子宫内膜癌

子宫内膜癌保留生育功能治疗不仅仅需要消除肿瘤，更需要保护生育功能、辅助妊娠，以及有效的维持治疗预防复发，其诊治涉及包括妇科肿瘤、影像、病理、生殖内分泌、心理、产科等多个学科的协同配合，通过对患者的综合评估，制定适合患者情况的个体化治疗方案。我们经过前期的积累磨合，形成了子宫内膜癌保留生育功能多学科治疗中国专家共识。如下文。

很多患者在切除子宫前都进行刮宫这项小操作，大多数患者最初都不能理解，为啥都准备切除子宫了，还要进行刮宫？刮宫既增加患者的痛苦，又增加患者的住院费用。相信很多患者也有这样的疑问。下面我来解答一下。首先很多患者因为子宫肌瘤、子宫肌腺症等良性病变需要进行子宫切除，大多数患者可能同时有异常子宫出血的症状，我们首先进行刮宫的操作是为了排除内膜癌，因为内膜癌和子宫良性疾病的手术范围完全不一样。良性疾病仅仅切除子宫就可以治疗疾病，而内膜癌手术范围不仅包括切除子宫，还需要切除双侧输卵管卵巢、盆腔和腹胀动脉旁淋巴结，根据病理结果有的还需要切除大网膜。如果未刮宫直接进行子宫切除，万一很不幸，最终病理证实内膜癌，那么我们的手术范围是不够的，需要进行二次手术或者进行后续放化疗，补充治疗不仅仅给患者带来身体上的痛苦，同时也会大大增加患者的住院费用和住院天数。说到这里您明白了吧，这就是为什么因子宫良性疾病切除子宫前进行刮宫的原因。千万别小看刮宫这个小操作，它可以帮助我们解决很多临床问题。请您相信，切除子宫前进行刮宫是为了后续进行更精准确定手术切除范围，避免患者二次手术带来的身心伤害。

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，是导致死亡的第3位常见妇科恶性肿瘤。不过，如果能够早发现早诊断早治疗，就不至于影响寿命。那么，怎么才能做到早发现早诊断早治疗呢？一般来说，围绝经期女性是罹患子宫内膜癌的高发年龄，不过，近年来，该病发病年龄，有低龄化趋势。高血压、糖尿病、肥胖是经典的罹患子宫内膜癌高危“三联征”。子宫内膜癌还是多囊卵巢综合征、卵巢无性细胞瘤、乳腺癌内分泌治疗并发症之一。子宫内膜癌家族史者，其中一部分是遗传性的。这些征象，对于普通人来说，都没有太大的实用价值。那么，作为普通人来说，高发年龄段的女性应该怎么做，才能做到早发现早诊断早治疗呢？第一，应该定时做常规妇科检查，一般来说，每6-12个月做1次妇科彩超检查。第二，如果妇科彩超检查提示子宫内膜过厚、不均匀，宫腔线不清晰、有异常血流信号者，应该进一步做宫腔镜检查。具有高血压、糖尿病、肥胖“三联征”的女性，更要重视定时妇科检查。有子宫内膜癌家族史者，除了严格定时妇科检查外，还可以选择基因检测，早发现早诊断遗传性子宫内膜癌，可以做到预防性切除子宫。另外，下列一些现象是可以自我觉察，并可以提醒就医的征象，因为它们可能是子宫内膜癌的前期表现，所以需慎重对待。1.异常子宫出血。有不少病人不清楚什么是异常子宫出血，甚至把异常子宫出血当成月经。一般来说，正常月经周期是25-37天、月经期是3-7天、月经量是30-80毫升，超出这个正常范围，就属于异常子宫出血范畴。尤其是，月经推迟后的子宫出血、经量过多、经期延长淋漓不尽或时多时少，一定要引起重视，及时就医。2.异常阴道分泌物。阴道分泌物增多，呈黄脓性，伴有血丝，或脓血性分泌物。实际上，也属于异常子宫出血范畴，更应该引起重视，尽快就医。3.不明原因的下腹部正中阵发性疼痛。多半是宫腔积液或积血增加，引起子宫收缩疼痛，疼痛时有时会伴有阴道排出液体和或暗色血液。需要即刻就医。4.绝经后出血。凡是月经停止一年以上，又见阴道流血者，就称为绝经后出血。也属于异常子宫出血范畴。罹患子宫内膜癌的可能性更大，甚至有报道可高达50%。就医后需要做哪些检查，才能早诊断呢？首先，应该做妇科窥器检查，就是用窥阴器观察出血来源，以便排除下生殖道（如外阴、阴道、宫颈）来源的出血。其次，需要做妇科彩超检查，主要是了解子宫内膜厚度和均匀度。第三，在医生的建议下，做宫腔镜检查。必要时查血性腺五项、做子宫附件磁共振检查。第四，最终靠子宫内膜活检病理组织学检查确认，并确定治疗方案。

大多子宫内膜癌患者会在早期时得到诊断。子宫内膜癌最常见的症状就是异常阴道流血，阴道排液，到了疾病晚期，子宫内膜癌侵犯神经可能会有疼痛感，再晚期会出现贫血、消瘦等情况。阴道流血又分两种情况，一种是绝经前的月经紊乱，月经不规律，另一种是绝经后阴道流血。绝经前的不规律月经一般是指月经周期延长，经期缩短、经量减少等等。比较严重的情况，甚至可以出现月经没有周期可辨别的程度，分不出来到底什么时候是月经，什么时候是间期。当然极个别情况也有月经相对规律，但是在月经间期淋漓出血的情况。另一类情况就是绝经已经多年了，本不应该再流血了，但是这时候月经又来了，让人误以为是“返老还童”。遇到这种情况就要警惕内膜癌的可能了。还有相对比较少的情况就是阴道异常排液，阴道流水了，可以是浆液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面说的这种情况也不一定都是癌，还需要专科医生给予专业的指导意见，建议进行如下检查：1、超声检查，经阴道彩超检查的准确性更高；2、盆腹腔增强MRI或增强CT，首选增强MRI;3、进行胸部CT检查;4、全身PET/CT检查;5、另外一些血的肿瘤标志物像糖类抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的参考价值。

子宫内膜癌的病变发生在宫腔内，虽然宫腔跟外界经宫颈管是相通的，但是宫颈管平时是闭合状态的，它只能说是一个潜在的通道。女性每个月的月经血从宫颈口可以流出来，在分娩的时候宫颈口是张开的，它形成了产道的一部分，胎儿从这里娩出，不过平时它是一个闭合状态。想要进行子宫内膜癌的筛查，需要从宫腔内取材，宫颈口平时是闭合的状态，从宫腔内取材就非常困难。国外有一些方法，比如用小吸管或小刷子取材，通过甲基化等检测方法做这种筛查，但是现在对于子宫内膜癌的筛查方法还是不太成熟、尚未普及。

随着近年来子宫内膜癌发病率升高，关于子宫内膜癌能不能微创手术的讨论，一直都存在。由于腹腔镜技术的广泛应用，很多患者会先问，子宫内膜癌能不能做腹腔镜，有些病情不允许的时候，大夫会明确的告知，不能做，能够看出很多人还是有些失望的。哪些特殊情况，不适合腹腔镜手术呢？1.恶性程度高的病理类型如果肿瘤期别很晚，病变超出子宫体累及宫颈，子宫颈病灶累及子宫主骶韧带或累及子宫颈的病灶直径超过2cm。2.子宫体积太大术中不能完整取出子宫，或者取出过程中子宫破裂风险大，有人为的造成肿瘤播散风险。3.高龄合并严重心肺疾病，不能耐受头低脚高体位在制定手术方案过程中，需要全面评估年龄、自身疾病、病理类型等情况，谨慎评估患者的受益和风险，制定科学的手术方案，才能让患者最大程度受益。

子宫内膜癌，是一个“大箩筐”，包含不同种类型（医学术语称之为“组织学亚型”），包括最常见的内膜样腺癌，透明细胞癌，高级别浆液性癌等。虽然均为子宫内膜癌，但他们的恶性程度、生物学行为千差万别。以往的治疗，都是“同病同治”，现在，有了更多的靶向精准治疗，是“同病异治”，“异病同治”。今天，跟您聊一聊子宫内膜高级别浆液性癌。一.较少见的内膜癌：子宫内膜高级别浆液性癌较为少见，占所有内膜癌的3-10%。内膜癌最常见的类型为内膜样腺癌。二.恶性程度较高：当我们妇科肿瘤医生，提到以及看到子宫内膜高级别浆液性癌，第一反应就是恶性程度高，体现在以下几个方面。1. 37-70%的患者在确诊时，存在子宫外转移（如果子宫局限在子宫，那么就是I期）。2. 即便是I期的患者，5年生存率也仅有70%（如果是内膜样腺癌，I期5年生存率超过90%）。3. 子宫内膜高级别浆液性癌，总体5年生存率55%，此处包括早期和晚期患者，可见晚期患者的5年生存率更不理想。   三．晚期、复发子宫内膜高级别浆液性癌的治疗：以往，内膜高浆的患者，基本只有手术以及化疗两大武器，复发患者的选择只有化疗。但近年来，靶向药物不断研发。在内膜高浆中，30%存在HER2过表达，因此抗HER2治疗是目前的治疗进展，包括最开始做临床研究的赫赛汀，到现在的HER2-ADC药物，都给患者带来了治疗希望。

子宫内膜癌（即宫体癌），是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，是较常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤发病率的20%-30%，仅次于子宫颈癌。子宫内膜癌多数发病于围绝经期和绝经后期女性，平均发病年龄为57-61岁，超过75%发生于50岁以上妇女。子宫内膜癌中80％以上为激素依赖型子宫内膜样腺癌，若能够及时就诊，约75％左右子宫内膜癌患者可以得到早期诊治，而且应用手术切除子宫、激素治疗等综合管理，可明显改善疾病预后。子宫内膜癌发生原因子宫内膜癌发生原因推测可能与生殖内分泌失调性疾病相关，遗传因素、子宫内膜长期受单一雌激素刺激等有关。子宫内膜癌好发于肥胖、未婚、少产、绝经后延、绝经后长期服用单雌激素（或成分不明保健品等）、患有多囊卵巢综合征、无排卵性功血、子宫内膜增生症、高血压、糖尿病，围绝经期及老年期患者或有肿瘤家族史的妇女等。患者早期通常无明显症状，往往通过普查或其他疾病检查时偶然发现，出现临床症状多表现为月经紊乱，或者阴道不规则出血，持续性阴道出血、阴道排液、下腹疼痛、腰骶部疼痛、贫血、消瘦等，其中最常见的是月经淋漓不尽，持续几周，月经量多、经期延长等。子宫内膜癌表现与治疗子宫内膜癌就诊时大部分是疾病早期，也就是癌灶局限于子宫内膜及子宫肌层病变，肿瘤没有发生子宫外远处转移，临床上大部分女性都会有阴道不规则出血的症状，尤其是月经淋漓不尽，持续几周都不干净或者是发生育龄期不孕。这种情况要听从医生安排，结合妇科B超检查。B超结果可能提示：子宫内膜不规则增厚、宫腔内出现实质不均回声区，宫内异常光团、宫腔线消失、子宫腔局部团块血流信号丰富、子宫增大、子宫质地变软、子宫肌层异常声像图等。结合异常临床表现，有可能需要安排下一步行宫腔镜检查。分段诊断性刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法，宫腔刮出物送病理学检测能够明确诊断。子宫内膜癌以子宫切除手术为主，辅以放疗、化疗、免疫治疗、激素等相关治疗。子宫内膜癌早期治疗预后比较好，有生育要求保留子宫者可口服大剂量高效孕激素治疗，绝大部分可以临床治愈，生存率也是比较高的。因此，当出现症状时，一定要尽快到医院就诊治疗，及时防治子宫内膜癌发生与后续发展。特别提醒：围绝经期女性及老年期女性随着年龄增加、体能衰退、体重增加，腹部脂肪堆积等，也往往伴随高血压、糖尿病等慢性疾病，加之骨骼系统病变关节疼痛、肢体活动受限，或伴随绝经后期肢体关节手术、心脏疾患治疗等诸多不适，妇科检查有时会疏忽或延迟，甚至因体能不佳、活动不便而忽视并掩盖一些妇科肿瘤相关疾病。应注意，对于围绝经期及绝经后阴道出血要引起足够重视并积极就诊，腹型肥胖、绝经延迟、长期应用雌激素等均为子宫内膜癌高危因素。预防保健建议1出现腹痛、阴道出血、阴道排液等异常现象时要及时就诊，结合B超检查（或MRT检查）等综合评估；积极配合医生建议的宫腔镜检查、诊断性刮宫，子宫内膜病理检查学是诊断金标准。对于子宫内膜增生病变要引起足够重视，并给予积极治疗，防止子宫内膜进一步病变，子宫内膜增生过长伴有不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变，应及时治疗。有多囊卵巢综合征、糖尿病、高血压、高血脂、子宫内膜增生史等情况，需加强检查、预防为主，必要时按医嘱给予宫腔曼月乐环放置、局部高浓度孕激素，以保护子宫内膜。另外要注意结合患者年龄、有无生育需求、有无内膜癌高危病史等多因素综合考虑，适时行子宫切除等治疗方法。2对于围绝经期MHT治疗，遵守医嘱用药，注意其中孕激素剂量、应用时间，不要自行随意服药，不要随便调整服用药物顺序、药物计量等；特别是有乳腺癌、直肠癌、子宫内膜癌家族史以及长期使用雌激素及他莫昔芬等患者，应遵医嘱定期按时随访复查或监测。积极治疗妇科相关疾病，包括子宫内膜炎症、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、腺肌瘤、宫颈炎、阴道炎等。子宫内膜病变患者、不孕不育患者发病率会增高，而正常孕期大剂量孕激素对子宫内膜有明确保护性作用。有家族史的高危人群要定期体检，加强关注血CA125、CA199等肿瘤标志物检查以及妇科超声检查。3加强对超重、肥胖的危害性认识。肥胖时，脂肪细胞分解会产生一定剂量的雌激素，持续增高的雌激素不断刺激子宫内膜增生，导致子宫内膜腺癌发生风险增加。还有，乳腺癌术后长期服用三苯氧胺可引起子宫内膜增生，增加子宫内膜癌发生风险。此外，卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等会产生雌激素肿瘤，增加子宫内膜癌发生风险。要注意慎用成分不明的保健品，避免食用过量油炸食品和食用太油腻的食物等。老年期有高危因素者更要重视生活方式调整和身体锻炼，重视按期体检，尽量有效及时防治子宫内膜癌发生及进展。4日常应养成良好合理的生活方式，合理膳食，选择合适的运动方式，如走路、慢跑、跳绳、打太极拳、跳舞等，保持吃动两平衡，维持合适体重，保持积极乐观的心态，定期体检，如果身体出现不适要及时就诊，积极配合治疗。平时也要注意劳逸结合，提高自身免疫力，避免诱发相关疾病。专家介绍胡同秀天津医院妇产科主任主任医师，硕士专家门诊时间：周一全天社会职务天津市医学会妇科肿瘤分会委员会委员中国康复医学会盆底康复学组常务委员中国老年学和老年医学学会盆底学组成员中国抗衰老促进会生殖与生育分会专家委员中国优生优育协会专业委员中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员天津市健康教育协会会员国际妇产科联盟会员等技术擅长擅长诊治妇科子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、不规律月经调整、慢性盆腔炎症、更年期综合征及盆腔脏器脱垂、老年期骨质疏松防治等；擅长压力性尿失禁、夜尿过多、慢性盆腔疼痛诊治以及盆腔脱垂脏器功能康复等盆底功能障碍性疾病诊疗。擅长手术：擅长腹腔镜子宫肌瘤剔除术、子宫切除手术，腹腔镜卵巢囊肿手术，腹腔镜子宫内膜异位症手术等；擅长宫腔镜子宫粘膜下肌瘤去除、子宫内膜息肉切除及后续激素调整等综合管理，擅长子宫内膜癌、卵巢癌手术及化疗等综合诊疗；擅长经阴道微创术式治疗子宫脱垂、阴道前后壁脱垂，会阴部陈旧性裂伤，重症子宫脱垂患者阴道前后壁封闭手术；擅长盆底功能障碍性疾病康复治疗、子宫脱垂子宫托放置等。