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李建荣主任医师 北京安贞医院 主动脉外科中心 (一) 高血压——人类健康的幕后杀手高血压是最常见的心血管疾病，是导致心脏主动脉疾病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人，每10个成人中就有2人是高血压。从1998年至2003年，高血压患病率几乎翻了一倍，农村居民患病率更是增长一倍有余。2009年《中国高血压防治指南》建议高血压诊断标准为在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高血压。收缩压≥140 mm Hg和舒张压≥90 mm Hg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140 mm Hg而舒张压＜90 mm Hg为单纯收缩期高血压（ISH）；收缩压＜140 mm Hg而舒张压≥90 mm Hg的为单纯舒张期高血压。高血压临床表现多种多样，主要有眩晕、头痛、头胀、心悸、失眠、记忆力减退、耳鸣、乏力、多梦、腰膝酸软、肢体麻木等，长期高血压还可引起心脏主动脉、脑血管、肾脏等靶器官损害。（1） 心脏主动脉损害：高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，称为高血压心脏病，最终可导致心力衰竭。血压升高后，动脉壁会因血液的压力而受伤，血液中的胆固醇会沉积在受伤部位产生溃疡粥样硬化，从而使血管变窄，失去弹性。如果心脏冠状动脉出现硬化、狭窄，就会引起心绞痛和心肌梗塞等冠心病的。高血压损伤主动脉内膜，造成主动脉壁粥样硬化，长期高血压将导致病变主动脉慢性膨胀或发生破裂，形成各种类型的主动脉病变。（2）脑损害：血压可导致脑动脉痉挛，产生头痛、眩晕、眼花等症状。血压突然大幅度升高时，可产生高血压脑病，出现剧烈头痛呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症状。当高血压引起脑卒中时，可见到各种体征，如一侧躯体或肢体无力、瘫痪，语言不清、口眼歪斜甚至意识丧失。（3）肾脏损害：早期表现是夜尿增多，严重肾损害时可出现慢性肾功能衰竭症状，患者可出现厌食、恶心、呕吐、嗜睡、蛋白尿、血尿、贫血、乏力、浮肿，同时出现各种肾功能试验异常。(二) 主动脉病变——高血压患者的生命威胁主动脉病变分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和主动脉夹层。真性动脉瘤是主动脉局部永久性扩张超过正常主动脉直径的50%，真性动脉瘤壁包括全部三层动脉壁。假性动脉瘤是指动脉壁全层结构破坏或内膜中层破坏、仅残留主动脉外膜，血液溢出血管腔外，被周围组织包裹，其动脉瘤壁已经没有完整动脉壁的三层结构，为动脉周围组织或仅残存主动脉外膜。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，并有血液在主动脉中层流动。主动脉病变可发生在主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部、降主动脉以及腹主动脉等。高血压是造成各种类型主动脉病变的重要危险因素。高血压损伤主动脉内膜，造成主动脉壁粥样硬化，是导致主动脉病变的病理基础之一。长期高血压或大幅度血压波动将导致病变主动脉慢性膨胀或发生破裂，形成各种类型的主动脉病变。据统计，超过75%的主动脉夹层患者合并有高血压。在我国，高血压患病率较高，知晓率、控制率较低，主动脉夹层的发病年龄明显低于国外。各种类型的主动脉病变均可因急性主动脉破裂而导致患者发生致命性的后果，尤其是主动脉夹层，发病一周内自然死亡率可达90%，是最危险的心血管疾病。主动脉真性动脉瘤和假性动脉瘤常见症状为疼痛和压迫症状。疼痛多为钝痛，有时为持续性痛，也可随呼吸或体力活动而加剧。疼痛部位可随动脉瘤位置不同而不同。升主动脉或主动脉弓部动脉瘤可出现胸骨后或颈部疼痛。降主动脉瘤可出现肩胛间区疼痛或左胸部疼痛。胸腹主动脉和腹主动脉瘤可出现背痛、腹痛。主动脉弓部动脉瘤可压迫气管、支气管而出现刺激性咳嗽、呼吸困难等症状，严重时可引起肺不张、支气管扩张、支气管和肺部感染等。压迫上腔静脉可出现进行性头、面、上肢水肿，重者可波及颈部及胸背，皮肤呈紫红色，胸壁静脉曲张。弓部和峡部的动脉瘤可压迫喉返神经出现声音嘶哑、饮水反呛，压迫颈交感神经节可出现单侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷和颜面无汗等Horner综合征的表现。降主动脉瘤可压迫食管出现咽下困难，压迫支气管出现胸闷气促、呼吸困难等症状。腹主动脉瘤可出现消化功能紊乱等表现。主动脉夹层的突出症状为剧烈疼痛，因发生部位和剥离范围不同而出现胸部、背部、腹部疼痛。患者还可因心脏、头部、脊髓、肾脏、消化道、肝脏、胰腺、四肢等缺血而发生功能障碍或导致患者死亡。(三) 防与治——主动脉病变不等于死亡虽然主动脉病变，尤其是主动脉夹层自然死亡率很高，但积极治疗高血压，可有效预防和延缓主动脉病变的发生和发展。确诊主动脉病变后，尽早采用手术或介入治疗方法，可明显降低患者死亡率和致残率。多数主动脉病变患者合并有高血压，积极控制高血压，特别是对于存在主动脉病变高危因素的患者（如家族中有主动脉病变患者等），可有效预防和延缓主动脉病变的发生、发展，部分真性主动脉瘤样扩张的患者可终身免于手术。多数真性和假性动脉瘤、B型主动脉夹层患者可择期手术或介入治疗。A型主动脉夹层、发生破裂的真性、假性主动脉瘤需要急诊手术治疗。传统观念认为，主动脉手术，特别是主动脉夹层手术，技术复杂、手术创伤大、围术期死亡率、并发症发生率高。近年来随着各种主动脉手术技术的发展、各相关理论研究的深入，特别是主动脉夹层细化分型的提出与应用、全主动脉弓置换+胸降主动脉象鼻支架植入术（孙氏手术）和术中支架手术的开展与推广、胸降主动脉和腹主动脉覆膜支架置入术的广泛开展、术中体外循环和脑保护综合措施的研究和应用，各种主动脉手术时间大大缩短，围术期死亡率、并发症发生率明显降低。中长期随访，多数主动脉手术患者术后可获得良好的生活质量和预期寿命。主动脉病变可防可治，主动脉病变不等于死亡。2013年02月02日
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