椎动脉狭窄

椎动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化、斑块形成等因素导致椎动脉管腔的狭窄甚至闭塞，引起相应区域的脑组织供血不足。

好发于心血管疾病人群，表现为步态不稳、眩晕、复视、恶心、呕吐等。

基本病因

椎动脉狭窄最常见的病因是动脉粥样硬化，其它病因包括椎动脉夹层、血管炎、先天性畸形、纤维肌性发育不良、神经纤维瘤病、放射线损伤、血栓形成或栓塞以及外伤等。中青年椎动脉狭窄或闭塞多是由于椎动脉夹层引起。

危险因素

• 年龄：本病的发生率随年龄升高而增大。
• 性别：椎动脉狭窄患者男性多于女性。
• 高血压：高血压患者发生动脉粥样硬化的风险较大，二者互为因果，常同时存在。
• 糖尿病：糖尿病及血糖异常是症状性脑血管狭窄的独立危险因素。血糖长期控制不良可引起脑动脉、冠状动脉及下肢动脉等全身多部位动脉粥样硬化。
• 吸烟：吸烟可损伤血管内皮细胞，诱发和加剧动脉粥样硬化，导致椎动脉等血管狭窄，增加脑卒中、心肌梗死及死亡的危险。
• 血脂代谢异常：动脉粥样硬化斑块的核心成分为脂质，椎动脉狭窄处斑块的形成、发展及稳定性与血脂明确相关，危害因素主要包括总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。
• 心脏疾病：房颤、卵圆孔未闭等心脏疾病可在心脏内形成血栓，血栓脱落后随血流可到达椎动脉等血管，引起远端血管的栓塞。
• 其它因素：酒精摄入、肥胖、体力活动不足、不合理膳食（高热能、高脂肪、高糖、高盐等）、焦虑或抑郁等。

椎动脉狭窄主要导致后循环供血的小脑、脑干或枕叶缺血，引起后循环缺血症状，主要表现为头晕/眩晕、呕吐、头痛、复视、行走不稳或跌倒、短暂意识丧失等。

典型症状

椎动脉狭窄的症状主要有 2 类。

• 短暂性脑缺血发作相关症状：患者可突发出现头晕/眩晕、呕吐、头痛、复视、视野缺损、行走不稳或跌倒、短暂意识丧失等临床表现，多在 1 ~ 2 小时内恢复正常。
• 缺血性脑卒中相关症状：患者可出现头晕/眩晕、呕吐、头痛、复视、视觉障碍、肢体/头面部麻木或感觉异常、构音/吞咽障碍、肢体无力或瘫痪、昏迷、Horner 综合征等临床表现，持续时间超过 24 小时不能完全缓解。

积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，适量运动，日常合理膳食，控制体重，保持良好的心态和生活方式，对该病的预防有积极意义。

控制血压

• 对于一般成年人而言，血压至少要控制在 140/90mmHg 以下，理想状态下要降至 120/80mmHg 左右，而对于大于 65 岁以上的老年人来说，只需控制在 150/90mmHg 以下即可。但倘若合并糖尿病或肾脏病的患者血压控制要求则较高，至少控制在 130/80mmHg 左右。
• 对于高血压的控制策略，药物治疗无疑是重中之重。

控制血糖

有糖尿病的人除了常规关注血糖之外，对于眼底、肾脏、皮肤等易引起并发症的部位也要重点关注。理想状态下，空腹血糖要控制在 4.4 ~ 6.1mmol/L，非空腹血糖控制在 4.4 ~ 8.0mmol/L。

控制血脂

总胆固醇要控制在 5.2mmol/L 以下，甘油三酯控制在 1.7mmol/L 以下，血脂异常的人最好每 3 ~ 6 月复查一次。除了药物控制血脂之外，生活方式的改变是治疗血脂异常的首要措施，必须贯彻始终。

戒烟酒，饮食控制

无论是吸烟还是饮酒，都会引起血管状态的应激改变，诱发心跳加快和血压上升，加重动脉硬化。老年人饮食要注意低脂、低盐、低糖，少吃动物内脏，多吃蔬菜水果豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。

适当的运动

合理的运动训练，如肌力训练、平衡/协调训练、步行训练、功能性活动训练等，能有效改善患者平衡性、灵活性及肌力。

减重

尽量使体重指数（以体重的千克数处于身高米数的平方）保持在 20 ~ 24。

定期接受脑健康检查

脑健康检查是采用磁共振成像等进行的一系列检查脑健康的检查，便于早期发现尚无症状的病灶和脑血管病的危险因子，从而针对发现的问题进行早期干预。

本病主要依靠临床表现、病史、颈动脉超声等进行诊断，具体检查方法如下：

• 颈动脉超声：超声可观察椎动脉的管腔、管壁和血流速度，为椎动脉狭窄筛查的首选方法。
• 磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）：MRI 对检测脑梗死灶尤其是小梗死灶有优势，MRA 可显示血管狭窄的程度和部位。
• CT 血管成像（CTA）：可用于判断血管狭窄程度，分析斑块形态，判断斑块性质，为卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助。

药物治疗是椎动脉狭窄的基础治疗。对于无症状的椎动脉狭窄患者，主要为药物治疗和控制危险因素；对于有症状的椎动脉狭窄患者，药物治疗为主，必要时可行血管内治疗。

一般治疗

健康饮食、加强运动、控制体重、改变不良生活方式等。

对症治疗

• 抗血小板治疗：预防血栓形成，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
• 控制血压治疗：根据血压水平高低，合理选择降压药物。
• 控制血糖治疗：对大多数患者，治疗的合理目标是空腹血糖控制在 7.0mmol/L 以下，餐后血糖控制在 10.0mmol/L 以下，糖化血红蛋白＜7%。
• 他汀类药物治疗：通过他汀类药物治疗不仅可以减低低密度脂蛋白胆固醇水平，而且可以增加斑块稳定性和降低斑块负荷。常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。

手术治疗

• 血管内介入治疗：是目前首选的手术治疗方式，包括球囊扩张血管成形术和支架置入术。
• 外科治疗：包括椎动脉内膜剥脱术、椎动脉移位术和椎动脉搭桥术等。目前仅推荐作为血管内治疗失败的备选方案。

• 合理膳食是最重要的日常生活管理，每日饮食种类应多样化：采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入和增加钾摄入量：推荐的食盐摄入量 ≤6g/d，钾摄入量 ≥4.7g/d。
• 每日总脂肪摄入量应＜总热量的 30%，饱和脂肪 ＜10%；每日摄入新鲜蔬菜 400 ~ 500g，水果 100g，肉类 50 ~ 100g，鱼虾类 50g，蛋类每周 3 ~ 4 个，奶类每日 250g，食用油每日 20 ~ 25g，少吃糖类和甜食。

• 劳逸要结合。每天适度体育锻炼至少 30 分钟，可以进行散步、游泳、慢跑、太极拳等。应谨慎进行造成大量出汗的运动，另外在运动过程中要及时补充水分。
• 要克服不良生活习惯，避免主动或被动吸烟，饮酒要适度，早起早睡，不要熬夜、睡眠要充足。
• 保持良好的心态。心情要舒畅，情绪要乐观，不要过度的兴奋和悲伤。
• 如果出现突发头晕/眩晕、充盈、视野缺损、肢体活动不利、肢体感觉障碍等不适时应立即至最近医院急诊就诊。

无症状的椎动脉狭窄的患者在控制饮食、戒烟限酒、严格规律服用药物控制高危因素的情况下，发生严重缺血性脑血管事件几率较小。症状性椎动脉狭窄在发病后一年内发生脑卒中或死亡的风险为 5% ~ 11%。