自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是指身体免疫功能紊乱产生自身抗体，导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓造血功能的代偿，继而发生贫血。

本病好发于青壮年人群，女性居多。

主要症状有贫血和黄疸，严重者可出现休克（面部苍白、肢端湿冷）和神志异常。

依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度，可分为以下两种：

• 温抗体型：较为多见，主要抗体是 IgG，在 37 摄氏度时最活跃。
• 冷抗体型：较为少见，主要抗体是 IgM，在 0~5 摄氏度时最活跃。

根据有无基础疾病，可分为以下两种：

• 原发性自身免疫性溶血性贫血：无明确的基础疾病。
• 继发性自身免疫性溶血性贫血：存在基础疾病。

自身免疫性溶血性贫血发病机制是机体免疫紊乱，产生了抗自身红细胞的抗体，使红细胞在脾脏、肝脏、血管内被破坏和溶解，红细胞寿命缩短，引起溶血性贫血。

原发性自身免疫性溶血性贫血无明确的基础疾病，继发性的常继发于下列原因：

• 自身免疫性疾病：自身免疫性肝病、自身免疫性甲状腺炎、免疫相关性纯红细胞再生障碍、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮症及溃疡性结肠炎等。
• 感染或炎症：病毒感染，支原体感染，结核，亚急性细菌性心内膜炎，梅毒等。
• 肿瘤性疾病：白血病，淋巴瘤，浆细胞病，组织细胞增生症等。
• 某些药物诱发：使用甲基多巴类药物和青霉素（大剂量）引起，有时二代或三代头孢菌素类药物如头孢替坦、头孢曲松钠也可引起。

自身免疫性溶血性贫血起病缓慢，主要表现为头晕和乏力，严重者可出现休克（面部苍白、肢端湿冷）和神志异常。

典型症状

• 贫血：轻度贫血患者可无明显症状，随着贫血程度的加重，出现脸色苍白、头晕、乏力、心慌、胸闷，活动后上述症状加重。
• 黄疸：皮肤、眼睛巩膜发黄，尿色黄。
• 肝脾肿大：肝脾通常轻度肿大，如明显肿大则提示可能有淋巴瘤。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 血小板降低相关表现：少数患者血小板降低，出现皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血及月经量增多等。
• 红细胞凝集相关表现：部分冷抗体型患者遇冷时，出现手指、足趾、鼻尖、耳垂发紫，可伴肢体发麻、疼痛，遇暖后逐渐恢复正常。

• 原发性自身免疫性溶血性贫血：无明确病因，尚无有效预防措施。
• 继发性自身免疫性溶血性贫血：通过预防感染及处理原发病，可有效预防本病的发生及控制其症状。

本病主要依靠症状表现、血液、尿液、骨髓等检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 血液检查
  抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验（DAT）检测被覆红细胞膜自身抗体。间接抗人球蛋白试验（IAT）检测血清中的游离温抗体。是诊断自身免疫性溶血性贫血重要依据。

  血常规、网织红细胞：判断贫血的程度及是否需要输血治疗。

  外周血细胞形态学检查：提示先天性溶血性贫血可能。

  生化检查：血液中的总胆红素水平增高，可提示存在黄疸。

  血浆游离血红蛋白：如该项指标增高，则提示存在血管内溶血。

  其他：如抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗心磷脂抗体等血液检查，用以排除其他疾病。

• 尿液检查
  尿常规检查、尿沉渣镜下检查：若尿液中尿胆红素、尿胆原增高，则提示有黄疸，有助于诊断。

  尿 Rous 试验：阳性提示尿中存在含铁血黄素，是血管内溶血的证据。

• 骨髓检查：用于排除淋巴增殖性疾病。

• CT 检查：胸腹盆腔 CT 平扫可排除淋巴瘤。

继发性需要积极治疗原发病、停用可能导致发病的药物，以控制溶血；原发性采用糖皮质激素为主的药物控制、手术、血浆置换等疗法。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和其他治疗。

药物治疗

• 糖皮质激素：首选的治疗药物，如泼尼松和甲泼尼龙，通常需应用 2 ~ 3 周，待血红蛋白水平稳定后，医生会逐渐减量使用 2 ~ 3 个月，直到停用。

• 利妥昔单抗：目前倾向于替代脾切除治疗，是首选二线治疗用药。
  冷抗体型糖皮质激素治疗有效性低，利妥昔单抗单药或联合治疗可作为首选治疗方式。

  针对乙型肝炎病毒感染者，会使用抗病毒药物控制病情后，再使用利妥昔单抗。

• 其他免疫抑制剂：常用药物有环孢素 A、他克莫司、环磷酰胺等，有效率通常在 40％ ~ 60％，可能会产生不良反应，需遵医嘱用药。

手术治疗

• 目前的二线治疗，总有效率为 60% ～ 75%。

• 适应证：
  糖皮质激素无效。

  激素维持量每日超过 10 mg。

  不耐受激素或激素有禁忌证。

• 术后复发病例再用糖皮质激素治疗，部分仍有效。

其他治疗

• 血浆置换：对 IgM 型冷抗体效果较好，但对温抗体型效果不佳。

• 保温：对冷抗体型患者非常重要。

• 输血治疗：输血是严重贫血患者最重要的支持治疗，但自身免疫性溶血性贫血要尽量减少输血，因为患者存在自身抗体，医生交叉配血难度较大，可能会导致严重的输血反应。

  如果血红蛋白低于 50 克/升，医生可能会适当输血，家属在患者输血过程中，务必密切观察患者的反应，一旦有不适反应，及时呼叫医务人员处理。

• 纠正病因：继发性需要积极治疗原发病、停用可能导致发病的药物，以控制溶血。

• 避免到人多杂乱的环境，接触呼吸道疾病患者。
• 饮食要注意卫生，不吃生冷不洁食物。
• 避免摄入引起过敏的食物，过敏反应可加重病情。
• 冷抗体型患者注意保暖，尤其在冬天寒冷季节，家庭条件许可者可到南方温暖城市生活，饮用热水，不接触凉水。
• 在医生指导下正确服药，了解药物不良反应和预防方法，不可随意自行减停药物，造成疾病复发，使治疗更加困难。

急性继发性 AIHA，如感染诱发的 AIHA，积极治疗原发病可控制 AIHA 的发展，经治疗后发作可终止。

原发性 AIHA，抗体持续存在，常转化为慢性，预后不佳，需要维持治疗。患者长期免疫抑制治疗，容易发生感染。

此外，长期使用糖皮质激素，可能出现糖尿病、高血压、严重骨质疏松等并发症，生活质量较低。