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2023年12月11日215
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 昨天安排的一台手术，因为手术方式和范围没有确定，而被迫停掉。今天查房，病人经过慎重考虑，选择经腹次全子宫切除术，也就是说，切除子宫体，保留宫颈。究竟是什么原因让病人那么纠结呢？患者37岁，因多发性子宫肌瘤合并重度贫血就诊。患者在怀二孩子时，就发现多发性子宫肌瘤，据说，当时做妇科彩超检查的大夫说“乱七八糟”，找不到孕囊在哪儿。在做剖宫产时，产科大夫已经给摘掉了几个肌瘤。产后恢复月经，还是月经量多，经常乏力、腹胀，经后头晕、心悸明显。复查妇科彩超发现肌瘤还是很多，数不清，子宫里面还是“乱七八糟”。在有限的超声检查图片中看，粘膜下肌瘤虽然不少，但还不是很大，最大经线34毫米，宫腔形态虽然异常，但宫腔线还是清晰的，鉴于患者年轻，还是有可能在宫腔镜下切除部分肌瘤的，剩余的肌瘤可以待其凸出于宫腔后再在宫腔镜下切除，从而达到逐渐减少月经量的目的。患者赞同我的分析，我补充说明，术前还需要进一步做子宫附件磁共振检查和宫腔镜检查看看，以便证明我的预判，才能实施手术。患者选择住院后做磁共振检查，结果磁共振检查发现，与超声检查图片及描述有较大差异。右侧宫角和宫底部有多个肌瘤融合，其中最大的一个大约35毫米，合并在一起就大了，最大经线超过60毫米，关键是还贯通至浆膜；左侧宫角部前壁、后壁也有多个大小不等的肌瘤，外部接近浆膜；右侧宫壁、前后壁也有大小不等的壁间内凸肌瘤；宫颈内口上右前侧壁有界限不清晰的腺肌瘤也贯穿肌层，其旁还有多个小肌瘤；确实是数不清。我们大夫与病人共同观察了磁共振检查图像后，病人要求考虑考虑再说。因此，手术不得不暂时取消。今天查房，病人说考虑好了，切除子宫保留宫颈，理由是病人妈妈也是因为子宫肌瘤切除了子宫，保留了宫颈。我说，我赞同您的选择，不过，您选择的理由欠妥。因为，尽管你们母女都是子宫肌瘤患者，但您的病情恐怕不会与妈妈的病情完全一样。另外，您还有子宫腺肌病（子宫腺肌瘤），也与妈妈不一定相同。病人说，那您说保留宫颈好，还是不保留宫颈好啊？我说，应该说是各有千秋、各有利弊。保留宫颈的好处是保留了下生殖道原有的解剖和生理，心理上也没有不良影响。保留宫颈，也就保留了子宫腺肌病、子宫肌瘤生长的“土壤”，换句话说，有“复发”或“复燃”的机会，尽管这种机会不大；另外，宫颈该罹患的疾病，就不会因为这次手术而减少，对不对啊？！第三，一旦罹患残留宫颈癌，再手术治疗难度大大增加，手术风险更大，手术并发症更多，不过，目前只要定时筛查，可以做到预防宫颈癌发生。病人说，这个我理解！不保留宫颈有什么害处和好处呢？我说，不保留宫颈最大的好处就是省事省心省钱，最大的害处就是心理上的不适应。病人说，不会脱垂吧？我说，理论上来说，骨盆底软组织少了宫颈的支撑，也就是所谓的“伞柄”理论，其实，起决定作用的是宫颈周围的“环”，即宫颈筋膜，宫颈主韧带、骶韧带、膀胱韧带，都附着在这个“环”上，所以，我们切除子宫时，只要是良性病变，都采取筋膜内子宫切除术，也就是说，保留宫颈筋膜层，以免这个支撑缺失。病人又问，影响衰老呗？我说，影响衰老的不是子宫、更不是宫颈，而是卵巢。您目前不需要切除卵巢，所以，不会影响衰老的。病人说最后一个问题，影响夫妻生活呗？我说，从解剖和生理上来说，不影响夫妻生活。不过，从心理上来说，因人而异，甚至，差异还很大。病人说，明白了！我还是保留宫颈吧！2023年11月25日110
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2023年11月06日440
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李兵副主任医师 安徽省妇幼保健院 腺肌病、输卵管介入科 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，常见于30-50岁妇女。据统计，生育期妇女的发病率高达20%-25%，40岁以上妇女的发病率高达30%-40%。根据子宫肌瘤数目可分为单发和多发，常为多发。多发性子宫肌瘤常表现为经期改变、白带增多、出血、继发贫血、疼痛、压迫症状、痛经及不孕等症状。 现如今，主流的治疗方式主要手术切除子宫肌瘤，但很多做过子宫肌瘤切除手术的患者，大都会发现，肌瘤切完没多久，就又长了……为什么手术切除后肌瘤又长了呢？1.手术残留： 多发性子宫肌瘤是指在手术过程中，未将肌瘤完全切除，导致有部分肌瘤残留在肌层内，从而出现多发性子宫肌瘤手术后又长出来了的情况。2.肌瘤未完全切除：由于多发性子宫肌瘤的瘤体过大，手术时可能无法将所有的肌瘤完全切除，导致多发性子宫肌瘤手术后又长出来了。3.妊娠：由于多发性子宫肌瘤手术后，在妊娠期间体内雌激素分泌过多，导致子宫肌瘤增长过快，出现多发性子宫肌瘤手术后又长出来了的情况。4.雌激素分泌过多：手术后，患者原本的雌激素高敏感或雌激素水平高情况未改善，可能导致肌瘤复发或再生长。介入治疗 子宫肌瘤介入治疗术属于微创治疗手术，手术过程在影像学DSA下进行。它是在患者的大腿根部进行股动脉穿刺，再放置导管，向导管内注入栓塞剂，阻断子宫肌瘤的供血，同时阻止雌激素经血流进入肌瘤内，使得瘤体雌激素水平显著下降，肌瘤进一步萎缩，从而达到治疗子宫肌瘤的目的。子宫肌瘤介入治疗因为创伤很小，几乎没有伤口和出血，所以对人体的伤害非常小，这对于很多女士来说无疑是不错的选择。2023年11月03日63
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冯锐主治医师 浙江省人民医院 介入医学科 本次收治了一位46岁的子宫多发性平滑肌瘤患者。因该患者不愿意接受外科手术治疗，从而转入我院介入科并完善了相关检查。CT检查提示：子宫后壁有团块，考虑是肌瘤的可能性较大。后续做的经阴道超声检查也提示为子宫多发肌瘤。考虑到患者的意愿，又结合其病史、检查报告进行综合分析，我们发现该名患者符合子宫动脉栓塞治疗的手术特征，可以做子宫动脉栓塞治疗。 在征得郝女士同意后，我们给予了郝女士“局麻下髂动脉栓塞术+子宫动脉栓塞术”治疗。术中，穿刺顺利。随后在造影引导下注射栓塞剂，以阻断肌瘤的血供营养。再行造影时，观察到肌瘤病灶血管消失，手术顺利结束。术后，给予了补液、止痛、抗感染等对症治疗。郝女士恢复良好，对本次手术过程及结果也很满意，没多久就顺利出院了。术前术后图像对比：手术视频：医生有话说：针对子宫多发肌瘤，根据患者的年龄、生育意愿、症状有不同的治疗方案。子宫动脉栓塞术便是其中一种治疗方式。它是通过栓塞子宫动脉来直接阻断子宫肌瘤的血液供应，促使子宫肌瘤逐渐缩小、变性及坏死，从而达到治疗目的；最大的优点在于能完好地保留子宫功能，同时避免了手术的创伤打击。患者若是既想保留子宫、保留生育，又想有效清楚病灶、缓解疼痛，可以考虑子宫动脉栓塞术这一微创介入治疗。2023年08月08日215
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 这个是一个患者电话咨询的实录患者37岁，曾经因为子宫肌瘤做过两次手术，第一次是在2016年做腹腔镜手术，第2次因为子宫肌瘤复发在2022年又做了一次开腹子宫肌瘤剔除术，术后没多久又发现子宫上有一个3cm的肌瘤残留，随访中肌瘤又增大到了5cm，来咨询龚医生怎么办。患者有一个小孩，无生育要求。10分钟通话内容龚晓明医生：我看了一下大概的情况，今年37岁，过去做过两次手术了是吧？16年做过一次腹腔镜，然后22年又做了一次开腹手术。当时第二次做手术原因是什么？患者： 就是那个肌瘤又长大了，到六点五点几，它越来越长，也怕它是恶性的，然后就第二次又做了手术。龚晓明医生： 当时没有什么明显症状是吧？患者：嗯，当时的话就是第一次做的时候摸着有一些硬了，就是肌瘤瘤体有一些硬化，然后就感觉是身体里面长一个东西，感觉怎么都是一个隐患，就会很担心嘛，而且我第一次做手术的时候是生了小孩才6个月，当时是因为有肌瘤体跟着我小孩一起的话就是像双胞胎一样，但是后面生了小孩了之后又去水解，半年之后又去随诊，就发现那个瘤体已经变硬了，所以第一次做了手术。第二次的话是感觉小腹有点疼，然后又趁着是国庆期间，就想着7天嘛，争取在国庆期间休了一个假，然后把手术做了。龚晓明医生：你小孩是哪年生的？患者： 2015年。龚晓明医生：2015年生的孩子，2016年做了一次手术，2022年做的第二次手术对吧？患者： 对。龚晓明医生：那你现在是没有生育要求了对吧？患者：我现在目前是没有。龚晓明医生：那其实我觉得你也大概明白，你的体质是属于爱长肌瘤的体质的，对吧？患者：对对对。龚晓明医生：那你再做一次手术其实也是会复发的患者：我现在不想再做手术了。龚晓明医生：我们应该思考在决策上来说，需要考虑治疗的目标是什么？目标到底是为了把这些肌瘤搞得一干二净？还是要控制症状？如果你现在没有症状的话，其实像你第二次的手术就没必要做，子宫肌瘤一般也不存在所谓恶变的问题。它复发就复发了，但是如果说你愿意接受子宫切除，咱们可以考虑一次性拿掉子宫，你就不存在复发的问题了。但是如果说你不选择子宫切除的这种手术的话，做任何方式的治疗都可能会存在再长起来的可能性。无论你去做一次腹腔镜，还是再做一次开腹的剔除，还是再做一次消融的治疗，都可能会存在着复发的问题的。所以当你没有所以当你没有症状的时候，子宫肌瘤就观察就行了，就定期复查，每年一查就行了。这个病跟别的病有不一样的地方，比如肺里面肝里面长了一个肿瘤，它以后只会越来越大，到了一定时候的话，你就会产生症状，所以就必须要做，但是对于子宫肌瘤这个病到绝经就好了，绝经以后雌激素下降了，你的肌瘤就不会有再长的可能性了。所以从目标上来说，我们治疗的目的是不一样的，子宫肌瘤的治疗是为了控制症状，而不是为了把瘤子搞没。那你如果抱着看见瘤子就要把它搞没，那你肚子里面开几次刀呢？而且开刀一次比一次会有危险的，粘连一次比一次严重。所以一般来说的话，我跟你讲的一个核心的观念就是有症状需要治疗，当然治疗也不一定非得再切了，我们可以选择把内膜打掉，把肌瘤消融缩小掉，但是如果说没有症状，只是发现一个肌瘤，那我们可以不用做治疗的。患者：是这样的，我现在有一个症状不知道是不是心理作用啊，我们员工每一年有一个体检，这一回我体检了过后，就觉得以前没有这种感觉的，就是上厕所小便会很频繁，然后还有我的右手边的位置会感觉流体有时候会压住我右边的某一个东西，反正上厕所的话肚子会有一个胀痛的感觉。龚晓明医生：嗯是这样的，因为我看你现在这个肌瘤也不是很大嘛，才5个厘米左右对吧？复发的作用，如果说他产生不舒服的症状了，这种症状影响你生活了，我们可以考虑治疗，治疗的话，你同样需要在子宫切除、再做剔除和消融之间做选择。如果你要是症状已经非常难受了，我觉得我要是你的话，我可能会选择做子宫切除，你知道吧？如果你说我不想做子宫切除，那没关系，我可以理解，因为毕竟很多人觉得子宫是一个很重要的器官，但是很多人认为子宫排毒，实际上它没有毒可排，实际上每次的月经血都是正常身体里面的血。如果你对于子宫切除这个观念不能接受的话，那么在切除和消融之间，我可能会选择做消融，因为消融的创伤就会小得多。消融不会把肌瘤给搞没，它就是把肌瘤缩小了，让它萎缩了，但是它的症状缓解了就可以了。如果现在症状还不是那么明显，我们还可以接着定期随访观察就可以了。患者： 有药可以控制吗？龚晓明医生：有药可以萎缩肌瘤，但是通常这个药用于手术之前的预处理，也就是说当你有贫血这些问题的时候，我们可能会在手术之前用药物把贫血纠正了，但是只要停了以后这肌瘤就会再长。所以目前来说就是没有长期能够控制子宫肌瘤，非常安全的吃的这种药。目前的药都不是可以长期地让子宫肌瘤出现什么变性，然后坏死，目前的药都是暂时萎缩肌瘤的，所以药一停这个肌瘤又会涨起来了。所以目前从治疗上来说的话，如果你选择想让肌瘤永久性的缩小下去，那只有做消融这种治疗方法，患者：消融的费用贵吗？龚晓明医生：消融的费用取决于在不同的医院，大概现在费用会在2-4万左右这样子。患者：因为我是通过我们这边的一个老专家医生推荐你，他说你是妇产科的天花板，他讲了很多东西就推荐过来，我的主要想法呢就是做了两次手术，真的这个创伤，我觉得我承受不了了。那就像你现在讲的，我现在五点几，其实对我的生活来说目前还是没有多大的影响，我的想法就是说先了解一下，就算是消融也好。因为你是不定期出诊嘛，有时候可能会在北京，有时候可能又会在广东那些到处走，所以我就想先了解一下情况，就像消融手术的费用，有没有创伤这些东西。龚晓明医生：作为消融治疗本身它是有潜在风险的，所以我是不会推荐你在症状不明显的时候就采用消融治疗，而是说当你非常有必要的时候，我们才会考虑进行治疗。患者：这个有必要的时候，是指什么症状的时候就开始治疗呢？龚晓明医生：这个瘤子长在你身上，医生是感觉不出来的，所以症状是你说了算。当你说觉得我对于这个肌瘤，无论是产生尿频还是压迫症状，我难受了，我心里难受，我今天不能耐受这种情况了，我们可能需要进行治疗了，但是如果说这个症状，只是说晚上起夜多一次，那没关系，喝水喝多了尿频一点，你只要觉得这个症状还可以接受，我们就可以不用治疗。 患者： 那现在这种情况如果是这样的话，消融也没有必要，也没有建议可以吃的什么药。龚晓明医生：不建议你吃药。有些中药号称治疗子宫肌瘤，但是其实没有客观的一个证据能够证明它有效的。而且我们任何的药几年那么吃，对身体也是有潜在的一个不利影响的，所以我不建议你吃长期的药，在目前情况下子宫肌瘤我们有一些方法能让它缩小的，这个药物的方法，但是都是用于手术之前的预处理的。患者： 是这样哈，那好，那就相当于现在就是状态，反正没有症状，那就先就这样观察嘛，随时随诊，半年左右就做一次检查，1年左右做一次检查这个意思了。龚晓明医生： 你半年或一年查一次，有问题有不舒服的时候随时去查就行了。患者：嗯好的好的。那这个微信您是随时都都在使用吗？龚晓明医生：微信我都在用，但是你有问题的话还是该约门诊约门诊，该约线上咨询约咨询。离你近的深圳这个地方，我每个月去一趟。所以当你有需要的时候你再来，但是我们通常即便要做治疗的话，也先做很多的准备工作，所以你到时候如果需要的话，你再跟我约一次线上咨询，把一些检查提前做了，你再来深圳线下门诊。患者：好的，现在没有症状就暂时先观察的啊，或者说症状不明显就先观察的对吧？因为我这边的老医生也跟我讲的就是没有必要，他说是现在子宫肌瘤就算你用药的话，那效果也不是很明显的，他也不建议用药，但是个你知道的，始终肌瘤有一个东西长在身体里面，心里面是有一个感觉，就是有一个障碍物在那里，心里面怎么都觉得是个炸弹埋在里面，就想着把它弄好。龚晓明医生：实际上你要学会跟它共存，否则你的肚子开几次刀都不说不准啊。患者： 关键是第二次开刀在我们这边的市里面，还是一个比较有名的专家给我弄的，然后一个月之后去复查，还有一颗三点几这个瘤体没给我弄出来，因为我不知道当时情况是怎么弄的，但是后面我想到这个医患关系如果再这样弄下去不好，我就只是去找他讲了这个事情，但是后面都不了了之，想到这个身体他最多要是再给我做一次手术。龚晓明医生：这是手术方案个性决定的，你说龚医生开刀是不是就没有绝对没有这个遗漏的，也不是啊，这是肌瘤的特性决定的，你明白我意思吧？就是在决策方案上来说，你要决定选择做剔除，那些小的就有可能会在术中被遗漏掉会没有发现，尤其做腹腔镜的时候，开腹手术好一点，有触觉可能会减少一点机会，但是有的时候这个肌瘤比如说它比较软的时候，它也感觉不出来，所以你即便找龚医生做手术，这个肌瘤也有可能会残留下来的。所以你对这个医生也没有什么可埋怨的。但是如果你在我这儿，也许你第二次手术就不做了，你知道吧？当你没有症状的时候咱们就先不做，就像你现在一样。我刚才跟你说的一个核心的，因为消融也是有风险的，当我们没有需要的时候咱们都不做好吧。患者： 那我这种易生长肌瘤的这种体质，饮食上有什么特别注意的吗？龚晓明医生：饮食上目前来说我们也有研究证据的，就是红肉和酒精要注意一下。那么另外一个事，我跟你讲一下，子宫肌瘤你做过两次了，已经有病理了，病理是没有什么事的，所以你就不用担心他有什么恶变的问题。子宫肌瘤这个病跟别的病不太一样，比如说内膜异位症大概有1%恶变的机会，但是子宫肌瘤不存在的所谓恶变这个风险，所以这个你可以放心了，好吧？患者： 好的好的，它还有这种易生长的体质，有什么可以调节的嘛，例如是不是身体里面的酸碱性？龚晓明医生：目前没有证据证明你其他的东西能够改变这个子宫肌瘤易生长体质，有的时候是跟你基因有关系，这种基因是改变不了的。所以在这种情况下，我目前没有别的一些建议给你，那中医有一些讲法，跟我们完全在不在一条路上，你愿意找中医你去找，但是我不会说推荐你要怎样，因为我们是讲证据的治疗，没有证据的时候，我不会给你建议的好吧？患者：噢。好的那谢谢你了，龚医生再见。龚晓明医生：再见。后记这一个10分钟的对话，信息量很大，我现在不喜欢和患者做文字的一对一沟通，因为效率非常低下，所以我将各个平台上的图文咨询都给关闭了，就剩下电话咨询或微信语音咨询，效率很高。子宫肌瘤作为一个常见病，根据我们在中国人群中的统计，到了绝经之前，有1/3左右的中国女性会得子宫肌瘤，当然绝大多数的子宫肌瘤患者不需要进行治疗，个别产生症状的子宫肌瘤需要进行治疗。要了解子宫肌瘤有一个特性，就是和遗传基因相关，当你携带肌瘤易感基因的时候，你就有大概率会患有子宫肌瘤。子宫肌瘤另外一个特点，就是它和激素有关，通常是在育龄期，卵巢有激素分泌的时候，会生长，平均一年会增大1.2cm左右，但是到了绝经以后，随着雌激素的下降，子宫肌瘤就会萎缩。所以这个疾病的治疗和别的肿瘤有些不同，它是良性的，到了绝经就好，所以一般来说，若非症状比较严重，一般不需要考虑治疗。想要详细了解的可以看这几篇文章：子宫肌瘤什么情况下需要考虑手术子宫肌瘤不做手术容易恶变？关于子宫肌瘤，你看这一篇就足够了当有症状的时候，子宫肌瘤若是要治疗，大概有三类的治疗方法：切除子宫，剔除肌瘤或消融。每种方案都是有利弊存在，譬如象这样的子宫肌瘤反复复发的情况，需要仔细考虑每种方案的利弊，结合患者的生育情况做考虑。剔除肌瘤这样的手术，不仅仅创伤大，而且避免不了以后复发的问题，我是不太推荐，除非有生育要求或非常不不愿意切除子宫。相对于剔除肌瘤，消融的创伤会更小些，所以对于肌壁间肌瘤若是复发，我一般在没有症状的时候建议观察，有症状明显的时候，建议考虑消融，若是同时有合并粘膜下肌瘤的情况，则会建议考虑宫腔镜结合消融的方式，因为宫腔镜的创伤较小，消融则是可以取代腹腔镜。想要详细了解可以看这两篇文章：海扶、磁波、微波、腹腔镜、宫腔镜我到底应该选择哪种方案？为什么子宫肌瘤剔除术能不做就不做当然，反复复发的情况，不必因为肌瘤大小超过了5cm就要考虑手术，没有症状完全就可以等着，症状严重了才考虑治疗。2023年08月01日190
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杜燕主任医师 西安市第九医院 超声科 子宫肌瘤的“变性”是怎么一回事儿呢？所谓的子宫肌瘤变性，大多数情况是子宫肌瘤因慢性或急性缺血而发生的退行性改变，只有极少数变性是恶性变。 子宫肌瘤的变性多在肌瘤生长加快、血运相对不足时发生，如妊娠期、分娩后和绝经后。常见的子宫肌瘤变性包括玻璃样变性、囊性变、红色样变、肉瘤样变和钙化。妊娠期合并子宫肌瘤变性一般是以红色变性为主，可能会导致剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热等，建议可以适当的卧床休息，改变症状通常以保守治疗为主，必要时也需要做手术治疗。子宫肌瘤变性有危险吗? 子宫肌瘤变性，一般都是良性退生性病变，很少有发生恶变的，所以有子宫肌瘤的患者也不必过于担心，而对于发生变性的情况，可以根据各自的情况来采取对症的处理方式，因此危险性不算太大。但是，患有子宫肌瘤的准妈妈们一定要注意，此时的子宫肌瘤极易发生变性，因此怀孕期间的子宫肌瘤患者一定要随时观察自己的身体变化，防止意外的发生。最后提醒广大女性朋友一定要定期体检，有问题及时就诊。子宫肌瘤常见治疗方案随诊观察：如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察；药物治疗：一般只是为了术前预处理，譬如纠正贫血或缩小肌瘤利于手术完成，常用的药物有促性腺激素释放激素激动剂、米非司酮、达那唑等；手术治疗：包括肌瘤剔除术及子宫切除术，可经腹部或经阴道进行，也可行宫腹腔镜。聚焦超声治疗：通过将超声波聚集，局部在肿瘤内部将温度提升到65℃以上导致肿瘤发生凝固性坏死而起到治疗的作用，治疗可以使得肌瘤发生萎缩，缓解症状。2023年07月13日121
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徐锋副主任医师 石家庄市人民医院 妇科 子宫肌瘤五公分需要治疗吗？子宫肌瘤五公分需要治疗吗？子宫肌瘤五公分不是治疗的唯一标准，合并以下四种情况就需要治疗了，第一啊，肌瘤突向宫腔，向宫腔生长，这样会影响月经以及贫血，即使肌瘤小于五公分，哪怕一两公分都需要治疗。第二，有生育要求的女性，肌瘤生长在肌壁间或者压迫宫腔。第三啊，绝经后的肌瘤不变小，反而增大。 第四，超声或者磁共振提示肌瘤有变性，不排除恶性的可能。那么关于治疗方式呢？有开腹手术，腹腔镜手术，宫腔镜手术，还有海腹刀等等，如何选择适合自己的治疗方式，不要盲目的决定，因为每个医院的每个医生知识和认知都是有限的，所以呢，徐峰医生建议您一定要多看几家医院，多看几个医生，结合自身的情况综合评估后再做决定。关注我，了解更多妇产科知识我是妇产科医生徐峰。2023年07月13日23
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