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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 老年人腿脚不利索，在很多人眼里这都是正常现象，因为随着年龄的衰老，身体的肌肉量能量都会减少，除此之外下肢动脉硬化或关节疾病也会出现，促使下肢的肌肉供血量和代谢进行的缓慢，从而影响了走路的速度，再加上骨质疏松等病症的出现，腿脚行动就逐渐变得迟缓。 韩大妈，今年58岁，两年前出现腿脚不利索，都以为是老了正常现象，没有太在意。慢慢的右脚走路越来越抬不起来，当地医院检查说是关节炎，治疗了一段时间并没有缓解，反而走路都成了一种负担。儿子见韩大妈每天都不想走路，有时候能坐一整天，担心不运动肌肉萎缩了怎么办，就赶紧带着韩大妈到大医院检查。 不检查都以为是腿上的问题，一检查却发现问题并不在腿上，而是胸椎长了一个肿瘤，也就是临床上所说的椎管内肿瘤。 椎管内肿瘤是神经外科的常见病、多发病，是指发生于椎管内各种组织如脊髓、神经根、硬脊膜、脂肪组织及血管等的原发性肿瘤及转移性肿瘤。 韩大妈的腿脚不利索，正是因为椎管里长了肿瘤，压迫脊髓导致肢体活动困难，神经功能受到很大影响。 看到这里大家应该明白了吧，老年人腿脚不利索的原因比较多，很有可能像韩大妈一样椎管内肿瘤被误认为关节炎，耽误治疗。所以当老人出现腿脚长期不利索的时候，最好多检查下，临床上对于椎管内肿瘤的检查有X线和磁共振检查。没检查出椎管内肿瘤当然是最好了，仅仅是花点钱就当是体检，如果检查出椎管内肿瘤，尽快积极治疗，就可以避免出现像韩大妈这样误诊误治耽误病情的情况。 目前，椎管内肿瘤有效的治疗手段是手术切除，随着手术的理念和科技不断发展，临床上已经广泛应用微创手术来切除肿瘤，术中全切除肿瘤，而且创伤小，能够更好地改善神经功能，阻止神经功能恶化，提高运动和感觉功能。2019年07月10日
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韩国胜副主任医师 上海市第四人民医院 神经外科 脊髓肿瘤可分为硬脊膜外和硬脊膜内两型，后者又分为髓内和髓外肿瘤。( 1)髓内肿瘤:指脊髓本身的肿瘤，在胸、颈、腰好发比例分别为51%、24. 6%、23. 9%，主要为神经胶质瘤，约占10%。组织学上大致有:①室管膜瘤:来自中央管表面的室管膜细胞，质地较硬，常有明显分界，是有可能全部切除的脊髓内肿瘤。②星形细胞瘤:虽恶性程度较低，但往往浸润性生长，与脊髓组织无明显分界。③神经胶质母细胞瘤，较少见，恶性程度高，浸润性生长。不宜手术治疗，对压迫症状明显者可采取脊髓减压术。在各种弥漫性胶质瘤中心，可由于水肿、软化、出血而形成含有黄色液体的囊腔，这类肿瘤按其病理及临床过程近似脊髓空洞症的特点。皮样、表皮样囊肿和血管瘤较少见。脂肪瘤和转移瘤少见，至于髓内脊膜瘤和神经纤维瘤极为少见。( 2)髓外肿瘤:较为常见，约占65%。绝大部分为良性，手术切除效果良好。常见有①发自脊神经根的神经纤维瘤，约占脊髓肿瘤的44%。有光滑的包膜，个别的可有囊性变和中心软化。多数为单发，但也可多发。以硬脊膜内者为最常见，亦可发生在硬脊膜外。约8. 5%同时生长在硬脊膜内和硬脊膜外;硬脊膜外和椎旁;或硬脊膜内，硬脊膜外和椎旁都有，称为哑铃形肿瘤。生长于硬脊内的肿瘤多位于蛛网膜下腔，与硬脊膜无粘连。②脊膜瘤约占12%。多见于中年人，一般发生于硬脊膜内，发生于硬脊膜外或髓内者非常少见。通常是单发的，但也可多发。多位于脊髓蛛网膜之外，与硬脊膜内面常有粘连。此外，髓外肿瘤中还有血管性肿瘤可位于脊髓表面及马尾神经中，范围广泛，表皮样囊肿，皮样囊肿等多位于马尾部，并常见于小儿。胸腰段髓内肿瘤临床特点:胸、腰节段损害的具体表现:①胸段( T2-12) :表现双下肢呈上运动神经瘫痪，病灶水平以下全部感觉缺失，大、小便障碍，受损髓节支配的躯干部位常有神经根性痛或束带感。在脊髓前角及前根受压时出现病变节段支配相应肌肉的下运动神经损害表现，并伴有肌肉萎缩、肌束颤动;②腰膨大( L1-S2) :双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，大小便障碍，伴有下腰和(或)下肢神经根性痛。肌电图特点:可用于脊髓前角细胞病变的识别，协助判断受累的范围，国内有相关文献报道MRI对脊髓占位检测阳性率84. 3%，EMG、NCV对脊髓检测阳性率90. 7%。在髓内肿瘤中，因病灶累及脊髓灰质(前角细胞)，针极肌电图表现为相关肌肉神经源性损害，静息状态下可见异常自发电位(纤颤、正相电位) ;轻收缩可见运动单位电位时限延长、波幅增高、多相波百分比增多，大力收缩募集电位可见单纯相和混合相。运动神经传导检测及感觉神经传导检测正常。脊髓炎性脱髓鞘病病灶位于脊髓白质，针极肌电图表现正常。脑脊液特点:脑脊液检查不仅有助于与炎症性疾病相鉴别，且可对脊髓肿瘤的早期诊断提供线索。肿瘤压迫脊髓产生蛛网膜下腔梗阻时，在脑脊液成分中最为特征性的变化是蛋白量增加，一般肿瘤所在平面越低，蛋白量增加越明显，常呈黄色。脑脊液细胞数增加应疑有炎症而非脊髓肿瘤的常见现象。但在硬脊膜内髓外肿瘤中也可有细胞数轻度增加。影像学特点:①X线检查脊柱平片中可见的继发改变有椎管腔前后径增加，椎弓根内缘吸收和其间距加宽，椎间孔扩大等，但提供帮助有限。②MRI检查可显示肿瘤形态，诊断髓内肿瘤应遵循三个重要原则: a髓内肿瘤的基本影像特征是脊髓增粗; b绝大多数髓内肿瘤至少有部分强化，但需注意的是，没有强化并不能排除髓内肿瘤; c囊变是髓内肿瘤的常见伴发表现。脊髓肿瘤的唯一有效疗法为手术切除肿瘤。除非有足够的证据认为是手术无法切除的恶性肿瘤，或患者一般情况难以耐受手术，对确诊为脊髓肿瘤尤其是良性肿瘤均应进行手术治疗。对于髓外良性肿瘤，如能全部切除，常能获得满意的功能恢复。对于浸润性髓内肿瘤难以彻底手术切除，宜采取脊髓背束切开减压，也可明显改善脊髓受压症状。对分界清晰的髓内肿瘤如室管膜瘤，星形细胞瘤确有可能全部切除而保存脊髓功能。放射疗法虽非根治措施，但对某些恶性肿瘤或血管性肿瘤有一定的疗效，可作为手术治疗的辅助疗法。脊髓肿瘤的预后，取决于手术前脊髓受压的程度和期限、肿瘤的性质、生长部位和患者的一般状况。由于脊髓肿瘤良性者居多，而且大多数都能达到全切除，很少再发，故多数肌力恢复满意。总之，脊髓髓内病变在炎性脱髓鞘病和肿瘤两者早期不易鉴别，如在临床上遇到具有占位效应的髓内病灶时，应尽可能详细地收集并分析病史，进一步行免疫、电生理、影像学等方面检查。在临床诊断中仍主要依赖影像学，但由于神经的解剖特殊性，影响其诊断的敏感性及特异性，不能反映脊髓前角及神经根的损伤程度。针电极肌电图可以识别脊髓前角的损害，神经传导检测则对于疾病部位的确定很有意义，如病变是脊髓还是神经根。髓内肿瘤因病变累及脊髓灰质，肌电图表现为神经源性损害，而炎性脱髓鞘病病变累及脊髓白质，肌电图表现正常。故神经电生理检查若出现神经源性损害时应高度提示肿瘤而非炎性脱髓鞘病。治疗上可以肾上腺皮质激素试验性治疗并随访，若症状短时间内得不到改善，占位效应持续存在，再考虑活检或外科手术，切忌盲目手术及放疗，给患者带来不良后果。2019年07月09日1569
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张令主治医师 重庆市梁平区人民医院 神经外科 陈**，中年女性，一年前患者出现右侧腋下疼痛，逐渐出现胸部以下麻木、肢体无力、走路不稳，大小便甚至性功能出现异常，辗转几家医院未能查出病因，期间做过针灸、理疗，但都疗效甚微。这次到我科就诊，行胸椎MRI检查提示T2-4椎管内占位性病变，积极完善相关检查后，在我科行椎管内肿瘤切除术，术中见肿瘤位于T2-T4脊髓的右后外侧，长约3cm，呈哑铃型，脊髓受压变扁，分离肿瘤，切断肿瘤粘连紧密的神经根，分别全切硬膜下及硬膜外部分肿瘤。术后患者腋下疼痛、大小便情况较术前明显好转，肢体无力、麻木较术前有一定的改善，目前术后一周，正在我科积极康复中…… 髓外肿瘤占椎管内肿瘤的一半以上，大部分位于硬脊膜下，小部分可扩展到硬脊膜外，以脊膜瘤、神经鞘瘤及室管膜瘤最多见。神经鞘瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，多源于脊神经后根，肉眼常表现为表面光滑的圆形或椭圆形肿瘤，实质性肿瘤呈粉红色，肿瘤可有囊变坏死，囊内液常呈黄色或棕色。载瘤神经没有明显的增粗，肿瘤常偏位附着于神经的一侧，和神经连接在一起。病理学上分为细胞型、丛状型、黑色素型。临床表现：早期多以神经根行刺激症状起病，随后出现脊髓压迫症的表现。首发症状多为疼痛，其次为步态不稳、肌力减退、感觉障碍及括约肌功能障碍。肿瘤一旦诊断明确应尽早手术。 影像学检查 X线检查：不能直接显示硬膜下肿瘤，可有椎管增宽吸收，椎弓根变薄，椎间孔扩大的征象。 CT检查：CT扫描有助于了解骨性解剖及椎体、小关节、椎板受累的情况，对于椎管闭合不全、复发性肿瘤的手术尤为重要。CT也可显示肿瘤钙化部分，重建图像可显示骨质吸收的情况及扩大的椎间孔。 MRI检查：MRI是明确神经系统肿瘤可靠的诊断方法。T1加权像可显示肿瘤与硬脊膜外脂肪间的关系，增强扫描后低信号的硬脊膜及脑脊液可衬托出肿瘤的边界；T2像上硬脊膜呈低信号，而肿瘤为高信号，因而可清晰地显示肿瘤与硬脊膜的关系。神经鞘瘤起源于神经鞘膜的肿瘤，为非脊膜来源肿瘤，故增强时脊膜不会有增强，瘤体常可因为囊变而显示为不均一信号。肿瘤可沿神经根长出椎间孔，相应神经根会增粗强化，轴位像上有助于判断肿瘤的起源。 诊断与鉴别 诊断：髓外硬脊膜下肿瘤的诊断，依据病史及体征，结合影像学特点可作出诊断。 鉴别诊断：主要与髓内肿瘤、椎间盘突出相鉴别。2019年07月04日2627
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刘将副主任医师 安徽省立医院 神经外科 大多数椎管内肿瘤性质是良性的，如果不是累及多部位的多发肿瘤，或经历过多次手术，多数患者预后良好；椎管是全部椎骨的椎孔共同串成的管道，容纳脊髓、神经及其被膜等结构。一般来说，颈椎有7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节融合在一起形成一块骶骨。拿颈椎来说，每一节是这样的。串在一起，就形成了从头到尾的椎管。 当然，椎体自身或上下椎体之间是有孔隙的，血管和神经由此内外沟通。椎管里面的脊髓好比树干，发出的神经如同树叉，走向人体的大部分区域，让我们能四肢发达，尿便自如。整体看效果是这样的。 由于MR可以提供三维图像，所以是诊断疾病的主要手段。即使你没有医学常识，也可以看出哪里有异常。显然，下面的磁共振根提示在胸段椎管内发现了肿瘤，脊髓受到了明显挤压。至于最右边的肿瘤看得更为清楚，是因为在做磁共振的时候注射了增强剂，病灶强化了，所以一目了然。2019年04月30日2837
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薛海滨副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 脊柱微创外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 男、75岁，病人于本年7月15曰起感觉腰痛，行走困难，无潮热盗汗 2011年7月21曰住院，检查腰椎棘突压痛，下肢生理反射正常，肌张力正常; MR显示L5椎体破坏，胸片示肺纤维硬结，血沉90mm/h，C-反应蛋白（CRP）79.9mg/h，肿瘤相关抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、总前列腺特异抗原等检查报告均正常无偏高检 查无发现寒性脓肿全身骨显像报告：1.右侧第1胸肋关节骨盐代谢活跃，考虑退行性病变 2.L4椎体下缘.L5椎体，L4/5椎体间隙右缘处骨盐代谢活跃，炎性病变与骨肿瘤相鉴别，建议做进一步检查 3.其余骨骼未见明显异常 MR表现：腰椎顺列好，生理曲度变直，国4/5椎间盘向右后突出，相应水平段硬脊腰受压，右侧椎间孔变窄，神经根受压，黄韧带增厚。腰5椎体稍压缩变扁，略呈楔形改变；并腰4/5椎体及腰4右侧附件、腰5右侧椎弓根均见异常信号影，T2WI为稍高信号，T1WI为代信号，增强后呈明显强化；双侧腰大肌销肿胀，腰棘右侧旁肌肉亦见肿胀，增强后见环形强化考虑：1.腰椎结椎 2.肿瘤 给予诊断性抗结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 联合用药 约10天后腰部无疼痛；复查血沉77mm/h C-反应蛋白（CRP）56.8mg/h 连续抗结核治疗约40天查后，9月8曰复查MR：腰椎生理曲度尚存在，L5椎体呈压缩性改变，L4、L5椎体及其附件信号异常，T2WI为不均匀高低信号，T1WI为低信号，增强扫描后呈明显强化，双侧腰大肌及坚脊肌肿胀，信号异常，增强后呈不均匀强化。L4/5椎间盘右后突出，相应水平段硬膜囊受压，右侧椎间孔变窄，神经根受压；腰4、5椎体及其附件异常信号改变和双侧腰大肌及竖坚脊肌肿胀并信号异常，考虑为结核，与2011-7-21片对比，范围增大 现在家里一直服用以上抗结核药物，一直卧床休息，医生建议过一个月后再复查 自从服用抗结核药物10左右无疼痛，及血沉C-反应蛋白稍有下降，是否说明药物有效？但为何MR显示骨质破坏越来越严重？由原来的L4/5椎体边缘破坏，到现在已波及L4、L5两个腰椎全部的骨质破坏？到底是结核还是肿瘤？如果是结核，要服用多长时间的药物才能好转？能否确认？能否做手术？解放军第309医院骨科薛海滨：1、如果应用抗结核药后，血沉、CRP下降，说明治疗有效。但需定期（2-3周/次）复查，保持持续下降趋势说明进一步治疗有效。2、腰椎结核用药后，炎性反应会得到一定控制但并不意味着病灶静止了，病灶破坏还会继续。药物的作用是使破坏的程度放缓，举个例子：腰椎结核的病变基础是结核菌和自体免疫力之间的战斗，而影像上所见的骨破坏是由于战斗造成的破坏的战场，现在加上结核药了，等于是结核药加机体免疫力一方和结核菌的战斗，力量增强了，结核菌一般最终会被打败（当然，也有一些打不败的，也就是药物无效的），但并不意味着加了结核药战争马上停止，它还在继续，战场的破坏还会加重，所有的脊柱结核病变都是这样的规律。所以，并不奇怪。3、从影像及化验结果看，还是诊断为腰椎结核，当然，老年人的脊柱结核有时表现不如年轻人典型，部分病例和肿瘤鉴别困难。但本例还是首先考虑腰椎结核。4、腰椎结核根据具体病情不同需用药9-18个月。5、要确认肿瘤还是结核，最确切的是穿刺做病理检查，但患者目前暂不需要做。6、如果腰痛不重，目前不需手术。患者腰痛不重的话，患者不用严格卧床，可带腰围下地行走。患者：薛大夫，谢谢您！非常感谢！听您这样仔细的分析，我就比较放心了！谢谢您！解放军第309医院骨科薛海滨：不客气，祝康复顺利！患者：大夫您好！以上病患者今天到医院复查，血沉62mm/h，(正常值为0-20mm/h),较一个月前下降15mm/h; C-反应蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值为0-10mg/l),较一个月前下降前38.2mg/h;P 这两项均有明显下降; 但肝功两对半:1、4、5项为阳性(是否是小三阳？)现在应该怎么办？需要调整治疗方案吗？如何调整？现用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 联合用药 加肝泰乐片同服请求大夫给出宝贵建议！多谢您！解放军第309医院骨科薛海滨：可继续目前治疗方案。乙肝指标阳性的话，看转氨酶、胆红素有无异常，若无异常，不需处理。患者：转氨酶正常，前白蛋白192.7mg/L（正常200-450），球蛋白33.8g/L(正常20-30)，白蛋白/球蛋白1.09（正常1.5-2.5），碱性磷酸酶116.7U/L（正常34.0-114），总胆红素4.6umol/L(正常 5.00-20.1)，间接胆红素3.36umol/L（正常3.4-13.68）空腹血糖9.65mmol/L(正常3.89-6.11），尿酸529.526umol/L(正常210-430），血沉62mm/h，(正常值为0-20mm/h),C-反应蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值为0-10mg/l),加上小三阳；以上是这次检查异常的项目；其他项目均正常；利血平对肝损害比较大，请问需要停用此药吗？解放军第309医院骨科薛海滨：找内分泌科医生，需要控制血糖，肝功能还可以，利福平可继续应用,或改为利福喷丁片，每次4片，一周两次。尿酸较高，可停吡嗪酰胺，改为甲磺酸左氧氟沙星片，口服，2片,2/日.2011年10月23日5044
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李青峰主任医师 襄阳市中心医院 肿瘤科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011-6-25日。脊背针刺般难受。每天去医院，也没查出什么结果，7月6日突然下肢不能动，大小便失禁。经核磁共振检查脊椎管内肿瘤。在汉中中心医院住院并对6-11节脊椎肿瘤进行了手术。对摘除的灰白灰红色质软体积3.5x3.5x1cm病原体做了病理分析结论；脊椎管内非霍奇金b细胞淋巴肿瘤。术后病人盗汗现象严重。下肢仍未恢复。又住血液科进行了一次化疗，现出院在在家用中草药继续治疗。病人身上无出现肿块。这类情况是不是淋巴细胞肿瘤。 2.如果是能治好吗2. 1手术前ect结论。不支持是肿瘤的说法，而术后病原体病理分析结论为淋巴肿瘤这茅盾吗。 2. 真的是淋巴肿瘤吗/？？能治好吗？ 3.已经做了一次化疗还继续做吗 4.手术后6-11节肿瘤摘除了但下肢仍未恢复功能，还能有希望恢复吗？ 请求一些治疗建议。襄阳市中心医院肿瘤科李青峰：汉中的患者朋友：你好！对于肿瘤的诊断，术后病理是王道，最有说服力的。非霍奇金B细胞淋巴肿瘤比较常见的淋巴瘤类型，化疗一般要求6周期缓解，2周期巩固。祝早日康复！2011年08月28日2534
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