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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 癌症骨转移以往都认为是癌症晚期,目前随着肿瘤临床研究治疗进展,有些癌症骨转移可能并不是晚期,部分患者是可能生存时间很长的。这个现象在乳腺癌,前列腺癌,甲状腺癌等肿瘤中特别多见。在其他一些癌症骨转移之中,有些病人生存时间也很长。但医生是如何知道哪些患者活得会更长久,哪些指标预示可能预后不好呢? 关键密码在于临床评估指标之中。 1. 主要癌症指标是否不断提高?比如CA199,CA125,CEA,PSA,CSS,AFP等。这些指标在不同癌症中不同。但是如果原来不高,突然增高很快,这代表预后不好 这是癌症细胞在扩增的表现之一。 2. 全身状态如何。比如是否可以出去活动,是否可以吃饭睡觉好,是否免疫系统好。总体的健康状态非常重要。 3. 是否存在骨质破坏,比如皮质破坏,骨转移病灶是否很多,肿瘤负荷大小也是一个重要判断指标。 4. 肺部,肝脏,大脑是否有转移,一般这类重要脏器转移往往预计预后可能不好 。 5. 是否出现新的病灶或原来病灶突然增大很快,这往往代表肿瘤正在失控之中的表现。 6. 是否已经用过几乎所有治疗手段,还是没有用过。前者则预后可能比较差。 7. 骨转移发生的时间是早期就发生,还是癌症很久以后再发生骨转移。后者预后比较好,前者预后比较差。2019年08月07日 7240 1 6
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2019年08月02日 10005 1 2
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尹一然副主任医师 西南医科大学附属医院 骨与关节外科 骨转移瘤是指原发恶性肿瘤(癌或肉瘤)通过血液或淋巴系统转移到骨骼产生的继发肿瘤,以通过血液转移为主。几乎所有的癌症到最后都会侵犯到骨骼而发生所谓的骨骼转移,最有可能转移到骨骼的原发恶性肿瘤包括:肺癌、肾癌、前列腺癌、乳腺癌以及甲状腺癌。还有许多其他恶性肿瘤可以转移到骨骼,如黑色素瘤、肝癌、胃肠癌、子宫癌等。也就是说,有肿瘤病史的人都应该警惕骨转移。通常,骨转移常见部位依次为:胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、股骨等。多数为溶骨性病变,少数是成骨性改变,骨转移癌的75%来自于上述部位。在女性癌症患者中,乳腺癌最易发生骨转移,并且有可能在乳腺癌治疗10余年甚至更长时间后才发生骨转移。在男性癌症患者中,肺癌和前列腺癌则位居前列。那么为什么会发生骨转移呢?主要是因为肿瘤细胞从原发灶脱落,进入周围淋巴管和血管,播散到远隔部位,附着于血管内皮并进入组织,在该组织内形成病灶。癌症发生骨转移可以表现为腰椎疼痛、走路下肢疼痛、或者夜间发生骨痛表现等,但也可以没有任何临床表现症状。监测癌症骨转移的手段主要有CT、MRI、PET-CT、骨扫描、B超、血液内肿瘤标志物是否异常等。一般癌症术后随访时间是3、6、12、24月。癌症发生骨转移,并非判死刑或等死,通过骨肿瘤专业医师仔细评估并制定周密的综合治疗方案,部分癌症病人是有希望得到良好的治疗并取得较好的疗效的。癌症一旦发生骨转移,骨肿瘤医生就需要对病人进行全面的评估。评估的内容包括患者预期生存时间、骨转移的部位、骨转移的数量、原发病灶是否可以切除、全身状态、是否发生重要脏器的转移、肿瘤治疗敏感性等。盲目选择过度医疗或过早放弃治疗都是错误的。目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗,如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、二磷酸盐、靶向药物、化疗等。姑息性外科手术已成为治疗骨转移癌的主要方法之一。直接切除骨转移部位的肿瘤能够消除骨痛,减轻肿瘤对脊髓的压迫,最大程度保留神经功能,避免瘫痪,提高患者生存质量,很多患者还可重新工作,大多数患者生活都能自理。虽然姑息性手术治疗不能治疗原发肿瘤,但是通过手术进行减压和固定,能起到控制疼痛,提高患者的生活质量,延长生存时间。因此,发生癌症骨转移不能漠视癌症骨转移的发生和发展,一定要积极治疗。2019年07月18日 12818 15 29
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 不少患者有过癌症病史,一有风吹草动,就非常害怕,这也是人之常情,毕竟癌症一旦发生转移确实在未来危及生命。临床上有不少患者MRI或骨扫描,发现有些异常,但却不是癌症骨转移。这些情况包括炎症,退变,血管瘤,良性病灶,软组织损伤。。。本来这些情况也不吓人 ,因为有癌症病史,所以经常吓人。如何通过检查鉴别这些问题呢? 一般而言,这确实需要临床经验很丰富,而且自己会读片的医生,还需要医生有正确的临床逻辑判断路径。影像学之中,MRI如果发现有软组织肿块,T1低信号,T2高信号,STIR高信号,骨质有破坏,就会高度怀疑骨转移。但如果椎体上,见到MRI信号类似,弥漫改变,皮质破坏不清楚,没有软组织肿块。可能需要一个CT来进一步鉴别诊断,如果CT中皮质和松质骨没有破坏,出现珊格样改变,可能是普通血管瘤而不是癌症骨转移。 如果在四肢骨中,有骨膜反应强烈或增生骨膜反应,CT边界成骨内部有一点低密度,或者完全高密度CT信号。MRI的T2和STIR信号也不高。可能也不是骨转移病灶,可能就是其他问题。 如果有发热,局部红肿热痛,炎症因子高,MRI没有软组织肿块,而呈现弥漫样炎症改变,可能是炎症,而并非骨转移。 还有关节附件一些囊性病灶,根本就是退变关节炎的表现,因为CT低信号,可能被人误解为恶性癌症骨转移。 在解读影像学检查图像之中,也要注意细节,骨扫描只是筛查性检查,阳性不代表一定是骨转移。PET—CT检查也存在假阳性,或者假阴性可能。 对于有癌症病史,发现病灶或异常的信号,不要惊慌,或许根本不是癌症骨转移。需要有经验的骨肿瘤医生结合病史,影像学,血液检查结果做出正确判断。2019年07月16日 5197 2 2
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2016年02月04日 6706 0 1
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高社干主任医师 河科大第一附属医院 肿瘤科 流行病学鉴别椎体骨转移:最常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常见的发病年龄为40~65岁,与该年龄组肿瘤的高发病率相关。男性的发病率高于女性,这与美国的男性前列腺癌发病率高于女性乳腺癌的发病率相关。脊柱骨转移发生的部位与体积相关,胸椎的发生率为60%,腰骶椎的发生率为30%,颈椎的发生率为10%。多数脊柱转移瘤为孤立性的,多发性的脊柱转移瘤发生率为35%。在一项前瞻性的研究中,脊柱转移瘤的复发率为20%。在过去的20年中,随着神经影像学技术的发展,尤其是MRI技术的进步,脊柱转移瘤早期诊断技术已获得相当程度的提高。椎体骨结核:近年来,由于人口的增长和流动性增加、耐药结核比例升高、HIV的传播流行,全球结核疫情成恶化趋势,结核病发病率已明显上升。中国是结核高疫情国家,80%患者在农村。脊柱骨结核是最常见的激发于肺结核的骨关节结核,多发于青壮年,是引起后凸畸形、截瘫的常见原因,残极率高,治疗难度大。其中,胸椎发生率高达39.6%左右,尤其儿童居多。由于胸腔负压、纵隔脏器搏动、胸廓出口毗邻结构复杂和胸椎生理性后凸等因素,胸椎结核易形成椎旁和它处流注脓肿,胸椎旁侧脓肿范围通常较为广泛,文献报道发生率为86.5%~98.5%。上位胸椎脓肿可在胸廓上口部压迫食管、气管造成吞咽困难与呼吸困难。中段胸椎脓肿可沿肋间或局部向体表突出,还可形成张力性脓肿,穿破入肺(约10.9%),脓肿和死骨可咳出或穿入肺脏(3.3%),也可向后突入椎管而出现脊髓压迫症。下位胸椎及胸腰椎结核脓肿可在腰上三角区和腰下三角区突出体表,也可沿腰大肌流注髂窝,继而下降到大腿部。胸椎结核同其他脊柱结核一样好发于椎体,以破坏脊柱的前、中柱为主,又由于其本身存在的生理性后凸,应力集中在椎体的前侧, 负重后造成椎体塌陷,导致后凸畸形十分明显。临床表现鉴别椎体骨转移:骨骼相关并发症通常是在脊柱转移瘤发生后的3~6周内发生。疼痛是最常见的并发症,发生于95%的脊柱转移瘤患者,且通常出现于脊柱转移瘤神经损害之前。通常,疼痛发生于颈部和背部,且常有夜间疼痛的特点。疼痛的发生是由于肿瘤突破了痛觉感受器较少的骨髓,而侵及骨膜及其周围。由力学不稳定而诱发的疼痛多是由于脊髓压迫、椎体塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表现为根性疼痛,表现为皮节分布区放射样疼痛。疼痛通常在神经损害前平均7个月发生。椎体骨结核:起病隐匿,儿童居多,常表现为胸背部持续疼痛,可向胸部、腹部放射。逐渐出现胸椎后凸畸形,脊髓受压者可出现下肢疼痛、麻木、无力、行走不稳,二便障碍,甚至截瘫。同时伴有纳差、乏力和低热盗汗等结核中毒症状。上胸椎结核由于脓肿压迫食管、气管,可出现吞咽困难与呼吸困难。伴有胸腔积液者可有咳嗽、胸闷、呼吸困难。体征包括:胸椎后凸或侧凸畸形,局部压痛、叩痛,脊髓压迫症者出现病变部位以下的感觉障碍、下肢肌力减弱、腱反射亢进及病理征阳性。上胸椎结核可有颈部脓肿及颈椎活动受限,下胸椎结核可有腰上三角脓肿、腰椎活动受限。儿童首诊原因以脊柱后凸畸形(34.8%)多见;常见症状以下肢症状(50.7%)多见,包括下肢无力、步态不稳等;常见体征以后凸畸形(92.8%)多见,可伴有有盗汗、低热、纳差、消瘦、夜啼等全身症状。影像学鉴别椎体骨转移:1. X线检查:早期平片易漏诊,只有当骨转移灶达1~1.5 cm以上,且脱钙达50%~75%,松质骨破坏达30%~50%时X线检查才能观察到。同位素骨扫描:是探查骨转移高度敏感的方法,可以早于X线检查6个月发现转移病灶。2. CT图像能早期观察到脊柱轻微的骨破坏、小的软组织肿块及椎体形态、椎管受压征象,CT表现与X线一样分为溶骨型、成骨性和混合型,来源与肺脏、肾脏和胃肠道的恶性肿瘤常为溶骨性破坏,而来源于乳腺和前列腺则常为成骨性改变。3. 磁共振检查:敏感性为93%,特异性为97%,通过T1、T2加权像,可从三维空间通观脊柱、脊髓、神经和软组织受累的情况,对了解病变全貌和指导治疗提供重要帮助。4. 正电子发射体层摄影术(positron emission tomography,PET):显像能在形态学变化之前发现代谢功能异常,有助于发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶,FDG(18F氟代脱氧葡萄糖)PET被认为在描述鼻咽癌骨转移在肿瘤分期方面比骨显像更敏感。明确诊断尚需行活检。椎体骨结核:1.B超检查可发现椎旁脓肿、腰大肌脓肿、胸腔积液;2.X线检查可显示活动性肺结核,椎体硬化、破坏、椎间隙狭窄、融合,椎旁影增宽,胸椎后凸或侧凸畸形。但由于肋骨的影响,胸椎结核显示不如颈椎和腰椎结核清晰;3.CT检查可见椎体及附件骨质破坏、硬化,椎间盘破坏、椎间隙变窄,死骨形成,椎旁脓肿,椎管内脓肿或死骨压迫脊髓。CT对于术前评估椎体的破坏程度,指导术中椎体切除范围及病椎是否置钉具有不可替代的地位;4.MRI对于胸椎结核的早期诊断具有重要意义。可以早期发现椎体的炎性水肿、破坏,椎间盘的破坏,椎旁及椎管内脓肿,清晰地显示脊髓受压,还可早期发现附件结核。但MRI对死骨大小、范围的显示不如CT清晰。总结:椎体骨转移:多为老年人,无结核接触史,无肺或其他结核。疼痛多明显,夜间更重,健康情况多不佳。无死骨,无反应性骨质致密,椎旁阴影多为圆形,椎间隙正常。有时可找到原发癌肿,休息及抗结核治疗后无好转,且逐渐加重。椎体骨结核:年龄多为儿童或成年,有结核接触史,有肺或其他结核,疼痛多不明显,夜间不甚疼痛,健康状况尚可。无死骨,有反应性骨质致密,椎旁阴影多为梭形,椎间隙狭窄或消失,无原发癌肿。休息及抗结核治疗后渐好转。2014年02月06日 8767 0 0
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段平国副主任医师 南昌大学第一附属医院 骨科 有些病人患有骨肿瘤或肿瘤转移可疑,一般得做骨扫描(bone scan),骨扫描是一种全身性骨骼的核医学影象检查,它与局部骨骼的X线影象检查不同之处是检查前先要注射放射性药物,等骨骼充分吸收,一般需2~3小时后再用接受放射性的 仪器(如γ照相机、ECT)探测全身骨骼放射性分布情况,若某 一骨骼对放射性的吸收异常增加或减退,即有异常浓集或稀缺现象,就提示该骨有病变存在。另一不同之处是在出现x 线所见的骨结构密度改变之前,一定会有骨代谢的变化,而骨扫描中骨放射性吸收异常正是骨代谢的反映。因此,骨扫描比X线检查发现的病灶要早,可早达3~6个月。骨扫描可早期发现骨转移性肿瘤,因此对不明性质肿块 的患者来说,发现有骨转移性肿瘤存在,意味着所患肿块为恶性,即已向骨骼转移。ECT包括SPECT与 PET -CT,那么它们有什么区别呢?首先,这些它们和CT、MRI一样,都是断层成像,与 X-线、CR、DR 不一样。通俗的讲,CT, MRI是组织影像,看的是身体和器官的组织密度、水分密度等等。物理原理上 CT 成像靠体外 X-线穿透身体被 CT 机器探测到成像,由于骨头、脂肪、肌肉、肝、肾等组织密度不同,X-线穿过身体以后被不同程度衰减,所以成像可以看到不同的组织。MRI的诊断基本原理是病变组织与周围正常组织密度不一样,或者位置、大小不一样。而 SPECT 和 PET 都是靠注射同位素药物到身体里面,被身体某个部位吸收,身体向外发射 gamma 射线,被 SPECT 或者 PET 相机探测到成像。要说明 PET 是发射的是正电子,但是正电子很快就湮灭,转变为一对 gamma 射线。狭义的ECT,一般指SPECT,即单光子发射型计算机断层扫描。实际上ECT(发射型计算机断层)还包括PET(正电子发射型计算机断层),是SPECT和PET的统称。SPECT 和 PET 最重要的原理是“同位素药物被身体某个部位吸收”。身体内异常的组织会异常吸收药物,因此图像可以看出病变。具体为啥药物会被某些器官吸收,这个学科非常深奥,这里就不说了。那么 PET 与 SPECT 区别在什么地方呢? 物理上它们用不同的药物和同位素,所以针对性也不太一样。这两种检查的最大应用都在肿瘤和心脏,SPECT 还有些其他功能影像如肾、胆、甲状腺、胃、骨头病、内出血等等。但是同样针对肿瘤它们的应用和效果也是不同的。总的来说目前的 PET 全身肿瘤检查用得多,SPECT 局部病变用得多。如果怀疑肿瘤和远端转移 PET-CT 效果好 (当然,也要根据肿瘤类型和阶段)。在没有 PET-CT 之前,SPECT 全身骨扫描起到类似作用,但是针对的只是骨转移,肺转移、肝转移、脑、淋巴等转移等,骨扫描不会有好的效果。通俗的说,CT, MR 是组织影像,SPECT 和 PET-CT是功能分子影像;现在虽然有不少 MRI 、CT 和超声功能影像研究,但是功能影像不是这些设备的主流功能。2011年01月24日 55191 2 4
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