子宫肌瘤

子宫肌瘤8cm，一般需要手术，但是手术方式需要尊重患者个人意愿。子宫肌瘤达到5cm左右时，就已经达到了手术治疗标准，患者的子宫肌瘤8cm，一般需要进行手术治疗。但是如果患者没有明显的症状，而且即将绝经

这是我们治疗的一个黏膜下子宫肌瘤患者，病人28岁，发现子宫肌瘤有4年了。由于肌瘤位于黏膜下，患者有月经量增多，同时肌瘤影响怀孕，一直备孕没有成功。患者至多家医院就诊，大多数医院建议做宫腔镜治疗，但是患

异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此，需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。异常子宫出血具体情况可见下表。只要符合上述症状者都属于异常子宫出血（AUB）。但AUB病因复杂，不能一概而论，2011年国际妇产科联盟（FIGO）提出了正常和异常子宫出血相关术语并制定了AUB病因新分类系统（PALM-COEIN系统），具体AUB病因疾病如下：但是，这些疾病不都是单独存在的，有些患者可能同时几种疾病共存，共同引起AUB。下面我们详细了解。1.子宫内膜息肉（AUB-P）它占整个AUB原因中21%-39%。子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变之一，是子宫内膜基底层的局限性增生，形成蒂突向宫腔引起，属于慢性子宫内膜炎范畴，且易复发。【症状】有症状者（70%-90%）主要以不规则阴道出血（月经量增多、经期延长、经间期出血、绝经后阴道出血）和不孕为主要表现。少部分以白带增多、血性白带为主要表现。仍有约30%的患者无明显临床症状。【好发人群】大于35岁的女性，以及合并下列疾病者：子宫腺肌症、宫颈息肉、糖尿病、肥胖、高血压、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、以及使用他莫昔芬的妇女等。【诊断】通常可经盆腔超声检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前，确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。【治疗】对于直径＜1cm的功能性子宫内膜息肉，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随访。对于＞1cm，有症状的子宫内膜息肉建议治疗，治疗方式很多，但宫腔镜被认为是诊断及治疗子宫内膜息肉的最佳选择。尤其适用于未妊娠或仍有妊娠要求者，以及老年有多种内科合并症者；子宫内膜息肉术后复发风险约3.7%-10.0%，宫腔镜切除息肉后联合药物治疗是预防其复发的关键，左炔诺孕酮、曼月乐可降低息肉的复发风险，尤其是对服用他莫苷芬的女性。2.子宫腺肌病（AUB-A）子宫腺肌症是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。子宫腺肌症国内报告发病率为13.4%，国外报告为5%~70%不等，且有不断上升趋势，现已成为妇科常见病。多发生于30-50岁经产妇，而近年来，子宫腺肌症出现了明显的发病率上升、发病年龄年轻化的趋势。约15%同时合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。【症状】典型的临床表现是痛经（15%~77.8%）或慢性盆腔痛引起的HMB。月经过多一般表现为连续数个月经周期出血量大，一般超过80ml。而压迫症状、流产和不育的发生率较低。还有近30%的子宫腺肌症患者无明显症状，只是在健康查体或因其他疾病进行影像学检查时，被偶然发现。【诊断】确诊子宫腺肌症需要子宫切除标本，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断，B超和MRI检查显示子宫体增大、子宫内膜增厚、子宫肌层囊肿、或是内膜与基层连接处欠清，肌层异质性增高均提示子宫腺肌症。【治疗】虽然子宫切除术是唯一的根治方法，但是激素治疗对大多数女性都是有效的。治疗包括：口服避孕药（雌激素和孕酮）、单一孕激素治疗、促性腺激素释放激素以及芳香化酶抑制剂。最有效的孕激素治疗方法是曼月乐。激素疗法不仅能减少月经量还可以缓解痛经情况。除子宫切除术外，其他的手术方法包括：子宫内膜消蚀或切除、腺肌瘤的切除以及腹腔镜下子宫肌层电凝术。手术后药物治疗可能会比单一的手术治疗效果好。子宫动脉栓塞术或是MRI引导的超声聚焦手术具有一定的优势。子宫切除术是没有生育需求女性的治疗选择之一。3.子宫平滑肌瘤（AUB-L）约20%的成年女性在一生中会出现不同类型的子宫肌瘤，根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。【症状】经量增加、经期延长，严重者可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。当粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，而肌瘤变性（玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化）则可能出现疼痛等其他症状，另外，子宫肌瘤可能会增加流产风险、降低受孕率以及引起妊娠并发症，包括：胎儿生长受限、胎盘早剥、胎位不正以及早产。【诊断】体检和双合诊是子宫最重要的评估方法，评估子宫的大小和轮廓。影像学有助于评估肌瘤的大小、数量和位置。影像学检查包括：经阴道或经腹超声、诊断性宫腔镜检查、MRI以及子宫输卵管造影。绝经后出血或异常出血可通过子宫内膜取样排除增生或恶性肿瘤的可能。【治疗】保守治疗适用于无明显症状者，特别是近绝经期女性，可每3-6个月随访一次。药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。子宫肌瘤的药物治疗包括GnRH激动剂以及孕激素受体调节剂、雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂。手术治疗适用于月经过多致继发贫血，药物治疗无效者；严重腹痛；体积大或影响膀胱、直肠等压迫症状；疑有恶变者；能确定粘膜下肌瘤是不孕或流产的唯一原因者。宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）被认为是治疗子宫粘膜下肌瘤的首选模式。宫腔镜子宫内膜切除术适用于月经量多、没有生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。如于妊娠后发现肌瘤，则趋向保守处理，一般不主张手术治疗。4.子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者。【症状】不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数表现为经间期出血，患者常有不孕。【诊断】确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。【治疗】子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄＞40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。5.全身凝血相关疾病（AUB-C）包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。【症状】月经过多、经间期出血或经期延长等表现。还有其他部位出血倾向（皮肤、粘膜、关节、肌肉等），严重者可以出现贫血、发热等症状。【诊断】以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。【治疗】应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。6.排卵障碍（AUB-O）排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。【症状】常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。【诊断】无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、黄体中期血孕酮水平测定。超声监测等。【治疗】原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。7.子宫内膜局部异常（AUB-E）当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。【症状】月经过多、经间期出血或经期延长。【诊断】目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。【治疗】对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。8.医源性AUB（AUB-I）激素治疗或宫内节育器等医疗干预可以导致AU不规则出血与激素避孕有关，通常被称为「突破性出血（BTB）」，是这类疾病的主要病因。如果量少，可观察继续服用，必要时可加小剂量雌激素，如量多，则停药，视为本次月经；放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关，治疗首选抗纤溶药物；放置LNG-IUS或皮埋的妇女6个月内也常会出现，治疗上可对症处理或短期观察，部分可同时予短效避孕药同服。9.未分类的AUB（AUB-N）AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据，将这些因素归于“未分类（AUB-N）。动静脉畸形所致AUB的原因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血，诊断首选经阴道超声检查，其他检查方法还有子宫血管造影、盆腔CT及MRI检查，治疗上，有生育要求者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待治疗，出血严重者，维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉栓塞术，但术后妊娠率较低，无生育要求者除行子宫血管栓塞外，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB，常表现为经期延长，诊断方法为经阴道超声检查，最佳为宫腔镜检查。可选用口服避孕药缩短出血时间，药物治疗效果不佳者，可考虑手术治疗，包括宫腔镜下子宫切口憩室切除术、开腹或经腹腔镜下子宫切口周围瘢痕组织切除或修补术。（文章系本平台转载发布，若有侵权请联系删除！文章来源：助产联盟）

近期我们挖了一个多发性子宫肌瘤的患者，患者肌瘤很多年每年都长大点数量增多，走访了很多医院都建议手术，最好切除子宫。虽然近50岁，患者还是有强烈保留的意愿，能微创更好。下面是当地医院彩超。看这个彩超腹腔镜是没问题的，把大的剥除，小的能看到的尽量切除，然而术前在我们这又复查了一下彩超，直接影响了她的手术方式，看下图。根据这张彩超我们发现患者子宫上布满大大小小肌瘤，前后壁都有，有的压迫内膜，肌层内还有很多！就建议开腹手术，因为微创没有手的触摸功能只是看，肌层内会残留很多小肌瘤。术中证实我们的选择是对的。图片如下，子宫里到处都是瘤子没好地方了手术很顺利，怎么设计切口怎么缝合步步都是技巧和临床经验，助手的配合也非常重要。患者成功的保住了子宫，手术室的同事开玩笑的说主任给她修的这么好都能要二胎啦，😊😊😊。术中勒线我的手和助手的手隔着手套都勒破了，当时真没觉得疼，做下一台刷手时才发现沙的慌😊😊😊

长了子宫肌瘤可以备孕吗？怀孕后发现子宫肌瘤能否继续顺利妊娠至足月？门诊经常遇到一些女性朋友准备备孕了，结果孕前检查发现子宫肌瘤，或者有些人是已经怀孕一个多月了，检查发现了子宫肌瘤，因此非常焦虑，担心子宫肌瘤对胎儿发育的影响。下面就来给大家讲讲。首先了解一下子宫肌瘤的病因：目前子宫肌瘤的确切病因尚不明了，但因为肌瘤好发于生育年龄女性，绝经后萎缩或消退，所以提示此疾病与性激素有明显相关性。而当一位女性妊娠前雌三醇＜7nmol/L，孕37周可以达到1000nmol/L，孕激素同样在妊娠后明显增加。这些都会大大的刺激子宫肌瘤的生长速度，经常会看到有些孕妇在孕前1-2cm的肌瘤至孕足月增长到7-8cm。看到这，大家肯定就害怕了，难道有子宫肌瘤就不能怀孕了吗？而那些已经怀了的是否要终止妊娠呢？不着急，继续往下看。接下来讲讲子宫肌瘤的分类：按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系分3类：1肌壁间肌瘤，顾名思义长在子宫肌层中间；2浆膜下肌瘤，即肌瘤向子宫表面生长；3黏膜下肌瘤，即向宫腔里面生长。最后就来讲讲何种情况子宫肌瘤可以备孕：1首先子宫浆膜下肌瘤，特别是＜4cm的肌瘤一般对妊娠影响不大，可以备孕，甚至如果达到5-6cm，对于一些年龄已经超过36岁着急备孕的女性，妇科医生通常也会建议她们先去备孕，因为如果做子宫肌瘤手术则需要避孕至少半年到一年以上，届时卵巢功能正在飞速下降，恐有不孕的风险。2其次是子宫肌壁间肌瘤，如果＜4cm，特别是单发的则对备孕的影响也不大，可以试着去备孕，但如果子宫多发肌壁间肌瘤已经导致子宫腔形态改变，甚至已引起多次流产的女性，则需要积极处理后方能备孕。3最后讲讲黏膜下肌瘤，相信大家看了分型都明白该型肌瘤对生育的影响是最大的，所以无论大小都需要在孕前处理掉，可以做宫腔镜手术切除，术后一般避孕3-6个月就可以备孕了。4当然如果考虑肌瘤恶变可能则无论生长部位或大小都必须积极处理，不能备孕，这项甄别工作就交给医生来做了。那么怀孕了以后发现子宫肌瘤应该怎么办呢？首先如果是子宫肌壁间或浆膜下肌瘤＜5cm，且无腹痛腹胀，无恶心呕吐及发热，则密切观察，了解肌瘤生长速度，如果生长速度不快，至足月可以考虑分娩后复查B超，大部分肌瘤会随着激素水平下降而缩小。如果生长很快，孕早期迅速超过10cm，则妇科医生可能会建议终止妊娠。因为随着孕周的持续增加肌瘤会继续迅速生长最终可能导致孕妇流产大出血或分娩时大出血风险较大。如果孕期出现剧烈腹痛伴恶心呕吐及发热，则可能肌瘤因生长快出现红色变性，此时需要紧急就诊，大部分病人通过保守治疗可以继续妊娠至足月，如果保守治疗失败可能需要终止妊娠。最后讲讲如果长了子宫肌瘤是否能自然分娩：大部分合并子宫肌瘤的妊娠女性都可以自然分娩，但应预防产后出血。因子宫肌瘤会影响子宫收缩。所以建议妊娠合并子宫肌瘤的孕妇在技术力量较强的医院分娩。如果肌瘤长在特殊部位，比如宫颈或其他阻碍胎儿娩出的通道上则可能需要剖宫产手术终止妊娠。术中术后均需要预防产后出血。最后还是要强调一下，不同的患者有不同的情况，需要视具体情况而不同对待，总之安全的基础上治愈疾病永远是大家共同的目标。最后祝大家健康快乐！心想事成！

昨天安排的一台手术，因为手术方式和范围没有确定，而被迫停掉。今天查房，病人经过慎重考虑，选择经腹次全子宫切除术，也就是说，切除子宫体，保留宫颈。究竟是什么原因让病人那么纠结呢？患者37岁，因多发性子宫肌瘤合并重度贫血就诊。患者在怀二孩子时，就发现多发性子宫肌瘤，据说，当时做妇科彩超检查的大夫说“乱七八糟”，找不到孕囊在哪儿。在做剖宫产时，产科大夫已经给摘掉了几个肌瘤。产后恢复月经，还是月经量多，经常乏力、腹胀，经后头晕、心悸明显。复查妇科彩超发现肌瘤还是很多，数不清，子宫里面还是“乱七八糟”。在有限的超声检查图片中看，粘膜下肌瘤虽然不少，但还不是很大，最大经线34毫米，宫腔形态虽然异常，但宫腔线还是清晰的，鉴于患者年轻，还是有可能在宫腔镜下切除部分肌瘤的，剩余的肌瘤可以待其凸出于宫腔后再在宫腔镜下切除，从而达到逐渐减少月经量的目的。患者赞同我的分析，我补充说明，术前还需要进一步做子宫附件磁共振检查和宫腔镜检查看看，以便证明我的预判，才能实施手术。患者选择住院后做磁共振检查，结果磁共振检查发现，与超声检查图片及描述有较大差异。右侧宫角和宫底部有多个肌瘤融合，其中最大的一个大约35毫米，合并在一起就大了，最大经线超过60毫米，关键是还贯通至浆膜；左侧宫角部前壁、后壁也有多个大小不等的肌瘤，外部接近浆膜；右侧宫壁、前后壁也有大小不等的壁间内凸肌瘤；宫颈内口上右前侧壁有界限不清晰的腺肌瘤也贯穿肌层，其旁还有多个小肌瘤；确实是数不清。我们大夫与病人共同观察了磁共振检查图像后，病人要求考虑考虑再说。因此，手术不得不暂时取消。今天查房，病人说考虑好了，切除子宫保留宫颈，理由是病人妈妈也是因为子宫肌瘤切除了子宫，保留了宫颈。我说，我赞同您的选择，不过，您选择的理由欠妥。因为，尽管你们母女都是子宫肌瘤患者，但您的病情恐怕不会与妈妈的病情完全一样。另外，您还有子宫腺肌病（子宫腺肌瘤），也与妈妈不一定相同。病人说，那您说保留宫颈好，还是不保留宫颈好啊？我说，应该说是各有千秋、各有利弊。保留宫颈的好处是保留了下生殖道原有的解剖和生理，心理上也没有不良影响。保留宫颈，也就保留了子宫腺肌病、子宫肌瘤生长的“土壤”，换句话说，有“复发”或“复燃”的机会，尽管这种机会不大；另外，宫颈该罹患的疾病，就不会因为这次手术而减少，对不对啊？！第三，一旦罹患残留宫颈癌，再手术治疗难度大大增加，手术风险更大，手术并发症更多，不过，目前只要定时筛查，可以做到预防宫颈癌发生。病人说，这个我理解！不保留宫颈有什么害处和好处呢？我说，不保留宫颈最大的好处就是省事省心省钱，最大的害处就是心理上的不适应。病人说，不会脱垂吧？我说，理论上来说，骨盆底软组织少了宫颈的支撑，也就是所谓的“伞柄”理论，其实，起决定作用的是宫颈周围的“环”，即宫颈筋膜，宫颈主韧带、骶韧带、膀胱韧带，都附着在这个“环”上，所以，我们切除子宫时，只要是良性病变，都采取筋膜内子宫切除术，也就是说，保留宫颈筋膜层，以免这个支撑缺失。病人又问，影响衰老呗？我说，影响衰老的不是子宫、更不是宫颈，而是卵巢。您目前不需要切除卵巢，所以，不会影响衰老的。病人说最后一个问题，影响夫妻生活呗？我说，从解剖和生理上来说，不影响夫妻生活。不过，从心理上来说，因人而异，甚至，差异还很大。病人说，明白了！我还是保留宫颈吧！

据统计，每5名育龄女性就有1名患子宫肌瘤。下面简单的介绍一下各种子宫肌瘤的治疗方法：1.药物疗法：   其主要治疗药物包括各种抗刺激素类制剂来缩小瘤体或抑制肿瘤生长，目前常用的给药途径和方式常见的有皮

根据人民卫生出版社出版的第九版妇产科学（大学生学习妇产科的统一教材最新版）教科书关于子宫肌瘤手术适应证包括：1）因肌瘤导致月经过多，致继发贫血；2）严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛（神经系统症状）；3）肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状（泌尿、消化系统症状）；4）因肌瘤造成不孕或反复流产；5）疑有肉瘤变。根据2017年中国专家共识中手术适应证还包括：6）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议手术；7）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。大多数子宫肌瘤不需要手术，需要手术的子宫肌瘤有以上内容，大家对号入座了吗？当然，这也不是绝对的，子宫肌瘤的手术指征也一直在变化中，最早的妇产科学教科书上，子宫大于2.5月妊娠子宫大小是子宫肌瘤的手术指征之一，相信随着科学进步，子宫肌瘤的手术指征也会与时俱进，将来如果教科书或指南有更新，我会及时来补充，请大家敬请关注哦！