA和欧洲EMA（药品管理局）先后批准了地诺单抗用于实体瘤伴骨转移的治疗。临床试验结果表明，其临床治疗效果要优于双膦酸盐类药物，目前已经得到了广泛的应用。可喜的是，我国经过数年的努力，中国食药监局已经批准了该药在中国上市，这对广大骨转移患者而言真是一大福音。④局部放疗。传统观点认为，肾癌骨转移对放疗并不敏感，但随着放疗技术的提高，尤其是SRS/SBRT技术的出现，这一观点逐步得到改变，该技术使得放疗的有效率得到明显的提高。放疗的目的是缓解骨痛、恢复功能、防止局部病灶的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫。但是需要指出的是，放疗仅为局部治疗，并不能代替全身治疗，且放疗本身也会引起骨折，因此放疗后需要密切观察。⑤手术治疗。由于肾癌骨转移多为溶骨性改变，容易引起病理性骨折或脊髓压迫，从而造成患者功能障碍，往往这个时候需要手术进行干预。对于可切除的原发病灶或已被切除的原发病灶伴孤立性骨转移病灶的患者，应进行积极的外科治疗，因为研究表明，孤立性骨转移患者手术切除后的预后明显优于非手术的患者。对于已经出现病理型骨折或脊髓压迫症状且符合下列3个条件的患者应首选手术治疗：A预计患者生存期＞3个月；B全身状态良好；C术后能够改善患者的生活质量，有助于患者接受放疗、化疗、靶向治疗及护理等。⑥手术+放疗。由于孤立性骨转移相对少见，对于大部分患者而言，无法做到完整的病灶切除，因此通常需要术后辅助放疗、靶向治疗等。研究证实，外科手术辅助放、化疗比单纯放、化疗对于改善患者生存质量、甚至延长生存期有着更好的疗效。2019年07月23日
6249
3
5
-
尹一然副主任医师 西南医科大学附属医院 骨与关节外科 骨转移瘤是指原发恶性肿瘤（癌或肉瘤）通过血液或淋巴系统转移到骨骼产生的继发肿瘤，以通过血液转移为主。几乎所有的癌症到最后都会侵犯到骨骼而发生所谓的骨骼转移，最有可能转移到骨骼的原发恶性肿瘤包括：肺癌、肾癌、前列腺癌、乳腺癌以及甲状腺癌。还有许多其他恶性肿瘤可以转移到骨骼，如黑色素瘤、肝癌、胃肠癌、子宫癌等。也就是说，有肿瘤病史的人都应该警惕骨转移。通常，骨转移常见部位依次为：胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、股骨等。多数为溶骨性病变，少数是成骨性改变，骨转移癌的75％来自于上述部位。在女性癌症患者中，乳腺癌最易发生骨转移，并且有可能在乳腺癌治疗10余年甚至更长时间后才发生骨转移。在男性癌症患者中，肺癌和前列腺癌则位居前列。那么为什么会发生骨转移呢？主要是因为肿瘤细胞从原发灶脱落，进入周围淋巴管和血管，播散到远隔部位，附着于血管内皮并进入组织，在该组织内形成病灶。癌症发生骨转移可以表现为腰椎疼痛、走路下肢疼痛、或者夜间发生骨痛表现等，但也可以没有任何临床表现症状。监测癌症骨转移的手段主要有CT、MRI、PET-CT、骨扫描、B超、血液内肿瘤标志物是否异常等。一般癌症术后随访时间是3、6、12、24月。癌症发生骨转移，并非判死刑或等死，通过骨肿瘤专业医师仔细评估并制定周密的综合治疗方案，部分癌症病人是有希望得到良好的治疗并取得较好的疗效的。癌症一旦发生骨转移，骨肿瘤医生就需要对病人进行全面的评估。评估的内容包括患者预期生存时间、骨转移的部位、骨转移的数量、原发病灶是否可以切除、全身状态、是否发生重要脏器的转移、肿瘤治疗敏感性等。盲目选择过度医疗或过早放弃治疗都是错误的。目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗，如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、二磷酸盐、靶向药物、化疗等。姑息性外科手术已成为治疗骨转移癌的主要方法之一。直接切除骨转移部位的肿瘤能够消除骨痛，减轻肿瘤对脊髓的压迫，最大程度保留神经功能，避免瘫痪，提高患者生存质量，很多患者还可重新工作，大多数患者生活都能自理。虽然姑息性手术治疗不能治疗原发肿瘤，但是通过手术进行减压和固定，能起到控制疼痛，提高患者的生活质量，延长生存时间。因此，发生癌症骨转移不能漠视癌症骨转移的发生和发展，一定要积极治疗。2019年07月18日12818
15
29
-
沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 不少患者有过癌症病史，一有风吹草动，就非常害怕，这也是人之常情，毕竟癌症一旦发生转移确实在未来危及生命。临床上有不少患者MRI或骨扫描，发现有些异常，但却不是癌症骨转移。这些情况包括炎症，退变，血管瘤，良性病灶，软组织损伤。。。本来这些情况也不吓人 ，因为有癌症病史，所以经常吓人。如何通过检查鉴别这些问题呢？ 一般而言，这确实需要临床经验很丰富，而且自己会读片的医生，还需要医生有正确的临床逻辑判断路径。影像学之中，MRI如果发现有软组织肿块，T1低信号，T2高信号，STIR高信号，骨质有破坏，就会高度怀疑骨转移。但如果椎体上，见到MRI信号类似，弥漫改变，皮质破坏不清楚，没有软组织肿块。可能需要一个CT来进一步鉴别诊断，如果CT中皮质和松质骨没有破坏，出现珊格样改变，可能是普通血管瘤而不是癌症骨转移。 如果在四肢骨中，有骨膜反应强烈或增生骨膜反应，CT边界成骨内部有一点低密度，或者完全高密度CT信号。MRI的T2和STIR信号也不高。可能也不是骨转移病灶，可能就是其他问题。 如果有发热，局部红肿热痛，炎症因子高，MRI没有软组织肿块，而呈现弥漫样炎症改变，可能是炎症，而并非骨转移。 还有关节附件一些囊性病灶，根本就是退变关节炎的表现，因为CT低信号，可能被人误解为恶性癌症骨转移。 在解读影像学检查图像之中，也要注意细节，骨扫描只是筛查性检查，阳性不代表一定是骨转移。PET—CT检查也存在假阳性，或者假阴性可能。 对于有癌症病史，发现病灶或异常的信号，不要惊慌，或许根本不是癌症骨转移。需要有经验的骨肿瘤医生结合病史，影像学，血液检查结果做出正确判断。2019年07月16日5199
2
2
-
霍介格主任医师 江苏省中西医结合医院 肿瘤科 原创：吴夏慧中西医结合肿瘤康复在线6月25日张大爷左肩部疼了半个月了，买了电视购物上的镇痛贴一点用都没有。无奈之下去骨科看病，后来做了胸部CT检查，发现左肺下叶占位，左侧肩胛骨和胸9椎体骨质破坏，考虑肺癌伴骨转移。张大爷暗自纳闷，只是肩膀疼痛并没有咳嗽咳痰，跟肺一点儿关系都没有，怎么会是肺癌呢？张大爷带着疑虑和担忧来到肿瘤科，结果穿刺活检明确为肺腺癌。类似张大爷的情况在肿瘤科很常见，同病房的王先生，起初是腰部和双下肢疼痛导致不能下床活动，以为是腰椎盘突出，一番检查后确诊为右肺腺癌伴腰椎和骨盆转移，经抗肿瘤治疗后现在疼痛基本消失并且能正常行走。很多人有颈肩腰腿痛，尤其是老年人更常见，正因如此往往不太在意，总认为是颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等，从而贻误诊治的时机。那么，遇到颈肩腰腿痛，我们该如何正确对待？首先我们应了解颈肩腰腿痛常见的原因有以下5方面：1.外伤性；2.炎症性；3.退行性变；4.先天性疾病；5.肿瘤性疾病：原发性和转移性肿瘤对椎体及软组织的侵犯。接下来了解一下肿瘤骨转移的知识：⑴发生率：骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约70%～80%的癌症患者最终会发生骨转移，其发病率约为原发恶性骨肿瘤的35～40倍。⑵临床表现：脊椎是最常见的转移部位，其次是肋骨、骨盆、股骨、肩胛骨、肱骨、颅骨等部位。约90%骨转移患者受疼痛的困扰，患者最初的疼痛多表现为间断性疼痛，肿瘤压迫神经可出现相应分布区的剧烈放射痛，随病情发展可转变为持续痛，活动时加剧，但休息后并不缓解，特别是夜间疼痛更为明显。⑶容易发生骨转移的肿瘤：①肺癌：肺癌是最常见的恶性肿瘤，骨转移的发生率为30%-40%，仅次于乳腺癌。②前列腺癌：前列腺癌在我国男性的发病率仅次于肺癌，大约30%-50%的患者在初诊时即有骨转移，晚期前列腺癌超过75%的患者会发生骨转移。③乳腺癌：乳腺癌是我国女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，骨转移是乳腺癌最常见的转移。除此以外，肾、甲状腺、胃肠道、生殖系统等恶性肿瘤也可出现骨转移。如果原发部位为骨的肿瘤可导致骨痛，骨肉瘤、软骨肉瘤、尤因肉瘤是三种最为常见的原发性骨肿瘤，儿童和年轻人多见，常见的发生部位为股骨、骨盆、胸骨等。骨痛还常见于多发性骨髓瘤，一种骨髓中浆细胞克隆性恶性增殖性血液系统疾病, 多发于中老年人，可导致广泛的骨质破坏, 以腰骶痛为主，同时可能伴有肾功能不全、贫血、高钙血症。（ECT检查：黑色区域显示为肿瘤病人的骨转移病灶）当我们遇见不明原因或者常规治疗效果不明显的颈肩腰腿痛的时候，切莫放松警惕，应及早去医院诊治，以免耽误病情。2019年07月12日2197
0
0
-
2016年02月04日7785
0
0
-
2013年11月08日17116
1
0
-
王志伟主任医师 海军军医大学第三附属医院 骨科 老年人腰腿痛需警惕肿瘤骨转移“腰腿痛是中老年人常见的到医院就诊的原因之一。随着年龄的增长，骨骼出现退行性改变，导致骨质增生或骨质疏松，这是中老年人腰腿痛最常见的原因。”王志伟教授指出，“胸、腰椎肿瘤90%以上是转移性肿瘤，大多数病人都是肿瘤转移到骨骼产生明显疼痛时才引起注意；有很多病人开始时往往不够重视，常把这种疼痛当作常见的腰腿痛或腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等进行治疗，以致贻误治疗时机。另一方面，医生在接诊时，也容易忽视对诱发腰腿痛少见病因的深究，导致误诊误治。”鉴别腰腿痛与胸、腰椎骨转移癌引起的疼痛“腰腿痛主要是由于急性腰扭伤或腿肌肉劳损、腰骶劳损、骼骼劳损、腰椎间盘突出症等所引起，起因大多为外（扭）伤、负重、受寒潮侵袭；腰部或脊柱活动受限制；久坐或较长时间弯腰疼痛加剧；晨起时腰腿部发僵，活动后可缓解。X光检查可看出骨骼破坏、骨折，有的可显示骨质增生；腰椎间盘突出症病人经CT或磁共振（MRI）检查可明确诊断和定位。并可与椎管内肿瘤相鉴别。”王志伟教授指出，“癌痛的特点有所不同；首先患者有癌瘤病史，疼痛是骨骼转移癌病人的主要症状，大多数病人诉说以夜间为主。脊柱骨转移癌的病人可因发生部位不同，产生相应的具有特征性表现的疼痛部位也不尽相同，如胸椎段转移癌产生的放射性疼痛为束带状围绕胸背部，感觉就像胸部被一捆布带死死勒住；而腰椎转移癌产生的疼痛则会放射至－侧或两侧骶骼骨，骼前上棘或腹股沟部，有可能会发生膀胱功能和性功能障碍；如果癌细胞侵犯到骶骨，还可能会出现下腰部或骶尾部疼痛，也会放射到会阴部或肛门周围。”筛查肿瘤骨转移须知重点“正是由于骨转移肿瘤的表现无特征性，而首发的表现仅仅是不明原因的腰腿痛、贪血、反复的肺部感染，甚至是在健康查体时发现不明原因的血沉快、蛋白尿等，加之临床医生对本病的认识和警惕不足，造成本病的误诊率很高，常被误诊为腰椎退行性变、腰肌劳损、慢性肾炎、营养性贫血、老年性肺炎等而久治不愈。”王志伟教授指出，“中老年人出现不明原因的上述表现时，需考虑本病的可能性，应尽早到医院就医，进行必要的检查，如血液生化、免疫球蛋白测定、骨髓穿刺及骨骼的影像学检查等，以尽早明确诊断，尽早治疗。要尽早发现癌症骨转移，临床上主要有以下几种检查方法：①早期X线平片诊断较为困难，只有当脊柱骨破坏达1厘米以上，而且骨骼脱钙达50%～70%时，X线片才能观察到；② 同位素骨扫描是检查骨骼有无遭受癌侵犯的高度敏感的方法之一，有研究表明可以早于X线检查6个月之前可发现骨转移灶；③ 通过CT检查可分辨溶骨性、成骨性和混合性，如来源于肺、肾和胃肠道的恶性肿瘤常为溶骨性破坏；而来源于乳腺和前列腺的恶性肿瘤骨转移多为成骨性改变；④ 磁共振检查，可发现骨转移的准确性在90%以上，通过一定的检查手段可观察到脊柱骨、脊髓、神经和软组织有无遭肿瘤侵害的情况，对指导治疗有重要价值；⑤ PET/CT(电子发射计算机断层显像扫描）检查，可以发现一般常规检查难以发现的微小病变；如果能做骨穿刺活检，可以明确骨转移癌的病理类型，对指导治疗十分重要。”肿瘤骨转移的相关治疗“癌症发展到了骨转移阶段，虽然已经错过了早期治疗的机会；但经过联合化疗或内分泌治疗、免疫治疗、核素治疗及中医中药治疗后，很多患者的疼痛等其他症状都能明显缓解。”王志伟教授指出，“如全身治疗：主要包括针对原发肿瘤的联合化疗或免疫治疗、核素治疗和中医中药治疗，从源头上遏制肿瘤发展。放射性核素治疗：利用亲骨性放射性药物进行体内辐射治疗骨转移，它能有效减轻疼痛，减少止痛剂的用量，提高生活质量。双磷酸盐类药物治疗：这类药物与骨头有高度亲和性，对溶骨性混合性和成骨性转移癌均有疗效，它能抑制骨质破坏并诱导破骨癌细胞凋亡，而且止痛作用明显；对肾功能损害轻，是治疗骨转移癌的常用药物。放射线治疗（放疗）俗称“电疗”，对缓解骨痛，减少病理性骨折的发生及减轻骨肿瘤对脊髓的压迫效果较明显，有70%～100%的病人骨疼可以减轻或消失。外科手术治疗：外科手术可以直接切除转移肿瘤，去除引起骨痛病因，减轻肿瘤对脊髓的压迫，提高患者的生存质量。如能外科手术治疗联合化疗、放疗等综合治疗，对患者的寿命及生活质量都有明显的作用。”2012年06月27日10702
0
1
骨转移癌相关科普号
严望军医生的科普号
严望军 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
骨软组织外科
1795粉丝1.5万阅读
卜老松科普园
茹松伟 主治医师
航天中心医院
老年医学一科
329粉丝6.3万阅读
曹卫医生的科普号
曹卫 主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
核医学科
5558粉丝98.6万阅读