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蒋国庆主任医师

北京友谊医院妇产科

首都医科大学北京友谊医院妇产科 主任医师、硕士生导师。北京医学会妇科内镜学分会委员、中国计划生育和妇产科杂志编委、海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会委员和世界中医药学会联合会盆底专业委员会理事。从事妇产科医疗、教学和科研工作近30年,擅长各种妇科恶性肿瘤和子宫内膜异位症的诊疗和治疗,对复发性卵巢癌、子宫内膜癌与宫颈癌的个体化综合治疗积累了丰富临床经验。擅长妇科腹腔镜手术,致力于腹腔镜妇科恶性肿瘤手术和保留生育功能手术的创新和推广。

  • 01

    宫颈癌早期可能没有任何症状

  • 02

    HPV感染一定会发展成宫颈癌吗?

  • 03

    宫颈癌到底如何筛查?

  • 04

    宫颈癌筛查从21岁开始

1宫颈癌早期可能没有任何症状

说到宫颈癌大家一定都有所耳闻,但感觉距离自己很遥远,然而,现实并不是我们想象的那么乐观。我国宫颈癌发病率已高居世界第二位,发病人群也有年轻化的趋势,究其原因主要在于大家对宫颈癌的认识不足,更不了解宫颈癌早期筛查的重要性。今天我们有幸邀请到北京友谊医院妇产科的蒋国庆教授,和大家一起聊一聊宫颈癌的话题。

● 宫颈癌可能就潜伏在你身边

宫颈癌离你有多远?我们都知道香港著名歌星梅艳芳就是因患宫颈癌,在年仅40岁时就离开了我们。大陆著名影星李媛媛,在事业如日中天,年仅41岁因患宫颈癌也离开了我们。也许你觉得这些明星,离我们还是很遥远,那么下面我们看一组数据。据2011年的统计,我国每年宫颈癌的新发病例人数约7.5万,占世界宫颈癌新发病例总数的1/7!每年大约3.5万人死于该病。相当于每天新发宫颈癌205人,死亡96人!这是一个相当惊人的数据。

● 早期可无任何症状或有同房后阴道出血

要了解宫颈癌,我们先从宫颈的解剖说起。从女性盆腔结构图我们可以看到(图1),前面是膀胱,后面是直肠,子宫在膀胱与直肠之间,位于盆腔的中间。子宫呈倒梨形,宫颈是子宫的门户,位于子宫的下端,而发生于宫颈上皮的恶性肿瘤我们称为宫颈癌。

图1

那么宫颈癌早期会有什么典型症状吗?很遗憾,宫颈癌早期可没有任何症状,部分有症状的患者可出现同房后阴道出血,即接触性出血。所以,同房后阴道出血是女性患者最应警惕的早期信号,但没有症状也不能掉以轻心。

●HPV是导致宫颈癌的“罪魁祸首”

有没有方法能够早期发现宫颈癌呢?当然是有的,但要了解这个问题,我们要从源头谈起,先了解宫颈癌是如何发展而来的,我们可在哪一阶段早期发现它,然后要将其消灭。

首先是什么引起了宫颈癌?我们都知道最近热议的中国中医研究院药学家屠呦呦研究员,因发现青蒿素抗疟疾这一卓越成就而获得2015年诺贝尔生理医学奖。我们将日历翻到2008年, 德国著名微生物学家汉森教授因为发现了人乳头瘤病毒(HPV)是导致宫颈癌的元凶而获得当年诺贝尔生理医学奖。

后来很多学者对HPV进行了更多研究,发现了HPV病毒的家谱。现已发现120多种HPV亚型,其中30余种可以感染生殖道黏膜。HPV可以分为两类亚型,低危型HPV:如6、11、42、43、44,其中最重要的是6型和11型,这些亚型与生殖道尖锐湿疣有关。高危型HPV:包括16、18、31、33、35、56、58,其中最重要的是16型和18型,它们与宫颈上皮瘤变以及宫颈癌密切相关。

● 皮肤-皮肤接触是最有效感染HPV的途径

那么HPV是如何感染的呢?①HPV常通过性接触感染患者,属于常见的性传播疾病,但不一定有性乱史,皮肤-皮肤接触是最有效传播途径;②直接感染人皮肤和黏膜表面的基底上皮细胞,但HPV感染不引起炎症反应。③会阴部皮肤接触是获得HPV的必要条件,而性交并非必要条件;④病毒不通过血液或体液(例如精液)传播。宫颈癌是由HPV感染引起,而HPV主要通过性接触传播,因此从广义上讲宫颈癌可称为性传播疾病。

HPV感染是导致宫颈癌的主要因素,此外还有一些其它诱发因素。包括:①性行为:多个性伴侣、过早性生活(< 16岁);②分娩因素:早年分娩、多产;③性接触高危男性:阴茎癌、前列腺癌患者或其前妻曾患宫颈癌;④吸烟:增加感染HPV效应。


2HPV感染一定会发展成宫颈癌吗?

● HPV感染→宫颈癌的演变过程

①HPV感染,尤其是高危型HPV持续感染宫颈上皮细胞。

②宫颈上皮细胞结构改变,即异型增生性改变,形成宫颈癌前期病变 —— 宫颈上皮内瘤变,简称CIN。

③宫颈癌前期病变根据病变的程度分为CIN I级、 CIN II级、CIN III级。异型增生细胞在上皮1/3内称为CIN I级,异型增生细胞达到1/3但不超过上皮的2/3我们称为CIN II级,而异型增生细胞超过了整个上皮层的2/3时我们称为CIN III级。

④当异型增生细胞占据整个上皮层但没有突破上皮基底层时,称为原位癌。异性细胞突破宫颈上皮基底膜,形成宫颈癌。(图2)

(图2)

● CIN I、 CIN II、CIN III发展成宫颈癌的概率

那么CIN I级、 CIN II级、CIN III级进展成宫颈癌的风险分别有多高呢?有文献报道,CIN I级、 CIN II级、CIN III级的女性较正常女性,发展成宫颈癌的的风险分别高出——4倍、14.5倍和16.5倍,就是说随着CIN病变的升级,进展为宫颈癌的风险增加。

CIN I级患者中有16%的人病情会进一步发展,22%的人可以维持不变,而62%的患者可以逆转为正常!CIN II级患者中30%的人会进一步发展,16%的人维持原状,54%的患者转为正常。当病变升级到CIN III级时,将近有45%的患者病情会进一步发展,23%的患者可以维持原状,32%的患者转为正常。

●80%HPV感染者为一过性感染

宫颈癌的整个过程演变中我们看到,感染HPV以后80%的患者可通过自身的免疫抵抗力自行清除感染,我们称为一过性的感染。而当患者的免疫力不足以清除HPV的时候,HPV病毒长期潜伏在体内,我们称为持续性感染。

①当持续性的感染达到6~18个月的时候,尤其高危性的HPV感染存在时,就有可能发生CIN;②CIN进一步发展成原位癌;③异型细胞突破上皮基底膜的时就演变为侵润癌,也就是真正意义上的宫颈癌。所以从感染HPV到发展为宫颈癌,整个过程是一个缓慢渐变的过程,大概需要10~12年时间(图3)。在这么漫长的时间里,我们有足够的时间发现宫颈癌前病变(CIN),及时阻止其继续进展!

(图3)

3宫颈癌到底如何筛查?

 前面我们已经充分讲解了发现宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤变(CIN)的重要性,那么下面我们来了解一下通过哪些检查我们可以发现它呢?

我们刚才谈到了HPV致癌过程,在这个漫长的过程中有两个环节可发现宫颈癌前病变:①通过了解宫颈上皮细胞形态学的改变,检查方式包括:巴氏涂片和TCT检查。②通过HPV病毒检测即病因学检测发现病原体。这两个环节的结合基本就能使宫颈癌前病变(CIN)现原形!

TCT检测比巴氏涂片更为先进、准确率高

巴氏涂片与TCT检测的原理相同,但它们有哪些不同点呢?

1、传统的细胞学检查——巴氏涂片。医生使用柱状毛刷或小刮板在宫颈和宫颈管刮取脱落的细胞(无伤害),然后将其涂抹在玻璃片上,并进行巴氏染色。然后细胞病理学医生在显微镜下观察出脱落细胞的形态判断是否可能存在宫颈癌前病变(CIN)。

2、随着制片技术的发展,出现了TCT检查。TCT检查也是用柱状毛刷获取宫颈脱落细胞,然后将毛刷放在搜集瓶中反复涮洗,让刷头上的细胞充分脱落到瓶底的固定液中,然后离心沉淀制片,通过电脑自动扫描结合细胞病理学医生显微镜下观察做出判断。

看一下两种涂片的制片效果(图4),明显可以看到传统的巴氏涂片有很多细胞被污染,而TCT的涂片则清晰得多,没有什么太多的杂质。巴氏涂片可供医生判断的细胞只占20%左右,而TCT涂片中可判断细胞数接近100%,能让细胞病理学医生轻易做出正确的诊断。

(图4)

HPV检测能知晓——感染与否及其分型

HPV检测有两种:HPV-DNA检测和HPV分型检查。①HPV-DNA检测:检测是否存在HPV感染,检测HPV在体内的负荷量(负荷量越高提示宫颈病变的可能性越大)。②HPV分型检查:HPV分型检查更精确,能检测出高危型HPV与低危型HPV,找到导致宫颈癌前病变与宫颈癌的高危型HPV。低危型HPV:6、11、41、42、43、44,与生殖道的尖锐湿疣有关;高危型HPV:16、18、31、33、35、56、58,与宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌密切相关。

确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的“三阶梯”程序

   TCT检查和HPV检测阳性就表明一定患宫颈癌前病变吗?当然不是。TCT检查和HPV检测只是一个筛查,最后还是需要阴道镜和宫颈组织活检才能明确诊断。这就是我们说的诊断宫颈癌前病变和宫颈癌的“三阶梯”程序:①筛查:宫颈细胞学检查(巴氏涂片、TCT检测)+HPV检测;②助诊:筛查出现异常时我们会进一步做阴道镜检查。阴道镜检查通过用醋酸和碘将宫颈染色,镜下观察宫颈是否存在可疑病变区域;③确诊:如阴道镜下发现可疑病变区,则取该区域的活体组织做宫颈组织病理学检查最后确诊。

宫颈癌前病变(CIN)的治愈率几乎达到100%

     那么发现宫颈癌前病变后我们能做什么样的治疗呢?CIN I级、 CIN II级患者常用环形电极切除术,也就是我们常说的LEEP刀锥切术。CIN III级患者可以做冷刀宫颈锥切术。宫颈锥切术既有治疗价值,也有诊断作用。首先,切除下来的组织都要送去做病理学检查,明确病变的性质,同时可以观察到切缘是不是干净(切缘都是正常组织说明切除干净)。另外还可以发现是否存在微小浸润癌等等。其次,切除了宫颈病变组织同时起到了治疗作用。对于治疗方法我们不再赘述,但大家要知道经过治疗,宫颈癌前病变(CIN)的治愈率几乎达到100%!及时复发也低于1%,只要定期复查,即使复发也可再次治疗控制病变发展。


4宫颈癌筛查从21岁开始

● 筛查人群:已婚或有性生活的女性

宫颈癌筛查要定人群、定方法、定频次。筛查方法我们已经讲过了,下面我们聊聊筛查人群。我们所说的筛查人群通常是已婚或有性生活的女性。另外我们对一些高危人群要重点关注:1.有多个性伴侣或性乱者;2.初次性交年龄低的女性;3.其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性;4.现在或既往有单纯疱疹病毒感染的女性;5.艾滋病病毒感染的女性;6.患有性传播疾病,如梅毒、淋病等的女性;7.正接受免疫抑制剂治疗的女性;8.吸烟的女性;9.患宫颈病变,未及时治疗的女性;10.曾经或正感染高危型人乳头瘤病毒的女性。

WHO世界卫生组织建议21~64岁的妇女每年筛查一次,我们来看一看美国妇产科医师协会(ACOG)推荐的筛查指南:①21岁以下的女性免疫抵抗力比较强,即使发生HPV感染也可以自行清除掉,多为一过性感染,所以该阶段的女性并不推荐进行筛查;②21岁~29岁的女性,推荐每3年筛查一次细胞学检查(巴氏涂片或TCT检测);③30岁~65岁的女性,每5年筛查一次HPV检测与宫颈细胞学检查,或每3年进行一次细胞学检查;④大于65岁的女性,如既往多次检查都为阴性,则不需要再继续筛查。但是患者如果曾经患过CIN II级、CIN III级或者原位癌,则在治疗后仍要继续检查至少20年;④子宫切除的女性,因为没有宫颈所以不需要检查。但有个前提是:患者在过去20年中没有患过CIN II级、CIN III级、原位癌或宫颈癌;⑤接种过HPV疫苗的女性也不可掉以轻心,需要遵循的筛查建议同未接种疫苗的女性是一样,遵照年龄段进行筛查。(图5)

(图5)

● 宫颈细胞学检查(TCT检测或巴氏涂片)和HPV检测联合筛查的意义:

①HPV阴性、细胞学检查阴性:患宫颈癌的危险性极低(确信99%的不是癌);3年后再检查。仍然建议,每年进行一次盆腔和乳腺检查。②HPV阳性、细胞学检查阴性:患宫颈癌的危险性低;6-12个月后重复两项检查。③HPV阴性、细胞学检查不确定:患宫颈癌的危险性低;12个月后重复两项检测。④HPV阳性、细胞学检查不确定:患宫颈癌的危险中等;建议进一步检查。⑤HPV阴性、细胞学检查阳性:患宫颈癌的危险中等;建议进一步检查。⑥HPV阳性、细胞学检查阳性:患宫颈癌的危险高;建议进一步检查。(图6)

(图6)

根据国内外的研究和循证医学的证据,以及我们国家的具体情况,我们建议:已婚或者有性生活的女性每年体检筛查一次,对高危人群可以酌情增加筛查频次。

最后再次提醒大家:宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,严重威胁女性的健康和生命,宫颈癌筛查可早期发现宫颈癌的癌前病变和早期宫颈癌,早发现、早诊断、早治疗可将宫颈癌消灭在萌芽状态!

蒋国庆教授在北京友谊医院的门诊时间

● 特需门诊(VIP门诊):周二下午;

● 专家门诊:周一上午,周三下午。


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