主动脉夹层

患者男性，48岁，胸痛4小时入院，伴视物模糊，急诊CTA提示A型主动脉夹层，合并右侧颈总动脉闭塞。急诊行主动脉复合杂交手术，无深低温停循环，且术中单泵双管，充分保证双侧脑灌。患者术后无神经并发症，顺利出院。术后每年随访，远端灌注良好，胸段主动脉假腔完全血栓化。?

“胸痛”症状在我们生活中很常见，多数人都会遇到。很多人认为胸痛就是心脏有问题，这是个误区。其实胸痛的病因有很多，处理方式也差别很大。那么，什么样的胸痛无需慌张，什么样的胸痛需要及时就医，引起重视呢？1

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。

人体脊髓的血液供应主要是脊髓前动脉（起源于椎动脉）和根动脉（包括肋间动脉和腰动脉，来源于胸、腹主动脉侧支）。主动脉夹层的发生可导致肋间动脉和腰动脉阻塞，引起脊髓缺血损伤，脊髓受损层面和血液供应受损平面有直接的联系。 主动脉夹层所导致的下肢瘫痪主要是因为主动脉夹层从上向下撕裂开来时，所供应的那些分支血管可能需要供应脊髓的血液，如果脊髓血液供应在很长一段时间受到影响，或夹层里面长血栓，而血栓里面不能供应脊髓的血管分支时，会造成脊髓缺血损伤。一旦脊髓长期缺血，就会影响到远端的肢体运动，从而发生瘫痪。 主动脉夹层破裂，就必须立即在医生指导下进行手术治疗，防止夹层破裂出血，造成患者生命危险。 患者术后要严格控制好血压，避免夹层术后复发以及进一步进展，同时要定期复查，建议每半年到一年进行全主动脉CT增强造影的复查，以随时了解支架的状态以及夹层病变发展的情况。 

  主动脉夹层有两个腔所以才成为主动脉夹层，一个腔是原来动脉的腔，称为真腔，新形成的腔是强力撕裂开的称为假腔。如果是在腔内做修复时，会将破口封堵起来，这样血流就不能够进入到这样的假腔里面去。而当血流不能够进入到假腔里面去时，里面的血就会发生凝固，产生血栓，所以称为假腔血栓化。如果是在腔内做修复时，会将破口封堵起来，这样血流就不能够进入到这样的假腔里面去。而当血流不能够进入到假腔里面去时，里面的血就会发生凝固，产生血栓，所以称为假腔血栓化。假腔血栓化越好，说明破裂的危险性越少，但是要经常到医院复查，主要是为了观察主动脉夹层假腔血栓化的程度。术后假腔血栓化越好，说明破裂的危险性越少，但是要经常到医院复查，主要是为了观察主动脉夹层假腔血栓化的程度。如果患者目前血栓已经产生了，而且两个壁已经融合在一起，说明目前疾病已经完全好了。

主动脉夹层这种疾病听起来似乎并不像癌症那么危险，但事实上这种疾病是十分少见的一种致命性疾病。主动脉夹层的发生和很多疾病有关系，其中高血压是非常重要的一个发病因素。但是目前生活中很多人对主动脉夹层这种疾病都了解的很少，也不知道如何应对。主动脉夹层在破口形成以后，再把动脉的壁强行撕成了两层，撕成的这一层就叫做腔系，也叫做假腔，而原来的血管腔叫真腔。用真假腔的病理基础区分的话，假腔壁厚度仅为内膜片的三分之一，为原主动脉壁的四分之一；真腔壁由内膜构成，可伴有动脉粥样硬化斑块。具体真腔和假腔的区别，主要是根据影像学检查。在CT片上面可以看到，如果是真腔和原来没有撕开的腔是直接延伸下来的，这样的腔系是真腔。然后会从破口那里取来再形成腔，这叫假腔。从横断面片来看，经常会有这样的特点，就是真腔有时候这一侧会被挤压，外面是圆的被挤压这边是半圆的，形成一个椭圆形的腔隙。而假腔这一边经常被挤压向外膨胀，形成半月形的形状。因此有椭圆形或圆形的这一边是真腔，而半圆形或半月形的这一边叫假腔。

主动脉夹层大部分是没有先兆症状，少数部分人可能会有头晕、胸闷、乏力等症状，而最多见的都是突发剧烈疼痛 ，疼痛的发生部位会根据主动脉夹层的疾病类型而存在差异。而主动脉夹层保守治疗的方法一般有四大措施：第一大措施，持续进行降低血压的心率控制治疗，以尽量减少主动脉壁的剪应力，避免夹层继续撕裂。第二大措施，评估有没有高危的临床疾病。第三大措施，以连续的影像学检查来检验有无夹层的进展、夹层再发或者动脉瘤形成。第四大措施，有指征时必须进行手术。    对于心率的控制，也就是第一大措施，应该使用β受体阻滞剂，所有的病人都应该终身接受治疗，以降低血压和收缩压上升的速度，这样都可以最大程度的减少主动脉壁的应力。第二大措施是识别相关的遗传疾病，通常如果筛查出其他的自身免疫疾病并进行治疗，可以避免复发、再发或出现动脉瘤的情况。第三大治疗措施也就是连续的影像学检查，可以发现夹层的扩张或者复发，以及动脉瘤是否形成。在已进行三项措施后，如果发现进展则应必须手术，而手术也是最安全，恢复效果最好的。

没有哪一种疾病，能像主动脉夹层那样，令患者、家属和医生都痛苦不堪。                                      ——Dr. NiubisilaShao    前不久，和病友们聊起他们住院时的感受，结果一石激起千层浪，大家七嘴八舌的就说开了。归纳起来一个主题，发病的时候痛，住监护室的时候痛，到了病房还是痛，有人出院之后还痛了好久。说起这个痛，不妨来看看我们的一个病人吧。患者视角    发病的时候是晚上8点多，我在和几个朋友喝酒。突然感到一阵撕心裂肺的疼，感觉后背像火烧一样，身体里像是有什么东西被人使劲的撕开来。我跟老婆说，好像不对劲，背疼的要命。老婆问是不是肾结石发了？两年前发过一次肾结石，也是钻心的疼。但这一次比上次要厉害很多，我说赶紧打车去医院吧。    到了县医院，医生给我量了血压，竟然有两百多，自己也吓了一跳，两年前体检发现血压高，一直没在意，也没吃药，没想到这次竟这么高。这时候我疼的已经有点受不了了，恳求医生能不能先打针止疼针。医生没有同意，让我先做一个CT检查。    不知道为什么，那天值班的医生放下诊室的其他两个病人没管，亲自带着我去做CT。做完检查把我推回急诊室，医生给我打了一针止痛针，还输液了，说是要降血压。    老婆被医生喊出去谈话了，也不知道他们说了些什么。回来的时候老婆眼睛红红的。我这个时候疼痛已经好了一点，问她怎么回事。老婆说医生讲是血管破了，县里治不了，要赶紧往南京送。   搬上救护车的时候他们不许我起身，如临大敌似的4个人把我抬了上去。每个人的表情都很严肃，也没有人说话。说实话，这个时候我是有点害怕的，但很快，我就睡着了。    从县城到南京要2个小时的车程，我在车上迷迷糊糊的，时醒时睡，倒也不怎么疼，可能是止痛针发挥了作用。    到了南京，一下车就有医生迎上来，我被送到了抢救室，一群人扑上来，往我身上夹这个，套那个的。抢救室很吵，人来人往的，机器的各种声音也很嘈杂。我感觉心里有点烦躁，嗓子里好像有个东西，想吐出来，却怎么也吐不出来。    老婆被医生叫到门口谈话去了，我有点口渴，想喊个人来帮我倒点水。大家都在忙，没有人理我。我又使劲喊了一嗓子，这次来了一个护士。护士很温柔的和我说，你不能喝水，马上可能就要手术了。    这时候旁边床突然忙乱起来，好多人都冲了过去，护士也跑过去帮忙。好像听见有人说，破了，没救了。没一会儿，那个人就被拖走了。这时候我是真的害怕了，感觉全身有点发冷。同时，我感觉后背又开始疼了。    老婆回来，跟我说马上就要动手术了。很快就有人来推床，我被送进手术室。家属不允许跟进来，我好像看见老婆站在门口擦眼泪。    虽然是半夜，手术室里倒是灯火通明，好多人在忙碌着。很快有个医生拿个罩子扣在我脸上，让我大口吸气。我照着他的话做了，很快就什么也不知道了。    再醒过来的时候，我嘴里插着管子说不出话来，手脚也被捆了起来，动也不能动。嘴里插着一根管子，不好喘气，特别难受。我想把管子拔掉，又不能说话，就用手敲床栏，想引起他们的注意。一会儿一个护士过来了，她先问我是不是口渴，我摇摇头。又问我是不是想小便，我还是摇摇头。我有点急，手奋力的想往嘴那边够过去。然后她就问我是不是嘴巴里管子难受，我边点头边拼命把管子往外吐，这时候护士立刻用手按住我嘴巴里的管子，大声说：“这个管子是帮助你呼吸的，不能吐，很重要！”很快又来了一个穿白大褂的医生，他也按住我，又大声喊了句什么，再然后我就不知道了。     不知道又过了多久，这次醒过来感觉稍微好一点，我也没有乱动，我知道手术做完了，我是在重症监护室，便老老实实的躺在那里。后来有医生过来，让我好好喘气，然后把我喉咙里的管子拔掉了。感觉好累，可没多久医生又过来让我咳嗽。我使劲的咳，带着伤口一阵阵疼，但他们还是逼着我咳嗽，说咳不出来可能就要把管子插回去。我害怕极了，拼命的咳嗽。咳不出来会有护士过来劈里啪啦地拍背，有时候还会按喉咙，说是要刺激一下。虽然拍背和按喉咙让人很不舒服，但确实帮我咳出了不少浓痰，里面都灰灰的。有一次实在咳不动，结果护士用一根管子从鼻孔插进去使劲吸，那种酸爽，体验过的人都不会想第二次。    那天有个小伙子走过来，说要给我换药。他把我伤口上盖的纱布揭开的时候，也没事先说一声，毫无准备，疼的我倒吸一口凉气。然后他用一把钳子夹住几个棉球，蘸了冰冷的消毒水在口子上抹来抹去，感觉好几次钳子尖戳到刀口上了，火辣辣的疼。后面也是又挤又按，我咬着牙没喊出声。医生说一定要使劲把口子里的水弄出来，要不口子长不好，让我一定忍忍。换药的时候虽然疼，但比起发病时候的那种疼法，就是小巫见大巫了。    又不知道过了几天，医生过来告诉我可以转到普通病房了。在监护室每天只有下午可以和家里人通过视频说两分钟话，现在终于可以一家人在一起了。到了病房医生护士还是叫我多咳嗽，还让我带着管子下地活动。走路的时候管子拽在那里，也是一阵阵的疼。但医生护士说多活动有利于恢复，所以老婆每天都把我拖下来走两步。    那天早上查房，医生告诉我可以出院了。终于可以回家了，真是让人高兴。回想在医院的这些日子，痛苦不堪，绝对不会想再来一次。医生告诉我们远端的血管还是有问题的，一定要控制好血压。回家就要买个血压计，天天量血压。家属视角    那天晚上我丈夫发病的时候，我看他疼的满头大汗，心里着急的要死。刚送到医院的时候还没有诊断清楚，医生也不给用止痛药，我只能干着急。后来医生带我们去做CT，告诉我们是主动脉夹层，随时有生命危险，但他们没有能力处理这种疾病，必须要转诊。下了病危，而且告知我们转运路上有非常高的风险。我一脸懵，根本不知道该怎么办。只是机械的点头，签字，跟着一路提心吊胆往省城医院赶。    到医院快12点了。刚到医院，医生就告诉我必须马上做手术，然后跟我交代了一大堆手术的风险。说实话我没怎么听懂，也听不进去，就想着能快点做手术。医生让交10万块钱，才能安排手术。这深更半夜到哪里凑这10万块现金呢？慌里慌张的打了几个电话，凑了8万块钱。好在医生说8万就先手术吧，剩下的钱白天继续凑。    很快就有人过来把我丈夫推走了，我只能跟到手术室门口。在门口我转过身抹眼泪，怕被他看到。接下来就是漫长的等待。老家的人得到消息，也赶了过来，不停安慰我，陪着我一起等待手术结束。我中间迷迷糊糊好像也睡着了，做了个梦，丈夫的手术很成功，做完手术吵着要喝可乐，还要冰的。都不知道这一夜是怎么熬过来的。天很快亮了，人也开始多了起来。大概8点钟的样子，好不容易手术下来了，也不给看，就说手术挺顺利的。    当天下午，有一个医生给我们打电话，说了一下病情，告诉我们人已经醒了，但会乱动，他们又用药给他睡觉了。第二天给我们通视频的时候，发现他的手脚都被捆着，医生说是为了防止他乱动把身上的管子弄掉了。视频的时候他是醒着的，能听懂话，能点头，但嘴里有个管子，不好说话。我让他好好配合，争取早点出来，娃很懂事，让他不要担心，他使劲点点头。    在监护室一呆就是好几天，疫情管控，也不让探视，就每天下午通过视频看一下，我们在外面内心着急的很，整天坐立不安。我们想做点什么，但好像也什么都做不了。后来给医生护士订了一点奶茶，每个杯子上面贴了一个小纸条，写着谢谢你们，辛苦了！后来监护室的一个主任出来说让我们不要订奶茶了，说她最近喝奶茶都长胖了。我们懂她的意思，不想让我们多花钱，但好像我们也只能这样表达一下我们的感激，我们是真心的感谢。    那天通知我们可以转病房了，大家都很高兴。到了病房医生护士让我督促他多咳嗽，还让我扶着他下地活动，说不能护疼。他一动刀口就疼的厉害，每次坐起来或者躺下去的时候我都要扶着。现在医院只给留一个家属陪护，他是个200斤的大胖子，我真是吃奶的劲都使出来了，一天下来腰酸胳膊疼。走路的时候，他身上有个管子拽在那里，看着他呲牙咧嘴的，心里也是一阵阵的疼。但医生护士都说多活动有利于恢复，所以每天都要把他拖下来走两步。    终于可以出院了，我俩都很高兴。出院那天和医生护士们合影，这张照片我们要一直留着，他们是我们的救命恩人。医生视角    我觉得最近要去烧烧香，连续几个夜班都收了两个以上的夹层，护士们都喊我夹层小王子。今天夜班，又连着接了两个电话，要来两个夹层。   快11点的时候，急诊室的电话来了，有一个夹层病人已经到了。赶紧下去，到了急诊室，病人是个60多岁的男性，疼了有10小时，当地做了CTA是A型主动脉夹层。这是必须要急诊手术的，和家属简单沟通了一下手术的风险和费用，家里有点犹豫，主要是凑不出钱。    这个时候另一个夹层也到了。40多岁的男性，在当地只做了普通CT，我抽不出身，便让急诊的医生去陪着做一下CT。之前也有过病人在做CT的时候夹层破了，所以现在所有的夹层病人做检查都要医生陪同。    结果出来了，也是个A型夹层，我把家属拉到门口沟通。这时候旁边床的护士大喊，医生过来一下。我冲过去，病人头歪在一边，心电图一条直线了，边上的人开始进行心肺复苏。按了5分钟，一点反应没有。“应该是破了，没的救了。”我和家属简单说了一下，家属是苏北的，一看就是老实人，也没多大反应，说联系车子准备拖回去。    我又回去和家属继续沟通，家里很积极，就是一时费用凑不出来。很多时候为了费用的问题要纠结半天。夹层手术费用高，风险大，确实普通老百姓很难一下子凑出10万块钱，尤其这深更半夜的。但我们也很难办。不救吧，于心不忍，也有悖救死扶伤的理念。救吧，做完手术交不上钱，天天催费，家属变脸死活不交钱的也有，后面欠费了，医院的板子还要打在医生身上。    过了一会儿家属过来说凑了8万块钱，我又打电话请示主任，主任说急诊做吧。    手术室的人早就在医院等了，之前群里通知来两个夹层，他们就提前过来了。我通知他们开始准备，然后又找家属确认了一下。那边在麻醉，这边我还要安排人写病历，开医嘱，找家属签字。    趁着还没上台，赶紧从柜子里拿出一碗方便面和一罐红牛，这都是平时储备好的，一个月7,8台夹层，不备点东西扛不住啊。把面泡上，端起红牛喝了一大口，这玩意儿提神的很，后半夜就靠它了。    不一会儿面也好了，掀开盖子，一股子香气溢了出来。每天最满足的也就这个时候了。    还没吃两口，手术室来电话，说麻好了，让赶紧去手术。我低声嘟囔了一句，平时也没见这帮兔崽子搞这么麻溜！再扒拉两口面条，把红牛喝完，用手背一抹嘴，下去开刀吧。    经过厕所，我停了一下，转身冲进厕所。上了台根本不知道什么时候能下来，好的5-6个小时，遇上不顺利的，10个小时都是少的。冲进厕所方便一下，各方面准备好，精神抖擞上台去。    今天我是二助，先带着研究生消毒、铺单子。手术室里的护士没好气的对我说，这周已经第三次被你从家里喊来医院了。我低头哈腰的赶紧赔不是，这些护士别看年纪不大，很小就工作了，资格老，见面了得喊老师，伺候好了，要不给你小鞋穿。    很快两位主任也上台了，开始有条不紊的手术。我上了20几台了，流程熟悉的很，跟着主任们拉钩，吸血，偶尔打个结，还挺兴奋的。很快到了关键步骤，需要停循环，房间温度要降到20度。主任需要用尽可能短的时间把血管吻合好，时间太长的话有可能会导致脑部出现大的并发症。这个时候整个手术室是鸦雀无声的，主任全神贯注的进行吻合，其他人紧张的配合。    很快吻合好了，温度也开始提升。我瞥了一下钟，已经三点多了。这时候兴奋头已经过去了，有点瞌睡了。可是瞌睡了也没办法，不可能让你下去睡觉的。主刀和一助肯定是全神贯注不会瞌睡的，二助，三助有时候没啥可干的，到了下半夜就会忍不住打瞌睡，站在那里不停的点头。有一次被主任发现了，用镊子柄敲手，敲一下一个激灵就醒了。至于为什么用镊子柄，主任说是因为怕把头子损坏了，一个镊子大几千，舍不得。在台上经常是各种难受，想上厕所，得憋着；肚子饿了，得忍着；困了乏了，熬不住了还得挨揍。别说这些状况了，有时候裤子掉了都不敢拎起来，怕影响手术。    好容易大工程做完了，接下来就是漫长的止血。大主任这时候拍拍屁股下去了，副主任带着我们两个继续干。在革命的早期阶段，听前辈们讲上半场换血管，下半场止血是常有的事情。整个手术动辄10个小时以上，一半时间在止血。现在技术进步了，手术进程加快，止血时间也大大减少，但偶尔也会遇到凝血功能不好的病人，那个止血是让人十分头大的，每个针眼都在渗血，人工血管上像冒汗一样。运气不好的时候，穿钢丝8个眼，每个眼都在渗血，止的人想哭。    这个病人也不太好止血，用了一堆止血药，血小板、冷沉淀要了一波，好容易关胸送监护室，我也遛进旁边的值班室躺一会儿。下铺已经没有位置了，主任睡着，我只能爬上去，眯一会儿也是好的。    突然一阵砰砰砰的敲门，外面有人喊，赶紧来看一下，夹层病人引流多。我猛地惊醒，感觉心砰砰乱跳。赶紧爬下来，冲过去看看是怎么回事。不到1小时的时间，引流瓶里已经有300ml鲜红色的液体了。引流多预示着体内可能还有出血，有时候是需要紧急再次开进去止血的。赶紧请示副主任，指示我领血和血小板，再用上止血药，继续观察。        开，还是不开，一直都是心外科的一个难题，我总怀疑很多心外科医生头发少是因为在思考这个问题的时候挠头过多造成的。下完医嘱，我就搬个凳子坐在床边，不停的把瓶子拎起来看看。好在下一个小时只出了100ml，血压也挺稳定，估计是顶住了。        终于不出血了，情况也稳定，长长吁口气，可以躺一会儿了。接下来交给监护室的同事们去忙活了。手术后病人会出现各种状况，有的肺不好，呼吸机支持条件不断增加，甚至需要上ECMO。有的肾不好，没有小便，可能需要上血滤。有的肝脏衰竭，需要做血浆置换。这都是监护室医生需要关注的事情，所以说心外科需要的是一个强大的团队。    小眯了一会儿，中午被饿醒了。值班室桌上有包子，也不管是谁的，抓起一个就咬。随便填点肚子，还要去监护室转转，上级医生很严格，要求我们随时汇报病人的情况。   才进去，护士就喊我了，快过来，你们的病人乱动！帮我按一下。好家伙，即使被绑上了，一只手还是顽强的往嘴那边够，劲还不小。我赶紧上去帮忙按住，让他们推点镇静药。    我们最怕这种躁动的病人了，有时候是麻醉没醒透，有时候是脑子出了问题。烦躁的病人，打人，踢人的都有。几乎每个监护室的医护人员都经历过被病人辱骂或者剧烈的肢体接触，很委屈，委屈完了还得给他治疗，还要笑脸相迎。   第二天这个病人完全清醒了，顺利拔掉了气管插管。那天下午去监护室看他，居然问我能不能喝点冰可乐，要求还不少。在监护室经过一系列的治疗，这个病人终于转到普通病房。病人有点怕疼，不敢动，给他加了镇痛泵，让家属帮着拍背，拎着引流瓶下床活动。    到了出院的那天，家属喊医生护士一起拍个照片。主任和副主任这种时候一般是找不到人的，我作为最高级别的医生站在了C位。虽然不是我亲手做的手术，但从病人入院到出院都是我在管，我觉得他的康复也有我的一份功劳，所以心安理得的站在最中间，比了一个耶！      主动脉夹层，病人痛苦，家属煎熬，医生头疼。珍爱生命，远离高血压，远离主动脉夹层。                                       ——Dr. NiubisilaShao部分图片来源网络，侵删。