月经不调,可能有盆腔炎,附件炎 三年来一直是月经前约一周时...

                            月经失调(menstrual dysfunction)

    月经失调是妇科常见病，包括功能失调性子宫出血、闭经、痛经、经前期紧张综合症、更年期综合征等。临床上主要表现为月经周期或经期长短异常，流血量的异常和伴发某些异常症状。

功能失调性子宫出血

[定义]

    功能失调性子宫出血（dysfunction uterine bleeding,DUB）简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变存在。

[发病率]

    功血是一种常见的妇科疾病，50%发生于绝经前期，育龄期占30%，青春期占20%。

[分类]

    功血可分为无排卵性功血(anovulatory function)和排卵性功血两类。前者约占85%，多见于青春期和更年期，后者约占15%，多见于生育年龄妇女。排卵性功血又称排卵性月经失调(ovulatory mentrural dysfunction)。

[病因]

    功血的病因主要为下丘脑—垂体—卵巢轴(HPOA)功能紊乱和机体内外因素的影响：

1.   下丘脑—垂体—卵巢轴(HPOA)功能紊乱

月经周期中中枢神经系统与下丘脑、垂体、卵巢轴间相互作用机理

    月经周期的调节是一个非常复杂的过程，牵涉到大脑皮层、下丘脑、垂体、卵巢及靶器官子宫。 在中枢神经系统的支配下，下丘脑的神经内分泌细胞分泌促性腺激素释放激素（GnRH），垂体在GnRH控制下，分泌FSH与LH，卵巢在FSH和LH的控制下，卵泡成熟、排卵、形成黄体并产生雌激素与孕激素。雌孕激素作用于子宫内膜，使其发生增生到分泌期的变化至脱落、出血、月经来潮。雌孕激素以及FSH、LH对垂体和下丘脑亦有反馈作用。

月经周期中基础体温、HPOA激素分泌和生殖器官的周期性变化

    月经周期中，HPOA的各种激素的量有一定比率，并有节律性变化。在HPOA激素的调节下，妇女的基础体温、卵巢、子宫内膜、宫颈粘液、阴道上皮细胞均发生周期性变化，以卵巢周期和子宫内膜周期变化最为突出。这种明显的周期性变化为女性生殖功能的最大特点，具体表现为有规律的、周期性的月经来潮。如果HPOA功能紊乱，即会影响上述周期性变化，导致异常子宫出血。

青春期功血

    青春期下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，激素脉冲分泌的频率和振幅不够规律。垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成，卵巢虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡生长到一定程度，发生退行变性、闭锁，体内雌激素水平波动导致子宫出血。

更年期功血

    更年期卵巢功能经历了旺盛时期后逐渐衰萎，剩余卵泡对FSH、LH的感应低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是FSH、LH升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵功血。

生育年龄功血

    由于神经内分泌调节功能紊乱，类固醇反馈机制不协调，LH/FSH比率异常，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，部分伴有血催乳素水平增高。亦有黄体发育良好，但萎缩过程延长。偶有无排卵。

2．机体内外因素的影响

    功血的病因还可以有社会环境、精神因素、营养不良或代谢紊乱等，通过大脑皮质的神经介质干扰下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，影响激素的合成、转运和对靶器官的效应，突出表现为卵巢无排卵或卵泡发育不良、排卵后黄体发育不全，影响子宫内膜，从而使月经周期紊乱，经期长短不定，经量多少不等。

[无排卵功血子宫内膜出血机理]

缺发孕激素保护作用：子宫内膜间质组织脆弱，小动脉无紧密螺旋变化，缺乏节律性收缩止血作用。无蜕膜样细胞，缺乏纤维蛋白酶原激活物的抑制物和组织因子，局部凝血和纤溶异常。前列腺素F2α与前列腺素E2比例失调。

单一雌激素刺激：子宫内膜明显增生易损，雌激素波动，导致雌激素撤退性出血和雌激素突破性出血。低水平雌激素突破性出血表现为间断少量出血，高水平雌激素突破性出血为急性大量出血。

[子宫内膜的病理变化]

无排卵性功血子宫内膜的病理变化

子宫内膜腺囊型增生过长 （zhang）

子宫内膜腺瘤型增生过长

子宫内膜单纯性增生过长

萎缩型子宫内膜

排卵性功血子宫内膜的病理变化

子宫内膜腺体分泌不足

子宫内膜不规则脱落

   子宫内膜腺囊型增生过长(cystic hyperplasia of endometrium)

子宫内膜增生，腺体数增加，腺上皮细胞呈高柱状，排列呈复层或假复层，腺腔增大，呈大小不一的囊状结构，又称瑞士干酪样增生过长。间质常出现水肿，表面富于扩张及淤血的微血管及子静脉。有些血管有血拴阻塞，内膜亦呈局部坏死和出血。

.子宫内膜腺瘤型增生过长(adenomatous hyperplasia of endometrium)

    子宫内膜腺体高度增生，数目增多，形成背靠背现象，使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层，核大深染，出现核分裂，胞浆界限分明，有时腺上皮呈乳头状向腺腔突出。若腺瘤样增生程度更严重，腺上皮出现异型性改变，发展为子宫内膜非典型增生，则病变已不属于功能性子宫出血症，而显示向恶性肿瘤发展的趋势，10%~15%可转化为子宫内膜癌。

.子宫内膜单纯性增生过长(simple hyperplasia of endometrium)

    与正常月经周期中的增生期内膜并无区别，腺细胞显著增生，腺体和间质也增生致密，只是在月经后半期、甚至来潮时，仍表现为增生期状态，无分泌期改变。

.萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium)

    在少数情况下无排卵功血也能见到萎缩型子宫内膜，内膜菲薄，腺体少而小，腺管狭窄而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，血管甚少，胶原纤维相对增多。

.子宫内膜腺体分泌不足

    排卵性月经失调，黄体功能不足，子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足。间质水肿不明显，内膜各部位分泌反应不匀。有时分泌功能正常，但维持时间短。

.子宫内膜不规则脱落

    正常月经期第3—4日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜，在排卵性月经不调子宫内膜不规则脱落时，于月经第5—6日仍能见呈分泌反应的内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。

[临床表现]

.无排卵性功血

    多见于青春期和更年期妇女，停经数周或数月，继之阴道大量出血或不规则出血，无腹痛，继发失血性贫血。

.排卵性月经失调

.黄体功能不足(luteal phase defect,LPD)

多见于生育年龄妇女，月经周期缩短，月经过频，有些月经周期虽正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致不易受孕或易于早孕时流产。

.子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)

生育年龄妇女，月经周期正常，经期延长，常达9—10天，失血量多。

[诊断]

主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。

.病史 病史中应了解有无精神紧张、情绪打击等诱因及是否具有前述临床表现。

.全身检查与妇科检查，重点是妇科检查，目的在于排除器质性病变。未婚者应行肛诊。

.辅助检查

.诊断性刮宫：诊刮目的是为了排除子宫内膜病变、止血，进一步明确诊断。诊刮时间：为确定排卵或黄体功能，应在经前和月经来潮6小时内刮宫。怀疑子宫内膜脱落不全应在月经来潮第5日刮宫。不规则出血随时进行刮宫。方法：全面搔刮整个宫腔，应注意宫腔大小，形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。刮出物应送病理检查。诊刮对更年期妇女具有鉴别癌症的价值；未婚者必须诊刮时，应征得患者或/和其家属同意。

.宫腔镜检查：直接观察子宫内膜形态，排除宫腔器质性病变，并可直视下取活检。

.B型超声检查

    B超检查可以了解子宫内膜的厚度，过度增生的子宫内膜较正常增生期子宫内膜明显增厚。B超还可检查宫腔内有无异物或赘生物，卵巢形态，排除癌肿。

.子宫内膜病理检查（见子宫内膜的病理变化）

.基础体温测定：是测定有无排卵的简易可行的方法。临床上常用于诊断月经失调及观察药物疗效。一般有如下四种类型：

正常BBT

单相型

双相型（黄体期短）

双相型黄体萎缩不全

正常型BBT：正常情况下，排卵后孕激素刺激体温中枢使体温高于卵泡期0.3~0.5C，持续12~14天，至月经前1~2天或月经第一天下降，故正常BBT呈双相曲线。

BBT单相型：无排卵月经周期缺乏孕激素作用，BBT呈单相曲线。

BBT双相型（黄体期短）：黄体功能不足，排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9—10天。

BBT双相型（黄体萎缩不全）：黄体萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落，BBT双相，但下降缓慢。

.宫颈粘液涂片检查

     宫颈粘液羊齿叶状结晶，系所含氯化钠与蛋白质在一定比例下共同作用的结果。受雌激素的影响，宫颈粘液涂片出现羊齿叶状结晶，受孕激素的影响，出现椭圆体。如经前出现羊齿叶状结晶，提示无排卵。

.阴道细胞涂片检查

    阴道上皮细胞有周期性变化，其成熟程度与体内雌激素水平成正比，阴道上皮成熟指数—MI，即三层阴道上皮细胞的百分比，在排卵期和黄体期有差异，能准确地反应出细微的内分泌动态。如在出血前连续涂片有周期变化则为有排卵功血，如无周期性变化，表示无排卵功血，临床上最常用。

.激素测定： 包括有雌二醇测定和血孕酮/尿孕二醇测定。雌二醇升高对诊断无排卵性功血有帮助。测定孕酮，可以确定有无排卵。

[鉴别诊断]

全身性疾病：如血液病、肝损害、甲亢、甲减等。

生殖器肿瘤：如阴道宫颈恶性肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌、卵巢功能性肿瘤。

异常妊娠及其并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎等。

生殖道感染：如急性/慢性子宫内膜炎，子宫肌炎等均易导致子宫不正常出血，需与功血鉴别。

性激素类药物使用不当，造成性激素撤退性出血，亦应与功血相鉴别。

[治疗]

.一般治疗

纠正贫血，预防感染，增强体质。可补充铁剂，维生素和蛋白质，必要时输血。   心理治疗，避免精神紧张，去除功血病因。

.性激素治疗： 内分泌治疗对功能性子宫出血极为有效。

.原理：应用人工合成性激素

1. 调节HPOA功能

2.直接影响子宫内膜。

.原则

青春期、生育年龄：止血、调经、促排卵。

更年期：止血、调经、减少经量。

.性激素止血法

要求在性激素治疗6小时内出血明显减少，24~48小时内血止。方法有以下几种：

雌激素止血法：用于内源性雌激素不足者

孕激素止血法：用于有一定雌激素水平者

雌孕激素止血法：优于单一激素止血

.雌激素止血法

    可用于青春期无排卵性功血，内源性雌激素不足者，已烯雌酚1-2mg每6~8小时口服1次，待血止或明显减少后，每3日减量1次，每次减量不超过原用量的1/3，直至每日1 mg。若胃肠反应重可改用苯甲酸雌二醇2 mg肌注，每6~8小时一次，血止后逐渐减量至已烯雌酚的维持量。

.孕激素止血法

    适用于体内有一定雌激素水平的患者。孕激素使增生期或增生过长的内膜转变为分泌期，停药后出现撤药性出血，内膜脱落较彻底，故又称为药物性刮宫。流血量多者给予炔诺酮（妇康片）5 mg每6小时口服一次，出血明显减少或停止后改为8小时1次，每3日递减1/3量直至维持量，即炔诺酮每日2.5~5 mg。流血量少淋漓不断者用黄体酮20 mg肌注，每日1次，共3~5日，停药后可出现中等量出血。

.雌孕激素止血法

    雌孕激素止血法效果优于单一激素应用，雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素限制雌激素引起的内膜增生程度，使之发生分泌期变化，停药后出血量较少。

如已烯雌酚—炔诺酮合并疗法：炔诺酮用法与孕激素止血法相同，已烯雌酚1 mg/d，与炔诺酮同时应用。

.调整月经周期  使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一次重要的过渡措施。方法有：

雌激素序贯疗法

雌孕激素合并疗法

三合激素治疗法

黄体功能刺激疗法

黄体功能替代疗法

雌孕激素序贯疗法：即人工周期，适用于青春期功血。采用已烯雌酚1 mg/d自子宫出血的第6天始，连服20日，后5日加用黄体酮10 mg/d，肌注。一般连续用药3个周期。

.雌孕激素合并疗法：适用于育龄期和更年期功血，已烯雌酚1 mg/d，安宫黄体酮4 mg/d，自子宫出血的第6天始，连服20天。

.三合激素治疗法：更年期月经失调，往往表现为停经2~3月后流血不止，若每月定时给予三合激素（苯甲酸雌二醇1.5 mg、黄体酮12.5 mg、丙酸睾丸酮25 mg）5天，可达到每月一次、量不多的规律性出血的目的。

.黄体功能刺激疗法

   适用于黄体功能不足者。于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 2000~3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之月经周期恢复。

.黄体功能替代疗法

    自排卵后开始每日肌注黄体酮20mg，共10~14日，用以补充黄体分泌孕酮不足。一般选用天然黄体酮，因合成孕激素多数具有溶黄体作用，还可使女胎男性化。此疗法亦用于子宫内膜不规则脱落者，撤药后形成药物性刮宫，使内膜较完整脱落。

.促进排卵  适用于青春期和育龄期患者

1．氯底酚胺

2．HMG+HCG方案

3．促性腺激素释放激素

   预治疗+脉冲治疗

4．溴隐亭治疗（用于无排卵伴高催乳素血症者）

    氯底酚胺（CC）为非甾体化学物质，有微弱的雌激素作用，在下丘脑竞争性结合ER，抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导GnRH的释放，加强卵泡发育和诱发排卵。周期第5日始，CC 50 mg/d连服5天。可重复用药三周期，逐步增至100 mg ~150 mg/d。排卵率为80%，妊娠率仅其半数。

.HMG+HCG方案

HMG含有FSH和LH各75U，促进卵泡发育成熟。HCG具有类似LH作用而诱发排卵。使用方法：HMG 75U im. qd*7，周期第6日开始；停HMG后，隔日肌注HCG 10000U 2次，促进排卵及黄体形成。HMG+HCG治疗，体内雌孕激素水平正常。BBT呈正常双相曲线。使用HMG应注意避免发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）。

.促性腺激素释放激素预治疗+脉冲治疗

.溴隐停治疗

   适用于无排卵伴高催乳素血症者，能抑制垂体分泌催乳素。一般连续用药3~4周期时垂体催乳素降至正常。用法：溴隐停12.5mg Bid*1周或2.5mg Bid*2~3周（排卵率75~80%、妊娠率60%）。

其他药物治疗

. 抗前列腺素药物

   出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟灭酸，可使子宫内膜剥落时出血减少。用法：氟灭酸200 mg Tid。

. 止血药

安络血和止血敏、6-氨基已酸、止血环酸等。

手术治疗

    刮宫术最常用，既能明确诊断又能迅速止血。但青春期功血刮宫应持慎重态度。

子宫切除术：适用于年龄>40岁，子宫内膜腺瘤型增生过长或不典型增生者。子宫内膜去除术：电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌者。

.性激素治疗的注意事项：

制定合理方案

性激素止血后应逐渐减量至维持量

性激素止血后需继续用药控制周期

雄激素不能单独用于功血的止血治疗

    制定合理方案。功血的病因是HPOA功能紊乱，用性激素治疗极有效，但应针对不同类型功血、不同年龄对象采用不同方法，尽可能使用最低有效剂量，以免引起出血或肝功能损害。

     性激素止血后应逐渐减量至维持量，应用较大量性激素止血后应每3日递减1/3量。减量不可过速，否则发生撤药性出血，再欲止血所需药量更大，效果也差。

    调整月经周期一般需用药3个周期，其目的为暂时抑制HPOA，停药后使之能恢复正常月经内分泌调节。在此过程中积极去除月经不调的诱因，纠正贫血，改善体质，巩固疗效。

    雄激素不能单独用于功血的止血治疗，但雄激素有拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，用于更年期功血，可减轻盆腔充血，减少出血量。

                          《 功血》习题

 [病例分析]

    47岁妇女，停经2月，阴道不规则出血15天，大出血3天，无腹痛，既往无血液病史。体检：重度贫血貌，无器质性病变。B超提示：子宫正常大小、内膜增厚。诊刮内膜肥厚、约5克。病理检查：子宫内膜腺囊型增生过长。如何诊断、进一步处理？

诊断：1.无排卵型功血

      2.黄体功能不足

      3.子宫内膜不规则脱落

      4.流产

       5.以上都不是

进一步处理:  1.继续大剂量性激素止血治疗

             2.雌孕激素序贯治疗

             3.雌孕激素合并治疗

             4.促排卵治疗

             5.子宫切除术

                       闭经(amenorrhea)

[定义]

    闭经是妇科疾病中常见症状。通常将其分为原发性闭经和继发性闭经两类。

原发性闭经：指年满18岁妇女仍无月经来潮者。

继发性闭经：指以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6

            个月以上者。

[病因及分类]

    正常月经的建立和维持有赖于下丘脑—垂体—卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍就会出现月经失调，甚至导致闭经。

闭经病因分区示意图 根据闭经的常见原因可划分为四个区：

第一区：子宫及下生殖道病变引起的闭经

第二区：卵巢病变所引起的闭经

第三区：垂体病变引起的闭经

第四区：中枢神经系统和下丘脑病变引起的闭经

各种病因的百分比  从图表中可以看出：原发性闭经以染色体异常和睾丸女性化等先天性畸形多见（37%），继发性闭经以下丘脑性因素最常见（61%）。

                      闭经病因一览表

子宫性闭经

先天性子宫缺陷，子宫内膜损坏或子宫切除、子宫内膜炎、子宫内膜反应不良

卵巢性闭经

先天性卵巢缺陷，卵巢损坏或切除、卵巢炎、卵巢肿瘤、卵巢功能早衰

垂体性`闭经

垂体损坏，垂体肿瘤，原发性垂体促性腺激素缺乏征

下丘脑性闭经

特发性因素， 精神因素，剧烈运动或消耗性疾病，闭经溢乳综合症；多囊卵巢综合症，其他内分泌功能异常。

.子宫性闭经

先天性子宫缺陷：先天性无子宫、始基子宫，无阴道、处女膜闭锁等，表现为原发性闭经。但后者的子宫内膜对性激素有反应，以致经血潴留。

子宫内膜损坏：常因人工流产、自然流产、产后出血刮宫过度，导致宫腔粘连（Asherman综合征）。图示疏松粘连、致密粘连、完全粘连。子宫切除或子宫腔内放射治疗、子宫内膜电切术使子宫内膜损坏。

子宫内膜炎：流产或产后感染所致急慢性子宫内膜炎，结核性子宫内膜炎（子宫输卵管造影显示子宫腔充盈缺损），使子宫内膜严重破坏。

子宫内膜反应不良：子宫内膜对性激素不起反应，称为子宫反应衰竭（failure of uterine response）,从而引起闭经。

以上患者，月经调节功能正常，第二性征发育亦正常，闭经的原因在子宫。

卵巢性闭经

先天性卵巢缺陷

1．Swyer综合征：单纯性卵巢发育不全，卵巢如索状组织，内无卵泡。染色体核型为46，XY，外生质器呈女性幼稚型，体型如类无睾者，身材修长。

2．Tuner综合征：子宫、性腺发育不全，染色体核型为45，XO，也有呈45，X嵌合体者。患者身材矮小、智力发育低下、蹼颈、盾胸、肘外翻，第二性征发育不良。

  .卵巢损坏和切除：手术切除卵巢，放疗、化疗、严重的卵巢炎，使卵巢组织被破坏。

.卵巢功能性肿瘤：产生雄激素的睾丸支持细胞瘤、卵巢门细胞瘤，产生雌激素的颗粒细胞瘤以及卵巢甲状腺瘤等使HPOA功能紊乱而闭经。

.卵巢功能早衰(premature ovarian failure)：自身免疫性疾病、卵巢组织的酶不足，使卵巢功能早衰。40岁以前绝经，常伴更年期症状。

垂体性闭经

.垂体肿瘤：垂体腺瘤、微腺瘤和颅咽管肿瘤，压迫下丘脑和垂体使PRL上升，或肿瘤自分泌PRL，抑制GNRH分泌，导致闭经、溢乳及视力下降等。

.垂体损坏（Sheehan综合征）：由于产后大出血引起低血容量性休克，使垂体血管栓塞，导致垂体前叶缺血坏死，垂体功能减退。促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素均低下。表现为闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落，第二性征衰退，生殖器官萎缩，畏寒、嗜睡、低基础代谢、低血压等。

原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常发生于低体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性器官和性征不发育，促性腺激素、催乳素和雌二醇水平低下，垂体窝正常。

中枢神经系统和下丘脑病变引起的闭经

是最常见的一类闭经，其病因最为复杂。

.特发性因素：是闭经中最常见原因之一。其确切机制不明，但表现为GNRH的脉冲分泌模式异常，这种改变与中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关。

.精神性因素：精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，如盼子心切，扰乱中枢神经与下丘脑间的功能，从而影响下丘脑—垂体—卵巢轴的分泌调节，发生假孕性闭经。

.精神性厌食：严重消瘦，中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感，加之强迫节食，内在感情剧烈矛盾，引起下丘脑功能失调而闭经。

.剧烈运动：肌肉/脂肪比率增加，可影响GNRH的合成和释放，使HPOA功能紊乱导致闭经。

.闭经溢乳综合征(amenorrhea-galactorrhea syndrome)：除垂体腺瘤外，长期应用氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药物，作用于下丘脑，使GNRH分泌不足，PRL升高、导致溢乳、闭经、子宫萎缩。

.多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）：由于下丘脑—垂体—卵巢轴的功能失调，LH/FSH比率较正常高，雄激素产生过多，双侧卵巢增大、皮质增厚，无排卵。患者表现为闭经、不孕、多毛和肥胖。

.其他内分泌异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱，如柯兴氏综合征、肾上腺皮质肿瘤、甲亢、甲减等内分泌疾病，也可引起HPOA功能紊乱导致闭经。

 诊断：

1．病史  闭经诱因，期限，症状，月经史，婚育史，有无先天

          缺陷及家族史。

2．体检    精神状态、智力、全身发育状况，第二性征及

            生殖器的发育，有无溢乳。

3．  辅助检查

子宫功能检查

卵巢功能检查

垂体功能检查

（1）子宫功能检查

     诊断性刮宫

     子宫输卵管碘油造影

     子宫镜检查

     药物撤退试验：孕激素试验、雌激素试验

2）卵巢功能检查

     基础体温测定

     阴道脱落细胞检查

     宫颈粘液结晶检查

   血甾体激素测定

3）垂体功能检查

     血PRL、FSH、LH放射免疫测定：

     正常值:PRL   0-20ug/L

            FSH   5-20u/L

             LH   5-25u/L

     高催乳高激素血症 PRL>25ug/L

     多囊卵巢 LH>25u/L

     卵巢功能衰竭 FSH>40u/L

     垂体功能减退 FSH、LH均<5u/L

 垂体兴奋试验：

垂体兴奋试验：为检查垂体功能的方法之一，用以确定闭经原因

               在垂体或下丘脑。

方法（1）典型方法（LHRH推注试验）：LHRH100ug溶于生理盐水

         5ml中，30秒钟内静脉注射完毕。注射前、后15、30、

         60、120分钟分别采取2ml静脉血，用放射免疫法测定

         LH含量。

结果：   若注射后15-60分钟LH值较注射前高2-4倍，为垂体兴

          奋试验阳性，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。若

          经多次重复试验。LH值仍无升高或增高不显著，为垂

          体兴奋性试验阴性，提示病变在垂体。

方法（2）Combes方法（LHRH滴注试验）：LHRH100ug静注4小时。

结果：   正常情况下滴注后30-45分钟，LH上升，60-90分钟下降，

          2-4小时内LH第二次上升，呈双相型分泌。为垂体兴奋试

          验阳性。说明垂体功能正常，若病因在下丘脑而引起的

          垂体惰性，该试验或在2小时左右出现延迟反应，若垂

          体功能缺陷，LH虽有第一次上升，但不能维持，且不出

          现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限，为该试验

          阴性。

孕激素试验：为评估内源性雌激素水平的简单、快速方法。

 方法： （1）黄体酮20mg/d，肌肉注射，连续5日；或者

        （2）安宫黄体酮10-20mg/d，口服，连用5日。

 结果：    停药3-7日出现撤药性出血，提示子宫内膜已受

           一定水平的雌激素影响，为孕激素试验阳性。

           若无撤药出血，说明患者体内雌激素水平低下，

            以致对孕激素无反应，为孕激素试验阴性。

雌激素试验：为检查子宫功能的方法之一。

    方法:（1）已烯雌酚1mg，每晚睡前口服，连续20日或者

         （2）苯甲酸雌二醇2mg，肌肉注射，隔日1次，共10次。

    为使停药后子宫内膜脱落完全，上述二种方法最后5日均加用安

宫黄体酮，每日10mg口服。

    结果：停药3-7日发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能

正常。闭经是由于雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤

药出血为阴性，应重复雌激素试验一次，若仍无出血，提示子宫内

膜有缺损或被破坏。

.闭经诊断步骤示意图

对闭经者首先应询问病史，进行体检，排除器质性病变。然后采用测量ＢＢＴ、宫颈粘液和阴道细胞涂片等常用简便方法了解卵巢功能。如有条件亦可按以下步骤进行诊断。

第一步：孕激素试验，测定ＰＲＬ，了解内源性雌激素和溢乳情况。孕激素试验阳性说明体内有雌激素水平但无排卵。ＰＲＬ升高为除外甲状腺功能减退应测定ＴＳＨ。ＣＴ和ＭＲＩ可确诊垂体肿瘤。

第二步：若孕激素试验阴性，说明内源性雌激素水平低下，或第一区异常 ，应进行雌激素试验。雌激素试验阴性，为子宫性闭经，表示子宫内膜病变，对性激素无反应。

第三步：若雌激素试验阳性，进一步证实内源性雌激素水症低下。停用外源性性激素２周以上，排除其对中枢的影响后，作ＦＳＨ、ＬＨ测定。若ＦＳＨ、ＬＨ升高，ＦＳＨ>４０uL和ＬＨ>25u/L，表示闭经环节在第2区，即卵巢性闭经。

第四步：若FSH和LH均<5u/L，表示促性腺激素低下，为了区别闭经的环节在下丘脑或垂体，可作垂体兴奋试验。结果阴性为垂体性闭经。阳性，说明垂体反应良好，闭经的环节在中枢和下丘脑。垂体兴奋试验必要时需多次施行，以消除垂体惰性状态。明确闭经环节。

[治疗]

1．全身治疗：

闭经的发生与神经内分泌的调控有关，因此，全身体质治疗和心理治疗在闭经中占重要地位。应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。还应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。

2．病因治疗：

宫腔粘连者—扩宫放置宫内节育器，给予雌激素促进子宫内膜生长。

结核性子宫内膜炎：抗痨治疗。

多囊卵巢、卵巢肿瘤或垂体肿瘤：手术或药物治疗。

3．性激素治疗：可以通经见血，对闭经患者是很重要的心理调整。还可以促进第二性征和生殖器官的发育，调节HPOA功能。方法有雌、孕激素序贯疗法和雌、孕激素合并疗法。

4．诱发排卵：

（1）下丘脑垂体功能失调：CC诱发排卵。

（2）下丘脑垂体功能衰竭：HMG+HCG方案。

（3）高催乳素血症伴垂体肿瘤：溴隐停2.5mg~5 mg/d（连续治疗3~6个月）。

                      痛经(dysmenorrhea)

[定义]

    凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响工作和生活质量者，称为痛经。

    痛经分原发性和继发性两类。前者生殖器官无器质性病变，后者系由于盆腔器质性疾病所引起。本文仅叙述原发性痛经的有关内容。

[病因]

.子宫内膜合成和释放前列腺素增加

原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素增加有关（图4）。痛经患者子宫内膜和月经血中PGF2α含量较正常妇女明显升高。因PGF2α具有刺激子宫收缩，使子宫张力升高的作用。子宫过度收缩，引起子宫血流不足，子宫肌组织缺血缺氧，结果刺激子宫自主神经疼痛纤维而发生痛经。

.精神神经因素

原发性痛经的发生也受精神、神经因素影响，内在或外来的应激可使痛阈降低，思想焦虑、恐惧以及生化代谢物质均可通过中枢神经系统刺激盆腔疼痛神经纤维，而发生痛经。

[临床表现]

1．常见于青少年期，多在初潮后6~12月，于排卵性月经周期发病。

2．疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在月经前12小时，行经第一日最剧，持续2~3日缓解，疼痛程度不一，重者呈痉挛性疼痛。部位在耻骨联合上，可放射至腰骶部和大腿内侧。

3．有时伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色苍白，出冷汗。

4．妇科检查无异常。

[治疗]

1．一般治疗：调整心理和情绪，向患者阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时适当应用镇痛、镇静、解痉药。

2．口服避孕药抑制排卵：因分泌型子宫内膜中前列腺素含量明显高于增殖型子宫内膜，药物抑制排卵后，使子宫内膜不呈分泌型改变，疗效达90%以上。

3．前列腺素合成酶抑制剂，如诺松0.2g/d或氟灭酸0.6g/d。月经来潮即开始服药，连续2~3日。

经前期紧张综合征

[定义] 所谓经前期紧张综合征是指妇女在月经前期出现

       生理、精神以及行为方面的改变，严重者影响生

       活和工作，月经来潮后症状即自然消失。

发生率: 生育年龄妇女,90%有经前期生理性改变,仅有30%-40%出现PMS,严重者<10%.

［临床表现］

好发年龄：30～40岁妇女

发生时间：周期性发作于经前1～2周至月经3～４天

精神行为症状：常常因工作紧张、家庭不和而诱发，焦虑型约占４０％，抑郁型约占３０％。主要表现为急燥易怒、情绪不稳定、忧郁。

水钠潴瘤症状：表现为水肿和疼痛，如体表水平，包括颜面浮肿、乳房手足水肿、体重增加。内脏水肿常致恶心呕吐或大便溏薄。全身各处疼痛（约占６０％）包括乳房胀痛、腰骸部、盆腔胀痛。头痛、疲乏约占４５－５０％。

病因:引起该病的原因可能与下列因素有关:雌、孕激素比例失调，孕激素撤退，雌激素相对过高，使水钠潴溜。内啡肽学说：雌、孕激素可以使内啡肽水平升高，导致抑郁症，ＰＲＬ增高，抗利尿激素增高。排卵期和黄体晚期内啡肽暂时性下降易引起紧张、忧虑、易激动和攻击行为。此外还有维生素Ｂ６不足，精神因素等。上述假说目前尚无一能被充分证实。

［治疗］

１．精神治疗：心理疏导，适当给予镇静剂、抗抑郁剂。

２．利尿剂：如安体舒通２０mg ，每日三次，于月经周期后半期使用，以解除水钠潴留。

３．性激素治疗：经前期给予甲地孕酮 ４mg/d*10日。

４．溴隐亭治疗：在黄体期给予溴隐亭2.5-5mg/d*10日。对乳房胀痛伴高催乳激素血症者，９０％患者可以消除症状。

５．维生素Ｂ６ 100mg/d可望调节植物神经系统与ＨＰＯＡ的关系，改善症状。

                     更年期综合征

［定义］ 更年期是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经期和绝经后期。大约２／３妇女在更年期内出现一系列性激素减少所致的症状称为更年期综合征。

［更年期的内分泌变化］ 更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体的功能退化。

卵巢变化：更年期卵巢逐渐萎缩，重量仅为性成熟期妇女卵巢的1／2－1／3；卵巢门血管硬化血供减少；卵巢皮质内原始卵泡几乎耗尽，不再排卵。

激素变化：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐渐减少，对下丘脑垂体不能进行有效的负反馈，导致GnRH、FSH、LH增加，ＰＲＬ下降，由于ＦＳＨ升高较ＬＨ显著，故ＦＳＨ／ＬＨ>１。

［临床表现］

更年期综合征持续时间长短不定，一般约２－５年，严重者可达１０余年，主要表现如下：

１．月经紊乱

绝经前妇女７０％出现月经紊乱，而后渐至绝经。绝经系指月经完全停止１年以上。我国城市妇女平均绝经年龄为４９.５岁；农村妇女为４７.５岁。

２．精神、神经症状

不能自控的阵发性潮热出汗为其典型症状，此外尚有精神过敏，激动易怒，抑郁多疑，情绪不稳定等症状。

３．泌尿生殖道变化

外阴皮肤皱缩，脂肪变薄，阴道干燥。皱襞变平，弹性减退，导致性交痛。

子宫缩小，盆体松弛，乳房萎缩、下垂。尿道缩短，括约肌松弛，可出现尿失禁。膀胱粘膜变薄，易反复发作膀胱炎。

４．心血管系统变化：血胆固醇水平升高，高密度脂蛋白与低密度脂蛋白之比率降低，诱发动脉粥样硬化，冠心病发生率增加。

５．骨质疏松：由于雌激素水平降低，甲状旁腺功能亢进，绝经后妇女骨质丢失增加，导致骨质疏松，最后引起骨骼压缩，体格变小，甚至骨折。

［治疗］

１．一般性治疗：心理疏导，加强体格锻炼，合理安排膳食，避免跌交，防止骨折。必要时给予安定５mg/Qn;   谷维素１０mg／Ｔid；补充钙剂。

６．性激素替代疗法：

性激素替代疗法的希望与担忧

常用性激素替代治疗药物及用法

性激素替代治疗的禁忌症

性激素替代治疗的随访

希望：

改善更年期症状，提高生活质量

防治老年泌尿生殖道病变

心血管保护

预防骨质疏松

延缓老年痴呆症出现

担忧：

子宫内膜癌

 乳腺癌.

常用性激素替代治疗药物及用法

 1．长效雌激素：对子宫内膜作用弱，不引起出血

尼尔雌醇（雌三醇衍生物）  2mg， 每二周服一次_

3.   天然结合型雌激素：倍美力（Premarine）， 以雌酮成分为主，服用三个月后，能迅速减少更年期症状，增加保护心脏的作用，预防骨质丢失。

   *倍美力  0.625mg

                        序贯疗法

安宫黄体酮4mg

   *倍美力  0.626mg

                        合并疗法

安宫黄体酮4mg

   *倍美力阴道软膏0.5-2g/d局部疗法，更年期综合征以局部症状为主时，可以从阴道给药。

3. 利维爱（livial）：利维爱可以在体内分解成模拟卵巢产生的雌激素、孕激素与雄性激素。用法：2.5mg/d*22-30日

［禁忌症］

严重肝病、胆汁瘀积性疾病、深静脉血栓性疾病

      及雌激素依赖性肿瘤，高血压、高血糖；

[性激素替代治疗的随访]

调整药量，剂量个体化，适时停用

    —— 体格检查，子宫颈刮片，乳房检查

    —— B超排除盆腔病变。必要时诊断性刮宫

    —— 实验室检查，血脂，血糖，血凝，骨密度

    —— 随访时间：用药一年以内，每三月随访一次，

                  其后每1～2年随访一次

[月经失调常用名词解释]

1．月经稀发(oligomenorrhea)：周期超过40天

2．月经过频(polymenorrhea)：周期短于21天

3．月经过多(menorrhagia)：周期有规律，经量多或经期长，经量>80ml

4．月经不规则(metrorrhagia)：周期不规则量不太多

5．不规则月经过多(menometrorrhagia)：周期不规则、经量过多、经期过长

6．月经过少(hypomenorrhea)：周期有规律、经量减少

7．月经中期出血(intermenstrual bleeding)：两次正常量月经之间的少量出血