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杨秀滨主任医师 教授

阜外医院 成人外科中心

医学博士,主任医师,教授,博士研究生导师,协和学者特聘教授,瑞士苏黎世大学心血管外科中心访问学者。擅长:冠心病外科治疗、风湿性瓣膜疾病外科治疗、各种常见先天性心脏病外科矫治、肥厚性心肌病的外科治疗、心包疾病的外科治疗、心脏肿瘤摘除手术等。

  • 01

    冠心病做搭桥手术,就能活得更久吗?

  • 02

    哪些冠心病患者可以做心脏搭桥手术?

  • 03

    心脏搭桥手术方式不同,影响冠心病患者寿命吗?

  • 04

    冠心病搭桥手术后会复发吗?

1冠心病做搭桥手术,就能活得更久吗?

● 心脏搭桥手术真是冠心病“最后的选择”吗?

冠状动脉是心脏表面的血管网络,为心脏供应能量和氧气,冠心病的本质就是这个血管网络不通畅了,使心肌缺血缺氧,从而出现不适。冠心病不是一天患上的,它是冠状动脉粥样硬化斑块逐渐形成、血管狭窄逐渐加重的过程。

疾病早期(粥样硬化斑块小于50%),通过控制冠心病的危险因素就能稳定住病情。当患者的冠状动脉狭窄加重以后,患者会出现心绞痛、活动量下降等相关症状,可能需要吃药治疗。当病变继续加重,单靠药物无法控制了,就需要重新恢复血管的形态和功能,也就是“再血管化治疗”。

再血管化治疗的目的是增加心肌供血,方法有两种。①通过做介入,放一个支架进去,把狭窄的血管撑开(PCI),这种方法创伤比较小;②用一根新的血管把堵住的地方跨过去,就像是垃圾山把路面堵满了,那么建一座桥跨过垃圾山,车就能通行了,这就是冠脉搭桥手术。

无论是放支架还是搭桥手术,都只是治疗手段之一。能够接受冠脉搭桥手术意味着病变仍在可以控制的范围内。搭桥手术只是整个治疗过程当中的手段而已,它能有效控制疾病、改善症状、延长患者寿命,只不过跟吃药和放支架相比,它是创伤偏大的选择,但结果并不差。经过近50年的临床验证,已经证实冠脉搭桥手术是病变解决最彻底、最可靠、疗效非常明确的冠心病治疗手段。一个好的心脏病中心,手术成功率几乎在99%以上。我们一个主刀大夫,一天最多可以做六七台心脏搭桥手术,这样的工作强度说明搭桥手术很安全。

假如患者心功能和血管条件很差,已经没有冠脉搭桥手术的机会了,就只能选择吃药或者试着放支架来延缓疾病的发展。冠心病发展到这个阶段,病情比能够接受冠脉搭桥手术更严重,患者的治疗效果和预期寿命也更差。冠心病晚期的患者还可能需要进行心脏移植,这类患者占心脏移植患者的1/3。

因此不难看出,所谓的冠心病患者“最后的选择”有很多,吃药、放支架或者心脏移植都可能都是最后的选择,搭桥手术反而不是最后的选择。

● 患者提到冠心病手术都比较抗拒,冠脉搭桥手术对患者的健康有危害吗?

搭桥手术可以缓解患者的症状、改善行动能力、延长患者的寿命,并非是“损害健康”。冠脉搭桥手术只是恢复时间稍微长一点。放支架或吃药大约三五天就能出院,冠脉搭桥手术大约需要7天。胸骨完全愈合需要1个月左右。年龄偏大的患者术后需要3个月甚至更长时间恢复,但是出院以后患者可以恢复得很好。

如果把生命局限在3个月或半年内来看,搭桥手术对患者的影响可能很大。但是如果希望活得更长,这些只是很小的磨难,可以忽略不计。

● 冠心病多支血管病变可以长期吃药控制、不手术吗?假如一直不手术,发生心梗或猝死的可能性有多大?

手术或者不手术,只是患者的众多选择之一。当病变能够用药物控制时,就靠药物去治疗;当药物无法控制,或者是虽然没有症状,但病变已经会影响患者寿命的时候,就需要再血管化治疗(放支架或是冠脉搭桥手术)。

判断患者是否需要做冠状动脉搭桥,有两个标准:

①有明确的心肌缺血症状,药物控制不好;

②虽然没有严重的症状,但是病变位置很特殊(比如斑块位于左主干或者前降支近端),狭窄大于50%,这类患者发生猝死的可能性很大,需要手术干预。

冠脉搭桥手术指征非常明确,左主干病变、前降支近端狭窄性病变、三支血管病变、心功能受影响的病变都需要做搭桥手术。

冠状动脉狭窄堵塞会让患者很难受,病情很重,但是不一定突然发生心梗或猝死。对于有明确的冠状动脉病变和症状的患者来说,每年大概有10%~15%的患者会发生心梗或者猝死。进行冠脉搭桥手术后,年死亡率可以降到5%。当然了,手术不能绝对消除心梗和猝死的发生。

● 假如不做冠脉搭桥手术,一个符合手术适应证的冠心病患者预期寿命有多久?

过去得了冠心病,几乎等于判了死刑。近年来药物治疗突飞猛进,特别是抗血小板制剂、抗血脂药物、β受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物的应用显著提高了冠心病患者的寿命。但是,即使出现大量的新型支架和药物,仍然只有冠脉搭桥手术可以显著延长患者的寿命。

最新的权威研究表明,对于需要做冠脉搭桥手术的患者,搭桥手术比其他方法更能提高患者的寿命和生存质量。虽然很难回答患者的寿命能延长多久,但从概率上讲,需要做手术而不做手术的患者,年死亡率在10%~15%,按照这个比例计算,可能十年左右大多数患者都会死亡。所以,如果医生建议您做手术,不妨慎重考虑一下,结合自身的症状和病情来做出判断。是否手术治疗,最终的决策者一定是患者本人和患者家属。

● 冠脉搭桥对患者的寿命改善有多大?

结果因人而异,但无论是临床研究的客观指标,还是我们的切身体会都能说明,搭桥手术可以显著延长患者的寿命,这个非常明确。我、甚至我老师那一代人手术的患者中,有的患者的父母兄弟甚至晚辈都去世了,但患者还活着,说明搭桥手术可以显著延长患者寿命。

● 冠脉搭桥手术后,患者能够恢复正常活动量吗?

冠脉搭桥手术能够:1.延长患者的寿命,也就是保命;2.缓解心肌缺血的状况。改善了心肌的缺血状况,就能缓解症状,提高患者的活动量。所以,冠脉搭桥手术可以改善患者的活动量,但是恢复程度取决于患者的术前情况。

有的患者血管很细,不太适合进行搭桥手术,即使做了手术,术后血管也不会通畅,因此术后可能还会存在心肌缺血的症状,无法恢复正常的活动量。发生过心肌梗死的患者,即使手术做得非常完美,但是由于心肌细胞坏死了,不能再参与心脏的正常工作,所以活动量恢复情况可能比较差。

2哪些冠心病患者可以做心脏搭桥手术?

● 是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术?

冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,按照国际标准,要求靶点的直径在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有两点:第一是操作上的需求,血管越细,把两根血管吻合在一起的难度越大;第二是术后的血管通畅程度,由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗,如果靶点血管太细,两者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面会长血栓或者发生病变,即使移植上去,远期效果也不好。

对于心肌已经坏死了的患者,即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了,对患者也没有太多意义,这类手术反而是一种创伤。

对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者,如果通过存活心肌检查发现心肌是活的,这类患者做了冠脉搭桥手术后,效果是比较好的。但是,对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说,手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。

搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点:第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的对象是活的心肌细胞,如果心肌细胞已经坏死了,这个操作也没有用了。

● 急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗?

冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作,或是药物能够控制的稳定性心绞痛,这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征,心电图发现ST段没有抬高,但是患者有持续性心绞痛,心肌有一定的坏死,心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死,心电图提示ST段抬高,心肌已经发生坏死。

过去认为发生了急性心梗的患者,要尽可能在6小时以内完成搭桥手术,但是目前并不主张进行急诊手术,而是主张稳定住病情,择期手术,原因有两点:

①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益,并没有明确的结论;

②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上,3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样,手术死亡率仍然很高。但是,如果病情稳定4周以后再做手术,手术死亡率与常规手术相近。

有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术,比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常,或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂,或是心梗发生1周左右出现心脏破裂,这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响,危及患者生命,需要考虑进行急诊搭桥手术,挽救患者的生命。

● 70岁以上的患者做冠脉搭桥手术,获益是否大于风险?

70岁以下的患者手术风险相对较小,70岁以上风险显著增大。 对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者,我们认为只要术前进行全面的筛查,包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等,是可以把风险降到合理水平的,即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证,这类患者可以很安全地完成手术。

3冠脉搭桥手术方式不同,影响冠心病患者的寿命吗?

● 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别?

心脏停跳或者不停跳都只是心脏搭桥手术的一种方法,技术差别不大,治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对术者技术要求更高。

两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等等,患者术后会出现凝血系统紊乱,本身这是一件不好的事情,但是搭上的桥血管反而不容易堵了,近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。

不停跳搭桥手术虽然创伤比较小,没有破坏凝血系统,但患者术后全身凝血功能会亢进,所以术后要加强抗血小板治疗,常规要求吃两种抗血小板制剂(双抗治疗)。

● 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术,对患者的健康和远期寿命有什么影响?

理论上讲只要手术做得好,效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是,因为不停跳搭桥在操作上要求更高,所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲,只要选择一个合适的好医生,心脏停跳还是不停跳,治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。

● 不同的医院是否会采用不同的方式(心脏停跳或不停跳)?患者需要进行选择吗?

不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多,选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心,那么选择不停跳搭桥没有任何问题。

● 冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管,会对身体造成伤害吗?

原则上讲,取走血管对身体有一定的影响,但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。

乳内动脉是多路供血,取走一根血管问题不大,取完乳内动脉或者双乳内动脉,可能会影响胸骨的稳定性,医生会加强胸骨固定,在我们治疗的患者中,还没有发现这类患者胸骨愈合出现问题。

大隐静脉也一样,下肢静脉是一个网络,取走大隐静脉后,早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀,但是术后3~6个月,回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是,深静脉有严重问题的患者,取静脉时要谨慎,这类患者可能术后腿肿得更厉害,建议不要取患侧下肢的血管。

● 冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗?

搭桥手术成功率能达到99%,并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些,可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗,但是对于成熟的中心,发生围手术期并发症的概率是很低的。

4冠心病搭桥手术后会复发吗?

● 冠脉搭桥术后,新的血管还会再狭窄吗?

冠脉搭桥手术只解决了冠心病引发的冠状动脉狭窄问题,病因并没有得到治疗。无论是放支架还是冠脉搭桥手术,冠心病治疗的重点都是通过控制危险因素,保证自身的血管病变不要再发展了,移植血管不要出现新的狭窄。

有的患者术后没有坚持吃药,他认为手术已经把他的病给割掉了,这个观念是错误的。冠脉搭桥术后一定要做好冠心病风险预防,这样才能保证移植血管畅通,降低血管再狭窄的几率。预防新的血管得病要坚持抗血小板治疗,严格控制血脂,同时还应注意其它因素,包括血压、血糖、术后康复性训练等。

● 冠脉搭桥手术换上的新的血管能维持多长时间?

影响血管维持时间的因素很多。移植到冠状动脉前降支的动脉桥通畅率最高,十年通畅率在90%以上。静脉桥十年通畅率在50%左右,也就是说,十年以后大概有50%的桥血管会出现问题。

● 冠脉搭桥术后,没做手术的血管会再堵塞吗?脑血管、颈动脉等会堵塞吗?

其它血管会不会堵塞和动脉血管粥样硬化的疾病进展息息相关。无论做不做手术,大家都要高度重视动脉血管粥样硬化的防治。只有控制好粥样硬化的高危因素,包括血脂、血糖、血压、代谢紊乱、肥胖等,病变的进展速度才会降下来,才能尽可能地保证全身的动脉血管不再堵塞。

● 合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者,术后复发的概率是否更大?

糖尿病、高血压、高血脂都是很明确的冠心病发病因素,这类患者复发概率更高,一定要积极治疗。糖尿病患者除了控制血糖,还要把糖化血红蛋白严格控制在6.5%以下。高血压患者应该把高压控制在140 mm Hg以内。冠心病患者要严格控制血脂,术后他汀类药物的治疗一定要积极,用药剂量要足够,推荐高强度治疗,如果不能耐受,也应该采用中等强度治疗,把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。

● 是不是只要坚持吃药,冠脉搭桥术后就不会发生血管再狭窄?

冠心病是一个多因素疾病,其中很重要的一个因素就是遗传因素,现在还在研究中。为什么有的人更胖却没有冠心病,有的冠心病患者却很瘦,这可能是遗传因素的作用。

不吃药一定会得病,一定发生血管再狭窄,吃了药一定会有帮助,但是不是可以消灭血管再狭窄,答案是不确定的。所以坚持吃药是必须的。

搭桥术后血管发生再狭窄大概有两种情况:

①术后3个月以内发生血管再狭窄,可能与手术质量、移植血管本身条件,以及抗凝或药物治疗不太到位有关系。

②术后一年后发生血管再狭窄,可能与冠心病风险预防或移植血管的问题有关,但是跟手术时血管吻合得好不好关系不那么大了。

● 冠脉搭桥术后血管再堵塞应该怎么办?

如果患者发生血管再狭窄,第一件事就是进行冠脉造影。对于冠脉搭桥术后再狭窄的患者来说,除了药物治疗,首先推荐介入治疗。介入治疗比再次做搭桥手术,死亡率更低。

介入治疗主要针对自身的冠状动脉,以及搭上的动脉桥。由于静脉桥上的斑块非常容易脱落,所以静脉桥不太主张进行介入治疗。如果不能够做介入治疗,而且通过相关检查证明需要治疗的血管条件还不错,缺血范围也比较大,这类患者也可以考虑再次搭桥手术。

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