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梁静主任医师 中日医院 妇产科 一、子宫脱垂的形成子宫脱垂严格意义上是盆底脏器脱垂的一种，简称POP。它包括子宫脱垂，膀胱/阴道前壁膨出，直肠/阴道后壁膨出等，是中老年妇女的常见疾病，发病率约40%。自从人类直立行走以来，盆腔脏器脱垂成为人类特有的疾病。女性盆底由封闭骨盆出口的各种肌肉和筋膜组成盆底支撑结构，它们对保持子宫、膀胱、直肠等器官的正常位置起到重要作用。一旦这些肌肉和筋膜受到损伤，变得薄弱不堪一击时，就会导致盆腔脏器脱垂的发生。说的更通俗些，盆底就像我们平时背的包包，而包里装的东西就是盆腔的各个脏器。包底儿如果有支撑就会很结实，里面放再多东西也不会塌陷，就像这个白色包包。包底儿如果没有支撑就会很松懈，放一点东西也会塌陷，就像这个红色的包包。说到这儿，大家应该明白了吧？子宫脱垂，不是子宫本身的问题，而是盆底支撑结构薄弱造成的，所以我们要针对薄弱的盆底进行治疗，而不是切除子宫。 二、子宫脱垂一定要切除子宫吗？造成盆底支持结构薄弱的原因很多，最主要的因素是年龄。随着年龄的增长，各个组织变得松懈无力，不能很好的支撑盆腔脏器，从而导致脱垂的发生，这也是为什么POP容易发生在老年人的原因。老年人通常认为子宫已经没有存在意义了，所以过去通常将子宫切除作为治疗POP的主要方式，然而，这并不能从根本上解决问题。Bonney在1934年就强调：“子宫在POP中只是一个被动角色，并非根本原因”。但这一观念并未被真正理解，至今仍有很多医生将子宫切除作为治疗POP的主要方式。相反，全子宫切除术不仅会造成盆底支撑结构的进一步损伤，破坏了盆底支持结构的完整性，还可以进一步导致阴道穹窿脱垂、阴道前/后壁膨出，其发生率可高达43%。多发生于术后3-13年。再次手术的比例达29.2％。所以，请大家记住：子宫脱垂错不在子宫，而是盆底支撑结构出了问题，如果不针对原因，单纯切除子宫对于治疗毫无意义！2019年09月02日
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杨广东主治医师 天津市人民医院 妇产科 盆底功能障碍影响的不仅仅是你自己的健康！ 盆底由韧带、肌肉、筋膜以及盆底器官（膀胱、尿道、阴道和直肠）组成，韧带、筋膜和肌肉相互间像悬吊床一样的协调作用，承托和支持着盆底器官的形态和结构，功能和强度。盆底结构中任何一部位的削弱都可能扰乱整体的平衡。 “平衡表示健康，失衡预示疾病”——希波克拉底。而妊娠及分娩是对这一平衡的严峻考验。妊娠期激素水平的变化，改变了盆底结蒂组织的胶原代谢，增大子宫的长期压迫，分娩时胎头的挤压，难产、器械助产等均会对盆底结构造成不同程度的损害，还有一些危险因素会加重这一损害，如生产次数、年龄、慢性咳嗽、长期便秘等，盆底结构损伤后会有哪些临床表现呢？ 1、压力性尿失禁、尿频、夜尿症、排空异常（大笑、咳嗽、喷嚏或提重物时不自主的漏尿） 我们常用“笑尿了”来形容好笑之事，然而真的笑尿了，大概就不那么好玩儿了 2、阴道松弛、性功能障碍、盆腔疼痛 世界上最遥远的距离是他在床那头，而你却在床这头！ 3、盆腔器官脱垂（子宫脱垂、膀胱直肠膨出）严重影响 生活质量，甚至出现抑郁。 目前治疗盆底功能障碍的方法有物理治疗、子宫托保守治疗和外科手术治疗。 物理治疗：盆底康复（pelvic floor rehabilitation, PFR），产后42天至1年之内是盆底修复的最佳时期，因此产后42天最好做一个盆底功能检测，然后私人定制您的产后盆底康复训练。 快来看看经过检测后，您能得到哪些“私人定制”的盆底修复训练吧： 可以在家做的保健操： 凯格尔锻炼（Kegel exercise），1948年由德国女医生Kegel提出，“缩夹”、上提盆膈是这一方法核心。患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉群进行自主性收缩训练，每天早晨和晚间，排空大小便，在床上锻炼，脸朝上，两腿分开，想象从四面八方向内缩夹一个柠檬，每次盆底肌肉持续收缩3-5秒，然后放松3-5分钟，15-30分钟为一组训练，每日进行2-3组锻炼。适用于尿失禁、阴道松弛及POP-Q分期I-II度的子宫脱垂患者。 生物反馈和电流刺激：专业医生根据疾病分度，盆底肌力情况，制定出相应的治疗方案，通过采用不同频率、不同能量的生物反馈及电刺激，使盆底肌锻炼完全自动化，促进盆底肌收缩，使患者可以正确有效完成训练运动，达到有效预防或缓解并治疗盆底功能失常。 电极探头的消毒可不是那些美容院或什么会所能做的到的。首先，正规医院用过探头用酶浸泡30分钟，然后清水冲洗，然后酒精擦洗，再然后打包供应室消毒，绝对对你的私密处负责；如果您更讲究的话还可自行购置，私人专用噢。 子宫托：分支撑型和填充新，是通过支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，但不能治愈盆底功能障碍性疾病，使用不当可能出现嵌顿、溃疡、出血、感染甚至形成瘘。 手术治疗：根据患者的年龄、生育要求及全身健康状况制定个体化方案，常有手术方式有曼式手术、阴道封闭术、经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术，目前最常应用整体理论，根据盆底受损部位不同，应用生物补片通过重建受损部位的形态结构，达到功能恢复的目的。 无论哪种手术都不如不手术，所以如何预防和降低盆底疾病的发生尤为重要。 保持合适的体重（减掉多余的肉肉）；多饮水，少喝咖啡及碳酸饮料；多食蔬菜水果；生活起居规律，保持大便通畅；避免提重物；产后及时检测及康复训练等等。 本文系杨广东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月13日6391
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游泽山主任医师 中山一院 妇科 提到子宫脱垂大家都很熟悉，我相信大家也看过很多图文并茂的科普文章，我不讲科普，作为一个专科医生，我想谈谈个人对子宫脱垂的认识。 很多科普都说子宫脱垂跟妊娠跟分娩有关，往往把分娩创伤放在子宫脱垂病因的第一位。但大家都知道，有些人生几胎都不会子宫脱垂，有些人不生小孩也子宫脱垂。妊娠是生理过程，分娩也是生理过程。对子宫脱垂影响不大。妊娠的子宫重量的确是增加了，但妊娠期子宫的韧带也相应增粗了，韧性加强了。 不过强调一下产后的康复，还是很有必要的，因为产后的韧带比较松驰，经过阴道的分娩，盆底肌肉和筋膜存在一定的损伤。产后过早从事增加腹压的体力劳动是应该避免的，产后积极的康复治疗，也是有利于盆底功能恢复的。 肥胖是子宫脱垂一个很重要原因，过度肥胖不是生理状态，过度肥胖的病人不光是腹壁增厚，更重要的是肠管重量的增加，腹腔的容积是有限的，肠管体积的增加，必然导致腹腔压的增加。 慢性咳嗽，长期的便秘，必须积极治疗，因为它们都能导致腹压的增加。当然有些导致子宫脱垂的因素，我们可以预测，但我们却不能防范。比喻，妇女同胞到了更年期，绝经期，性激素水平下降了。可能会影响韧带的弹性，盆底的功能。我们可以预测，但我们不能用激素去预防。因为激素有激素的副作用，我们可以合理使用，但绝对不能乱用。 还有一些先天性的因素，就是说有些病人先天性的子宫韧带发育不良，盆底功能有缺陷，这些病人稍有风吹草动就会发生子宫脱垂。我们只能针对病人的不同情况，采用不用的方法进行治疗。 轻度子宫脱垂，这些病人多数没症状，只是在妇科检查时发现。没有症状不等于不需要治疗。这些病人往往治疗比较简单，治疗效果也好。轻度子宫脱垂的病人强调功能锻练，就是做一种盆底肌肉训练的操，我们通常叫凯格尔运动，是反复缩放部分提肛肌，也就是提肛运动或者叫缩肛运动。只要坚持，效果是肯定的，当然也可以同时进行生物反馈治疗，盆底康复治疗。 至于中重度的子宫脱垂，多数病人会有下坠感，觉得阴道口有肿物突出。部分病人会严重影响工作和生活，所以更需要积极治疗。治疗方法很多，但要因人而异。病人的年龄不同处理方法也不一样。对于不想手术的病人，子宫托是个不错的选择。子宫托治疗子宫脱垂是一个非常古老的方法，能有效改善病人的临床症状，提高病人的生活质量。但子宫托的大小型号选择很重要，上托期间的要注意清洁卫生，以免阴道炎和阴道溃疡的发生。 子宫脱垂保守治疗效果不好，可能就需要手术治疗。无论传统的手术方式，还是最新推荐的手术方法都有比较好的治疗效果。传统的手术方有经阴道的前后壁修补手术，有曼氏手术，什么是曼氏手术？ 曼氏手术是英国的曼彻斯特医生在十八世纪八十年代发明的，是针年轻妇女，子宫脱垂伴有子宫颈延长的患者。主要原理：行部分宫颈切除，将宫颈的骶韧带切断后，交叉缝合在残留宫颈的前壁，对子宫起一个牵拉和抬升的作用。如果伴有阴道前后壁的膨出，同时加做前后壁的修补。 曼氏手术简单，仅经阴道操作，创伤小，可保留子宫及生育能力。有一定疗效。缺点是子宫脱垂复发率比较高。如果年龄较大，已经收经的妇女，可行阴式子宫切除加阴道前后壁修补。对于年龄太大，身体又不是太好，已经丧偶的老年妇女，也可考虑作阴道封闭术。手术更简单，效果也肯定。所以子宫脱垂的手术是因人而异，而不是千篇一律。 最近，随着腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下子宫悬吊技术也取得良好的效果。首先值得一提的是：子宫骶骨悬吊术，是把子宫和阴道悬吊骶前的筋膜上。由于骶前的筋膜和韧带比较坚硬，悬吊的网片是能与人体融合，又不能被人体吸收，对人体无毒无害的聚丙烯合成材料。固悬吊的效果肯定。手术操作有一定技巧，但经过严格的培训，手术的并发症可以降低到最少。 另外，脱垂子宫腹壁悬吊技术，应该是中国人率先发明的一项技术。在治疗子宫脱垂方面取得可喜的近期疗效。因为追踪的时间不够长，远期效果尚不明确。该手术的特点，简单易学，对病人创伤小，不用网片，在人体内基本上不留异物。 讲了这么多治疗方法，不得不提全盆修复重建手术，近十几年来，在国内外曾经是风靡一时。该手术是应用网片植入技术对盆底起到一个修复重建的作用。该手术对人体的解剖，起到了一个很好的恢复作用，但盆底的功能却没有恢复。尤其是年轻的女性，子宫是不脱垂了，但阴道壁彊硬了，阴道没有弹性了，严重影响了夫妻生活。而且并发症比较多，比喻阴道侵蚀，阴道溃疡也时有发生。 做手术不是越时髦的东西越好，是经得起时间考验的手术方式，才是真正对病人有益，对社会有益，值得推广的好的手术！ 本文系游泽山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月22日31235
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张晓薇主任医师 广医一院 妇产科 盆腔器官脱垂是指一个或多个脏器从正常的解剖位置下移。由于盆腔器官除了生殖器官以外，还包括膀胱、尿道、直肠及部分结肠以及盆腔腹膜等膨出。按器官脱垂部位分为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和阴道穹窿脱垂。 盆腔器官脱垂常伴有膀胱尿道功能障碍、肛肠功能障碍、性功能障碍、肠疝及腹膜疝等相应的症状。发病率在正常人群中大约为40%，但严重者需要手术治疗约占中老年妇女的11%左右，有症状的盆腔器官脱垂才需要手术。个别重度脱垂的患者可能伴有肾积液及输尿管梗阻而导致肾功能障碍。因此，出现盆腔器官脱垂应该及时找专业医生咨询。 如果你患上重度的盆底器官脱垂，如何选择合适的手术治疗方式至关重要。它关系到你术后是否会复发、你的膀胱和尿路功能是否能恢复、以及生活质量是否能改善等等。如果手术方式选择不当有可能导致复发、手术并发症或术后盆底功能障碍。以下针对重度盆底器官脱垂手术治疗方式的选择给予专业的建议。 手术治疗主要适用于有脱垂相关症状、有排尿或排便困扰、非手术治疗失败、或不愿意非手术治疗的患者，最好是完成生育的中患者。手术治疗分为盆底重建手术和封闭性手术两大类。重建手术是通过修复手术阴道/子宫恢复到正常的解剖位置，而封闭性手术将阴道部分或全部关闭阴道，使脱垂的器官回纳到盆腔内，后者属于非生理性恢复。在选择手术方式时首先考虑你的主要症状，主要需要解决的问题是什么；医生需考虑你的年龄、是否肥胖、是否合并内科情况（尤其是冠心病、高血压、糖尿病、结缔组织病、血栓性疾病等）、手术耐受情况、既往的手术史等等因素。 一、 盆底重建手术可粗略地分为传统术式和新术式两种，以下分别给你介绍： （一）传统术式主要是针对脱垂部位进行修剪、缝合，以改善症状为主。包括阴道前后壁修补术、阴式子宫切除+阴道前后壁修补术或改良曼氏手术。一般适宜于有症状较轻、阴道脱垂不那么严重、且宫颈延长为主的脱垂患者，这个手术的优点是：简单易行、副损伤小。但对于重度脱垂者因阴道顶端或子宫的支持不足而易发生术后复发，成功率大约75%，再次手术率约19%。手术失败主要的原因是阴道顶端缺乏支撑，多见于重度子宫脱垂、阴道穹窿脱垂以及肠膨出、腹膜疝形成、或重度阴道前壁脱垂的患者。对于这一类患者有必要加用辅助材料进行盆底修复，如人工合成网片或生物补片等。 （二）新的盆底重建手术适宜于重度盆底器官脱垂患者或术后复发的患者。加用网片修复手术可经阴道、经腹或经腹腔镜下进行，选择脱垂程度重、复发风险高的患者。充分的术前评估膀胱、尿道、肛肠及性功能状态、手术耐受情况评估、合并症的风险、排除内、外科疾病情况等是非常重要的。另一方面，因为盆腔器官脱垂和尿失禁两个病被称之为“孪生姐妹”，大约半数的盆腔器官脱垂患者合并尿失禁，所以，术前膀胱和尿路功能评估对于术后排尿功能恢复及术后新发尿失禁的预测是非常有必要的。 1.重建手术是保留子宫、宫颈或阴道的盆底修复手术，主要归为两大类： 针对子宫脱垂和阴道顶端脱垂的悬吊式手术，可以利用自身组织包括骶韧带、骶棘韧带、髂尾肌筋膜等，也可选用Ⅰ类聚丙烯合成网片。选用自身组织还是网的悬吊术，专业医生会给你合适的建议。从术后成功率高和再次手术率的角度，加用网片的腹腔镜下阴道/子宫骶骨固定术是目前公认的疗效最佳的术式。治愈率达95%左右。网片相关并发症发生率低，网片侵蚀率3%左右，术后疼痛发生率低，明显低于经阴网片植入手术。性生活质量的影响小。但不适宜于高龄、过度肥胖、有腹腔镜禁忌证的患者，且手术技术的要求较高。 2. 经阴道植入网片的全盆底重建术适宜于术后复发的患者以及年龄偏大的重度盆腔器官脱垂（脱垂Ⅲ~Ⅳ度）初治患者。该类手术主要优点是能够同时纠正多腔室缺陷，尤其纠正侧方缺陷。该类手术是否有影响术后性生活质量目前尚无循证医学结论，故对于年轻、性生活活跃的患者，应慎重选择。如果你选择这类手术建议你选择具有盆底重建专业训练的医生咨询及实施。因为手术的成功率与术者的经验相关。术后网片相关的并发症主要是网片的暴露、皱缩、感染及疼痛等，术后阴部及盆腔疼痛是目前临床处理的难点。 二、封闭性手术适合年龄大于75岁以上、合并内科情况、手术耐受性差，且无性生活要求的盆腔器官脱垂患者，尤其对于严重的盆腔器官脱垂患者阴道封闭术是一种较合适的手术方式，使脱垂的器官回纳入盆腔，在阴道内重建一个坚固的隔膜，阻止盆腔器官的脱出称半封闭术，或切除子宫和阴道封闭阴道口称全封闭术，总体成功率约95%，具有创伤小、手术时间短、恢复时间快等优点。但它均属于非生理性恢复的手术。值得注意的是这类手术术后新发生的尿失禁率相对高，既便患者高龄，小部分患者术后仍会存在一定的心理问题，出现一定比例的后悔率。 随着对盆底解剖研究的深入，新的理论不断提出，手术器具、辅助材料的研发和改进，盆底重建手术方式不断的优化。没有哪一种术式是可以适合于所有的盆腔器官脱垂患者，也没有一种手术对于所有的盆腔器官脱垂患者是最佳的选择。要考虑患者的病情和医生的经验两方面的因素来选择最合适你的术式。因此，术前应与医生的充分沟通，听取专业医生的建议非常重要。医患双方共同讨论拟订合适你的手术方案，以达到理想的手术疗效。 写于2017年6月28日2017年08月20日19807
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艾贵海副主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 随着年龄的增长，有些女性会发现自己的下身莫名其妙地脱出来一个东西，休息休息又没有了。还有的女性，脱出来的东西有的时候就像“鸡蛋”那么大，劳累的时候这个东西就会像“人的拳头”那么大。这种情况一旦出现，很多女性会感到非常苦恼，是不是自己得肿瘤了？自己还能活多久啊？现在该怎么办啊？ 出现上面情况，请大家千万不要担心，没有想象的那么严重，这种情况大多数是子宫脱出来了，是良性的疾病。正常情况下，人体有很多结构可以托起子宫，让子宫处在阴道里面的最顶端，当人的年龄大了或者孩子生多了，支撑子宫的结构松弛了以后，子宫就会沿着阴道下降，严重的时候就会脱出到阴道外面，这就是大家发现的下身脱出物了，不是大家误认为的肿瘤。 一旦出现下身脱出物，不要紧张，去医院妇科做一个妇科检查就可以了，如果检查是子宫脱垂，治疗方法如下： （1）子宫脱垂轻微的话，大家可以在医生指导下进行盆底功能锻炼+坐浴治疗。 （2）子宫脱垂稍微严重的话，大家可以在盆底功能锻炼+坐浴治疗的同时，使用子宫托放入阴道内。 （3）子宫脱垂比较严重的话，那就需要手术治疗了，手术包括子宫悬吊术，子宫切除术等。 最后，我要指出的是，一旦下身莫名其妙地脱出来一个东西，不要苦恼，去医院检查一下，早期发现子宫脱垂，这样就可以通过保守的治疗方法来治疗了。 本文系艾贵海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月25日19593
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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 子宫，对女人来讲很重要！但是对于一些有病，且无用的子宫，医生不得不给病人拿掉！这就是——子宫切除术！上周，病房收治了一名多发性子宫肌瘤的患者。她是最近一周自己摸到肚子上有个包块，然后去医院做了个B超。这不做不要紧，一做吓一跳！她的子宫竟然长到了相当于怀孕近4个月大小！对于42岁的女性，已生育过两个小孩，并且不再有生育要求，面对这样的子宫，医生建议她切除！但是，病人和家属提出了一个要求，希望做微创！什么是微创呢？腹腔镜？对的，腹腔镜手术是微创！对于如此巨大的子宫，如果采取传统的开腹手术做法，腹部至少要留下一个七八公分的疤痕。但如果做腹腔镜就不一样了，腹部只有几个1~2cm的小切口。然而，我们选择了给她做一种更微创的术式，腹部连一个1cm的伤口都没有，就把子宫取出来了！这就是——阴式子宫切除术！阴式子宫切除术，最早应用于子宫脱垂的老年女性，做盆底修补的时候，切除脱出于阴道内或者阴道外的子宫，并修补阴道壁。因为子宫脱出在外，从阴道切除操作会比较便利。这是传统的阴式手术。而这名女士并没有子宫脱垂，相反，她的大子宫把盆底托得很高，完全不会有机会脱垂。这里不得不提到一个名词“新阴式手术”。新阴式手术专指没有发生脱垂的子宫的手术，从阴道做。由于子宫位于盆腔内，操作空间小，过去人们想都敢想，这么大的子宫，怎么能从阴道取出。所以，非脱垂的大子宫，曾一度被列为经阴道手术的禁忌症。而后来，妇产科界有一批先行者，尝试突破了这一禁忌症。现在，不光是非脱垂的子宫能从阴道切除，非脱垂的子宫里的肌瘤，也可从阴道挖除。从非脱垂子宫的，阴式子宫切除术—>阴式子宫肌瘤挖除术—>阴式子宫次全切除术—>阴式卵巢囊肿剥除术，发展到后来，甚至足月孕大的巨大子宫，也有人能做到完全从阴道切除了！阴式手术，有什么好处？创伤小！手术切口在阴道内，而本身子宫切除就会在阴道内留有切口，相当于将就阴道内的切口 就把手术做了，不再在其他地方新开切口，所以创伤很小。恢复快！由于腹部没有伤口，腹部肌肉没有任何损伤，病人术后下床、动员腹肌不会有疼痛，可以很早就下床活动。手术也不涉及对肠管的翻动，术后病人肠功能恢复很快。手术中也不会再腹腔内充二氧化碳气体制造气腹空间，术后不会出现腹腔镜术后的肩膀痛之类的症状。美观！这个不用解释，术后不会再身体其他任何部位遗留伤疤。什么情况下适合做阴式手术？事实上，子宫新阴式手术的出现，过去对于子宫大小对阴式手术指征的限制被打破之后，阴式手术的禁忌已经越来越少了！甚至可以说，无论多大的子宫，都可以做阴式手术！不存在“能不能”的绝对禁忌，只存在“好做不好做”的相对禁忌！甚至恶性肿瘤的手术（专指宫颈癌），也有经阴道根治性宫颈（或子宫）切除术这样的术式。巨大子宫，不能做阴式子宫肌瘤挖除术！如果阴道条件好，空间够，肌瘤位置合适，加上医生经验丰富，仍然有可能从阴道做。但通常大夫都不会这么干！因为——实在是太难做了！抑或是被卡在“经验丰富”这一条了！大子宫不适合做阴式子宫次全切除术！确实，因为阴式子宫次全切，要把子宫体从盆腔内翻出到阴道内操作，子宫太大，根本不可能翻得出来。但是，如果瘤子好挖，有没有可能把瘤子先挖了，子宫缩小后翻出来呢？牛逼的大夫也许能做到！所以，甚至这一条都不是绝对禁忌。但是，通常大夫都不会这么干！因为——实在是太难做了！抑或是被卡在“经验丰富”这一条了！关于阴式卵巢囊肿剥除术的争议！卵巢囊肿剥除术，属于Ⅰ类切口（清洁手术切口）。但是如果从阴道操作，阴道内是有菌的环境，相当于把一个Ⅰ类切口的手术，变为了Ⅱ类切口的手术，增加了感染的风险。所以，关于这一点，很多大夫是不认可的。但是，据“经验丰富”的大夫讲，对于有些卵巢囊肿的手术，从阴道操作，甚至比经腹，或者经腹腔镜操作更容易，比如卵巢巧克力囊肿的手术。因为这类卵巢囊肿，常常因为粘连，被固定在直肠子宫陷凹这个位置，从阴道后穹窿进去，直接就到大了囊肿的位置。（这个我确实没试过，不知道那会是一种什么手术体验！）子宫全切术，经阴道操作，大多都能实现！子宫全切术，核心的操作步骤是断子宫几条主要的韧带和子宫动脉。而子宫最主要的韧带（主韧带、骶韧带）和子宫动脉，都在宫颈旁边，距离阴道很近。而只要子宫主要的血供（子宫动脉）断掉之后，后面的操作就容易多了！所以，子宫全切术，无论子宫大小，大多数都能经阴道操作实现。但是，子宫越大，难度越高！难度越高，风险就越大！风险越大，选择“微创”时，失败的机会就越高（微创变开腹）！（当然同样的，“经验丰富”很重要。）下面晒一晒我上周的成果。（开科时间不长，这一周连续做了两个大子宫的阴式切除，第一个周3做，周6就 出院了。这一个确实操作困难些，做了3个小时，不过病人恢复依然很快！）大夫做手术上瘾，切莫为做阴式而做阴式！放眼全国，确实有做阴式手术很牛逼的大夫，号称没有他切不下来的子宫。尤其是当把一个巨大的子宫，经阴道顺利取出之后，而腹部连一个伤口都没有留下，这种成就感对大夫来讲，超越了任何形式的褒奖！所以，做手术，真的是会上瘾的。但是在手术决策的时候，千万要注意，选择路径不是首要的，选择切除范围才是首要的！手术的首要目的，不是彰显大夫的技艺超群，而是要为病人解决疾病困扰。对于子宫肌瘤、子宫腺肌症、或者宫颈CIN的病人，都有可能采取经阴道手术。但是，首先，我们一定要想好，第一，要不要留子宫；第二要不要留宫颈！在决定好切除范围之后，然后才是思考手术路径。有哪些路径可操作，我们再从中挑选创伤又小，把握又大的操作方式。（参看《关于子宫肌瘤的手术决策》）作者：郭铭川微信公众号：郭大夫科普时间新浪微博&分答@铭医铭言2017年04月11日13250
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饶玉梅副主任医师 郑大一附院 妇科 在门诊时会碰到一些病人前来咨询，“我们村的老人说，女人老了会掉茄子，掉茄子是什么病啊？”，“大夫，我得的病是不是掉茄子？”。今天我们就来谈谈“掉茄子”是怎么回事吧。子宫是女性孕育胎儿的器官，正常位置是位于盆腔内，在膀胱和直肠之间，子宫颈最低点应在骨盆的坐骨棘水平以上。如果子宫不在这个位置而沿阴道下降，宫颈外口最低点降至坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，就称为子宫脱垂(Pelvic Organ Prolapee，POP)，俗称为“掉茄子”。因阴道前壁与尿道、膀胱，后壁与直肠相邻，子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁膨出，临床上可表现为子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、尿道、膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形式。“掉茄子”的病因1. 分娩及妊娠损伤 是子宫脱垂发病的主要原因。经阴道分娩如遇到难产、滞产、第二产程延长者，会不同程度地损伤盆底的神经、肌肉及筋膜等支持组织，导致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪失禁。且这些症状随着分娩次数的增加而增加。另外，产褥期（俗称坐月子）进食不佳，或盆腔内筋膜及肌肉未恢复好即过早下地活动，尤其重体力劳动，会削弱盆底肌肉正常功能，而致子宫或阴道脱垂。再次，妊娠本身也是子宫脱垂的致病因素。有人研究整个妊娠期女性盆底功能状况，结果显示，妊娠晚期盆底功能障碍较妊娠早期重，约1／2的初孕妇以及3／4的曾有阴道分娩史的妊娠妇女存在尿失禁。而且多胎妊娠妇女妊娠期间及产后更易并发尿失禁。2．衰老及卵巢功能减退 有些人产后有轻度生殖器官脱垂，当时可能仅仅表现阴道松弛，而在多年，尤其是到围绝经期或绝经期后，出现脱垂程度加重，且症状随着年龄增加而逐渐加重。有资料显示，60％的严重脱垂发生于60岁以后，提示盆底支持组织的衰老和退行性薄弱，在子宫脱垂中起重要作用，故推测雌激素在子宫脱垂的发生中起一定的作用。因为随着年龄的增加，卵巢功能逐渐减退，雌激素逐渐减少或缺乏，使筋膜等支持结构开始退行性变，变得薄弱、松弛甚至萎缩，加上年老肌张力低下，结果盆底组织薄弱而使生殖道发生脱垂。还有些年轻产妇，因为产后长期哺乳，使卵巢功能暂时下降，也可使子宫支持结构的弹性、紧张力减弱而松弛，促使生殖器官脱垂的发生，随着哺乳停止，卵巢功能恢复之后，这些脱垂症状减轻。这也说明雌激素水平的下降，在子宫脱垂中发病中起到一定的作用。3．遗传及先天发育异常 临床上我们也可以见到有部分未产妇，甚至处女中出现子宫脱垂，当然有一部分人不是真正脱垂，而仅仅是宫颈发育延长。此外，流行病学调查还发现，子宫脱垂有家族集中倾向，比如母亲或姐妹中有生殖道脱垂发生的，其本人脱垂的风险明显增高。再次，有统计显示子宫脱垂在不同的种族中发病也是有差别的，白种人多见，亚洲人其次，黑人少见。这可能与不同种族的盆底结构、肌肉和结缔组织的质量以及创伤后愈合的形成不同有关，也可能与不同种族的文化和生活习惯相关。因此推测子宫脱垂可能由先天性盆底组织发育不良，或由某些遗传因素所造成组织薄弱并缺乏张力，不能耐受一般体力劳动及抵抗腹腔内压增加所致。4．腹腔内压力增加 腹压增加是促使或加重生殖道脱垂的重要因素。尤其腹压增加发生在有分娩损伤及盆底组织张力下降者。妇女如果长期从事体力劳动、长期站立或负重、长期慢性咳嗽、便秘或排便费力、用力屏气、腹水、盆腔肿瘤、举重、穿紧身胸衣、长期蹲位劳动及使用腹带等，均会使腹腔长期处于高腹压状态，这样会增加子宫脱垂的风险。5．营养因素 我们知道营养缺乏时，体力下降、肌肉松弛及盆腔内筋膜萎缩。比如糖尿病、恶性肿瘤患者，因为代谢紊乱营养缺乏，会出现体力衰弱、肌肉松弛，诱发子宫脱垂。这些患者还常伴有腹腔脏器下垂如：胃下垂、肾下垂，肠松弛、腹壁松弛等。另外，体重指数及腰臀比值增加的肥胖者也易出现子宫脱垂。“掉茄子”的治疗分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有：盆底肌肉训练、子宫托、针刺或电磁神经刺激治疗等。盆底肌肉训练适用于轻症患者，肛提肌锻炼方法为：用力行收缩肛门运动，盆底肌肉收缩3秒以上后放松，每次连续进行10～15分钟，每日2～3次。子宫托适用于脱垂不严重，或年龄较大、体质虚弱或有严重心、肺、肝、肾等脏器疾病，不宜手术者。手术治疗的历史悠久，种类繁多，可达数十种，如：阴道前后壁修补术、曼氏手术、阴式子宫切除术、阴道中隔成形术、经腹或腹腔镜骶骨固定术、经阴道或经腹骶棘韧带固定术、经阴道后路悬吊术、全盆底重建术等等，但没有一种术式可以适合所有患者。应该根据患者的年龄和身体一般情况，脱垂的部位及程度，子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度，肛提肌裂隙的宽度及弹性，是否需要保留生育功能，是否需要保留性生活功能，有无并发压力性尿失禁及内科合并症等综合分析，做到术式选择个体化。“掉茄子”不是“社交癌”因为子宫的脱出，会影响患者行走，或脱出的组织与衣物长期摩擦而发生糜烂、溃疡、感染甚至癌变， 还有的因为合并漏尿、排尿困难、排便困难、组织感染等原因，身上经常散发难闻味道，患者因此自卑而不愿意进行正常的社交，子宫脱垂因此被称为“社交癌”。现如今随着医学的进步与发展，广大妇女保健意识的增强以及我国计划生育政策的实施，由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少。然而，随着我国社会的老龄化，“掉茄子”仍然是中老年妇女的常见病，依然严重地影响妇女的健康和生活质量。如果出现了“掉茄子”也不用太害怕，不要让它成为“社交癌”和心中的痛，请你及时到医院就诊，让医生帮助你制定合适的治疗方案，助你恢复健康，找回自信，做一个快乐健康的新时代女性。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月19日17503
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