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王蓓蒂主治医师 哈医大二院 妇科 呃，子宫内膜增厚的治疗呢，呃，应该说根据不同的病因可能治疗方式呢，也不完全一致，呃内膜增厚，只是一个表现，呃，根据病因呢，采取不同的治疗方式，比如说单纯性的子宫内膜增厚啊，这种情况呢，可以用药物治疗啊，或者是说用这个带曼月乐环啊，或者是甚至说刮宫做一个诊断，如果是因为有呃，病理性增生，比如说不典型增生或者癌前病变，呃，甚至说，呃，子宫内膜癌，这种情况导致的子宫内膜增厚。 呃，这可能需要介入手术的方式来进行治疗，才会更为妥当。 嗯，总而言之呢，就是子宫内膜增厚的患者啊，一旦阴式彩超，发现这种情况呢，我们第一步要进一步明确诊断是什么意思，就这个内膜是否存在呃。 严重的病变。 然后再行进一步治疗。2019年09月05日8206
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田秦杰主任医师 北京协和医院 妇科内分泌与生殖中心 子宫内膜增生（Endometrial hyperplasia）是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（>1:1）导致子宫内膜量增多[1]。不同程度及不同类型的增生最终发展为子宫内膜癌的风险不同，准确的诊断和适当的治疗可以降低这种癌前病变转化为癌症的风险。因此，准确诊断子宫内膜增生的病理类型，对不同类型增生进行合理的治疗具有重要临床意义。目前，不论国内或国际上，关于子宫内膜增生性疾病的诊断标准尚未统一，治疗也缺乏规范化。为方便国内各级医师更好地诊治和规范化管理子宫内膜增生性疾病，更新该领域的国内外进展，中国妇科内分泌专家基于我国的具体情况，结合国内外的相关规范和进展，制订了“中国子宫内膜增生诊疗共识”，目的是以最新的循征医学证据为依据，为临床医生提供最新的诊断和治疗的规范。一、子宫内膜增生的分类内膜增生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年修正版的WHO分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。由于循征医学证据表明，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订,修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类:（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasiawithout atypia，EH）；（2）子宫内膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）[2]。另一分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分类。EIN分类将内膜增生分为：（1）良性：良性子宫内膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO 2014分类系统的AH；（3）恶性：内膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）[3-4]。EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%[4]。AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁，约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌[4]。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍[4]。二、子宫内膜增生的风险因素子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤(尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素[1]。三、内膜增生的临床表现 1.异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。2.其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。四、内膜增生的诊断B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查[5-7]。内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法及准确性极为重要：经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫；内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比可能漏取率过高，尚缺乏足够的临床研究证据；诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫[8]。五、内膜增生的治疗（一）EH的治疗：EH在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常[9]。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌[10-11]。1.药物治疗：为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。(1)孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14 d，连续用药3~6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%[12-14]。(2)孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮10~15 mg/d[15]，连续用药3~6个周期。(3)含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年[16]。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案[16]。2.药物治疗的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后行内膜活检一次；英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检[15]。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。3.手术治疗：全子宫切除不是EH治疗的首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术：（1）随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；（2）完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；（3）EH治疗12个月内膜无逆转；（4）持续的异常子宫出血；（5）不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。（二）AH/EIN的治疗：治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定[11]。1.无生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的几率发展为子宫内膜癌[4]，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。2.有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗,孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月，如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。（1）AH/EIN保留生育治疗适应证：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查[14-15]。对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为AH/EIN的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%[17-19]。在进行保守治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。（2）AH/EIN保留生育治疗方法：采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1 000 mg/周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率90%[20]。④其他：目前还有其他方法治疗AH/EIN的报道，如：宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160 mg六个月[21]；对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英35的治疗方法，但目前报道的病例数较少[22]。GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，用法为3.5~3.75 mg/4周，3~4个月后进行评估，一般连续使用不超过6个月。但资料报道治疗停止后1.5~2年复发率为19%~25%，所以，其作用需更多临床研究支持[23]。（3）药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；②去除风险因素:治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。（4）生育调节：内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫[24]，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。参与《中国子宫内膜增生诊疗共识》制定的专家：张炜(复旦大学附属妇产科医院)、田秦杰(北京协和医院)、史惠蓉(郑州大学第一附属医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、吕淑兰(西安交通大学第一附属医院)、邓姗(北京协和医院)、曹冬焱(北京协和医院)、王琼(中山大学附属第一医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、徐克惠(四川大学华西二院)、周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)、李丽玮(秦皇岛市妇幼保健院)、姚吉龙(深圳市妇幼保健院)、陈亚琼(武警后勤学院附属医院)，许蓬（沈阳东方医疗集团菁华医院）。2019年05月15日15377
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曹静副主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 妇产科 我们先了解一下正常子宫内膜，整个月经周期子宫内膜是不断变化的，子宫内膜可分为功能层和基底层，我们熟知的月经就是功能层的脱落，功能层也是是胚胎植入部位，功能层受卵巢激素变化的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化，一个月经周期分为： 一、增殖期，月经第5~14天，子宫内膜厚度自0.5mm增生至3~5mm。 二、分泌期，月经周期第15~28天，分为分泌早、中、晚期，分泌晚期也就是月经周期第24~28天，子宫内膜厚达10mm。 三：月经期，即月经周期第1~4日，子宫内膜功能层崩解脱落，这是雌孕激素共同撤退的结果。 下面我们来分析一下子宫内膜增厚的情况： 一：如果你平时月经规则，这个月突然月经延迟7~10天月经还未来潮，查B超提示子宫内膜增厚（＞10cm），这个时候需要考虑2种可能，排除怀孕可能，查尿HCG不行，需查血HCG排除是否怀孕，如果不是怀孕，那么就考虑第二种可能，由于不排卵而无孕激素来撤退内膜，由于雌激素的持续作用而导致子宫内膜持续增长，这个时候我们临床上需要用孕激素来撤退内膜，让月经来潮子宫内膜脱落，如果就这一次月经紊乱，可能由于精神压力或环境因素改变导致子宫内膜增厚，那没关系，继续观察接下来月经周期，如果接下来还是不正常，那就需要周期治疗了。 二：如果您处于40~50岁年龄阶段，或处于围绝经期，月经紊乱数月，查B超提示子宫内膜增厚，这个时候首选诊断性刮宫或宫腔镜手术，刮出的子宫内膜需送病理检查，排除子宫内膜癌，如果病理结果提示功能失调性子宫出血，需要具体情况具体治疗了； 三：如果您已处于绝经期了，出现阴道出血，或无任何症状的前提下健康体检查B超提示子宫内膜增厚（一般不超过5mm），这个时候需要诊断性刮宫或宫腔镜手术，子宫内膜送病理检查，警惕子宫内膜癌。 四：如果您处于HRT激素替代治疗期，或乳腺癌术后口服他莫昔芬治疗期，需要定期妇科随诊，如果查B超提示子宫内膜增厚，一定要警惕子宫内膜病变，需要诊断性刮宫或宫腔镜手术，子宫内膜送病理。 本文系曹静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月12日17309
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姜伟主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 绝经后阴道出血一定要重视。但并不是说所有的绝经后的阴道流血都有严重问题。现就个人工作经验进行简单的科普。绝经后阴道流血是常见的一大类妇科疾病的症状，出现这种情况，一定要到妇科门诊进行相关的检查。首先需要判断出血是否来自阴道，很多女性是因为发现内裤上有血迹而就诊的，能引起内裤上血迹的除了阴道出血，还有可能是尿道出血，肛门出血等。这个一般比较容易判断，在有出血的时候门诊医生用窥器暴露阴道，如果没看到有血，需要考虑其他部位出血的可能性。曾经遇到两例患者晚上急诊来院，在淋浴的时候发现有血从下身流出，后来一检查发现阴道内并没有血，B超检查妇科也未见异常，后来建议泌尿科就诊，都诊断为膀胱肿瘤。另外也遇到部分患者是因为痔疮，肛门肿瘤等原因引起的出血。其次如果确定是阴道来的血，需要仔细观察血的性状。如果是粉红色的白带，伴有性生活的疼痛，特别是刺痛，多数要考虑是老年性阴道炎，这种情况临床上非常多见，由于绝经后激素水平下降，阴道粘膜萎缩，容易发生炎症，特别是性生活的时候容易擦伤，从而少量出血，妇科检查的时候可以看到阴道壁的点状或小片状出血。治疗也相对比较简单，可以局部用栓剂，必要的时候可局部用激素。如果出血少量，暗红色或者咖啡色的，往往提示出血的部位比较高，积聚时间比较久，从而出现了陈旧性的血液，这种情况要考虑宫腔来源的血，有时候在妇科检查的时可以看到血液自宫颈管渗出，这时候要B超检查，了解宫腔情况，特别是看内膜的厚度（绝经后的内膜通常应该在1-2mm左右），是否有异常占位，是否有宫腔分离，宫腔积液，如果有上述情况，需要取内膜或占位活检（诊刮或宫腔镜），最终诊断或排除子宫内膜异常增生（特别是服用外源性激素所引起的内膜增生，包括简单增生，复杂增生及不典型增生）、子宫内膜癌。如果阴道内的出血为鲜红色，量较多甚至伴有血块，要重点检查宫颈，结合HPV、TCT，必要的时候活检或者阴道镜检查，排除宫颈癌，这类患者在门急诊中也不少，由于很多女性在绝经后不常规定期妇科检查，往往会在宫颈肿瘤进展到一定程度，发生出血了才就诊，耽误了最佳治疗时机。另外其他引起绝经后阴道流血的还有可能是卵巢肿瘤，特别是能分泌雌激素的肿瘤，如颗粒细胞瘤等，还有是因为服用含雌激素或具有雌激素样作用的药物、保健品等，具体需要医生详细了解病史后确定。总结一下，对于绝经后阴道流血，一定要到妇科就诊，明确出血的部位，性质，重点要检查阴道壁、宫颈、子宫内膜（包括厚度，回声是否均匀，是否有占位，是否有宫腔积液等）、卵巢等，然后在选择更具有针对性的检查，如诊刮，阴道镜，宫腔镜等，最终明确病因，及时治疗。2017年03月22日19689
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李志刚主任医师 广东省人民医院 妇科 子宫内膜增生的诊治温馨提示：有关医学科普的系列文章，最先是在好大夫在线李志刚个人网站（http://lizhiganghaodf.haodf.com）上发表。欢迎朋友们登陆指导。最常见的子宫内膜增生是单纯增生、复杂增生，最令人担心的是子宫内膜不典型增生。学界比较认可的数据是，单纯与复杂增生一般有1%和3%的恶化为癌的可能，而不典型增生却为29％，风险要高得多了，因此认为，这是癌前病变，准确地说，是子宫内膜样癌的癌前病变。子宫内膜样癌大家应该熟悉啦，前文提过，这跟雌激素的刺激是有关系的。癌前病变，是有较大可能进展为癌的，但并不是全部，然而，现代科学技术还不可能预测谁会进展，谁不会。国际上有建议用子宫内膜上皮内瘤样病变（EIN）一词，取代子宫内膜不典型增生，大家知道有这么回事就行了，将来说不定慢慢的都要用这一新的术语了。不论是绝经前育龄女性，因为月经不规律，还是绝经后的女性，因为绝经后阴道出血，当就诊怀疑子宫内膜有问题时，医生往往会建议，取子宫内膜送去病理科检查的。应该说，要明确有无病变，还是比较简便的。获取子宫内膜最佳方法是诊断性刮宫术（简称诊刮术），前文曾提及，操作类似于人工流产，也有医生是采用吸管抽吸子宫内膜送检的。必要时，宫腔镜检查。病理组织学诊断很是关键，应该是由经验丰富的病理科医师给出报告的。诊断明确，就是怎么治疗了。既然是癌前病变，要想彻底消除后顾之忧，当然就是拿掉子宫了。或者，也可以称之为标准的治疗手段吧。可问题是，这些女性往往都比较年轻，还没有当母亲呢。切子宫是干脆利落，但做母亲的愿望，就落空了。没有地，是种不了庄稼的。因此，必须考虑保留生育功能的治疗，或可称为子宫内膜不典型增生的保守治疗吧。多是采用高效孕激素，口服为主。比如，醋酸甲羟孕酮（英文简写为MPA），400–600毫克/天，醋酸甲地孕酮（英文简写为MA），160–320毫克/天。当然，还有其他类似的药物。近来，也有尝试在宫腔内放置含有孕激素节育环的，诸如此类。连续用药6个月后，就得评估疗效，最重要的肯定是取内膜，再次送病理检查了。也有建议3个月就应评估的。至于停药多久，才能获取内膜检查，似乎没有定论。因为担心药物作用，影响内膜的检查结果，的确是有建议停药14天再取，但这只是供参考的意见。仍有困惑，无可适从，与医生商量。如果病理评估无病变，应该争取早日怀孕，转诊给专业的生殖科医生给予指导，这种做法可取。另外，不管什么原因，病变缓解了，还想推迟怀孕的女性，可继续维持治疗6个月，届时依然还是要重新评估内膜的状态，也就是，内膜有无不典型增生。第一次用药6个月评估时，要是病变依然，但没有进展为癌，可以继续保守治疗。要是进展为癌，继续药物疗法，可能就要极为慎重了。留子宫的最主要的目的，还是为了孕育。一旦抱上宝宝了，子宫的去留，应该是要考虑的。去留的利弊，应该了然于胸。去之，断了长癌的根；留之，虽不是为了生育，但毕竟还来月经，显然，长癌的阴影，也就挥之不去了。保守治疗的效果，真不好说。有一定年资的医生，手头肯定有成功的案例，但失败的也不在少数吧。除了药物，锻炼减重，或许是最好的辅助治疗，如果体重不理想的话。本文系李志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月28日11460
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