蛛网膜下腔出血

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目录
  • 1介绍
  • 2发病原因
  • 3症状表现
  • 4如何预防
  • 5检查
  • 6治疗方式
  • 7营养与饮食
  • 8注意事项
  • 9康复锻炼
  • 10预后

介绍

蛛网膜下腔出血是指各种外伤性或非外伤性颅内出血,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,约占急性脑卒中(即中风)的 10% 左右。

临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性(继发性)与非外伤性(原发性)两大类。

本病好发于有动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒、家族史情况的人群,女性患者,40-60 岁年龄段人群。

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焦永辉 副主任医师 航空总医院 神经外科中心

发病原因

基本病因

  • 原发性蛛网膜下腔出血的病因有:颅内动脉瘤(约占该类型的 75%),动静脉畸形(多见于青少年和儿童,约占 2%),高血压动脉性动脉瘤(约占 1%),瘤卒中即肿瘤出血,脑底异常血管网病即烟雾病(约占儿童患者的 20%),抗凝药物治疗的并发症。
  • 继发性蛛网膜下腔出血的病因有:脑室出血,脑实质出血,硬膜外或硬膜下血管破裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。

高危人群

下述人群更容易患蛛网膜下腔出血,需加以注意:

  • 吸烟、高龄人群
  • 高血压、大量饮酒者
  • 既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤患者等
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焦永辉 副主任医师 航空总医院 神经外科中心

症状表现

早期一般突然起病,在数秒钟或数分钟内发生头痛是最常见的起病方式。

典型症状主要为头痛(约 90%),经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征表现,局灶神经系统症状和意识丧失;可以有意识不清或烦躁、幻觉、说胡话等精神症状;少数出现癫痫发作。

典型症状

  • 头痛与呕吐:经典的头痛常较突然、剧烈且持续,经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征表现,有局灶神经系统症状和意识丧失。
  • 意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有行为混乱、不同程度的意识不清甚至昏迷,少数可出现癫痫发作等。
  • 脑膜刺激征:表现为颈部僵硬感、活动困难或头痛加重,严重者可突然出现意识丧失甚至死亡。
  • 其他:部分患者表现为上眼睑下垂、眼底出血、头晕、呕吐、癫痫发作,老年患者头痛不明显,主要表现为昏迷。

并发症

本病的常见并发症有:

  • 再出血:再出血是重要的并发症。前 3 天的发生率为 5.7%,占蛛网膜下腔出血死亡原因的 8%~22%,与疾病转归密切相关。
  • 脑血管痉挛:发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管,痉挛程度与出血量相关,可导致约 1/3 以上患者脑实质缺血,常表现为波动性的轻偏瘫或失语,是死亡和致残的重要原因。
  • 脑积水:在起病 72 小时内,发生急性脑积水的几率为 15%~20%。存在脑积水的蛛网膜下腔出血患者,死亡率显著高于无脑积水的患者。
  • 其他:5%~10% 的患者可有癫痫发作。
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如何预防

预防方式包括及时治疗动脉瘤、高血压,不吸烟、酗酒及滥用可卡因、苯丙醇胺等。如果自己父母、兄弟、子女中有两人以上出现了动脉瘤性蛛网膜下腔出血,建议做血管瘤筛查。具体预防方法如下:

  • 蛛网膜下腔出血如果病因明确,吸收完全后,只需针对病因治疗。例如,动脉瘤、动静脉畸形的患者,进行手术治疗后,再出血的可能性很小,不需要长期服用药物进行预防;如果有高血压,只需要积极控制血压即可。
  • 高血压及动脉瘤患者,及时控制血压及治疗动脉瘤,不吸烟、不酗酒。
  • 保持心情愉快,避免情绪紧张。
  • 积极查找原因,对颅内动脉和颅内静脉畸形者,确诊后行手术根治。
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检查

本病主要依靠头颅 CT、头颅磁共振成像、脑脊液检查等进行诊断,具体检查方法如下:

  • 头颅 CT:怀疑蛛网膜下腔出血时首选头颅 CT 检查,可以看到出血的血液影像,头颅 CT 在急性期 1 周内阳性率较高,随着时间迁移,颅内血液逐渐吸收,头颅 CT 阳性率下降。
  • 头颅磁共振成像(MRI):对后期蛛网膜下腔出血亦有间接提示作用。
  • 脑脊液(CSF)检查:若头颅 CT 阴性,但临床上高度怀疑蛛网膜下腔出血,可行腰椎穿刺检查,可见脑脊液呈均匀血性。
  • 其他检查:如出凝血时间检查、全脑血管造影、CT 血管成像、磁共振血管成像等检查,都可以用来寻找蛛网膜下腔出血的原因,以便针对性治疗。
  • 实验室检查:凝血功能、血常规、肝功能及免疫学检查,有助于寻找出血的其他原因。
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治疗方式

确诊蛛网膜下腔出血后,应尽早行脑血管造影或 CT 血管成像(CTA)检查。一旦证实为颅内动脉瘤破裂,尽快准备实施开颅夹闭手术,或血管内介入栓塞治疗。蛛网膜下腔出血治疗目的主要是预防再出血、血管痉挛及脑积水等并发症,降低死亡率和致残率。

一般治疗

一般来说,首先会进行以下治疗:心肺支持;收入重症监护病房(ICU),密切监测血压、心率和呼吸功能,评估意识水平,必要时行气管插管和机械通气;适当控制血压,使卒中风险、血压升高所致的再出血和脑灌注压三者之间,得到较好的平衡。

药物治疗

  • 钙离子阻滞剂:确诊后,即应开始钙通道拮抗剂治疗,以防止血管痉挛,能改善恢复情况、减少继发性缺血。
  • 降颅压治疗:适当限制液体摄入量、防止低钠血症和过度换气等有助于降低颅压。颅内压增高时,临床常用脱水剂降颅压,例如甘露醇、呋塞米、甘油果糖,也可以酌情选用白蛋白。
  • 抗纤溶治疗:可推迟血块溶解和预防再出血。

手术治疗

  • 放脑脊液疗法:包括脑室脑脊液引流和持续腰大池脑脊液引流,目的是用于蛛网膜下腔出血后,脑室积血扩张或出现急性脑积水,经内科保守治疗后症状加剧、伴有意识障碍,或老年患者伴有严重心、脑、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。此疗法应警惕脑疝的发生。
  • 脑动静脉畸形手术治疗:目的是完全消除畸形血管团,包括外科手术切除和血管内治疗,临床医生应当结合患者具体病情,选择合适的治疗策略。
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蛛网膜下腔出血如何治疗?

焦永辉 副主任医师 航空总医院 神经外科中心

注意事项

  • 作息规律,戒烟戒酒,避免情绪波动及剧烈运动。
  • 平时注意监测血压、血糖等,避免出现血压、血糖过高或剧烈波动。有突然头痛、呕吐等症状时,及时就医。
  • 坚持服用药物。接受手术的患者,术后需坚持遵医嘱服用药物,注意休息。
  • 应给予清淡、易消化、营养丰富的饮食,忌辛辣,煎炒,油炸,烈酒等不消化和刺激性食物。
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预后

  • 如果没有及时接受治疗:大约 10% 的患者在院前即死亡,25% 在本病发作后 24 小时内死亡,大约 45% 在 30 日内死亡。如若不及时接受正规治疗,死亡可能性极大,即便存活,患者仍易残留神经功能缺损,严重影响日常生活质量,甚至寿命。
  • 如果及时接受正规治疗:如若及时接受正规治疗,致残率和致死率下降,约 30% 患者会有良好的结局,可逐渐恢复正常生活和工作,但部分患者可能遗留后遗症,丧失部分生活能力,寿命受到影响。
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