软组织肉瘤儿童高发

综合治疗点亮希望

软组织肉瘤在儿童中发病比例较高。成人软组织肉瘤约占全部恶性肿瘤不到1%,但在0-18岁儿童和青少年中,软组织肉瘤占到这一年龄段全部恶性肿瘤的7%。最新的报道,儿童的横纹肌肉瘤0-18岁的患者经过综合治疗,5年生存率可以达到70%左右。所以儿童横纹肌肉瘤的治疗疗效还是比较好的。

本期访谈嘉宾:李璋琳 天津肿瘤医院儿童肿瘤科

软组织肉瘤,儿童高发的恶性肿瘤

访谈全文

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好大夫在线:请您先简单介绍一下什么是软组织肉瘤?它在儿童中的发病率是否高于成人?

李璋琳主任:软组织肉瘤是发生在脂肪、肌肉、肌腱、淋巴管及血管等软组织中的恶性肿瘤,起源于软组织的原始间叶组织。软组织肉瘤有几十种类型,其中以横纹肌肉瘤最为常见,约占所有软组织肉瘤的50%。

软组织肉瘤在儿童中发病比例较高。成人软组织肉瘤约占全部恶性肿瘤不到1%,但在0-18岁儿童和青少年中,软组织肉瘤占到这一年龄段全部恶性肿瘤的7%。

好大夫在线:孩子身体上出现什么样的肿块家长应该提高警惕呢?哪些部位比较高发?

李璋琳主任:软组织肉瘤最初的症状是无痛性的肿块,没有什么特异性的症状。软组织肉瘤好发生于头颈部、泌尿生殖器官以及躯干四肢。其中躯干四肢、头颈部比较表浅容易发现。家长在给孩子洗澡、换衣服的时候可以摸到质地较硬的肿块,如果这些肿块在短时间内快速的生长,就要引起注意了,家长需要带孩子到专业医院详细检查一下。而发生在泌尿生殖系统的肿瘤就很难早期发现了,直到出现压迫或梗阻症状才会被检查出来。

好大夫在线:一般确诊软组织肉瘤需要哪些检查?

李璋琳教授:随着诊断技术的进步,包括B超、CT、MRI甚至PET-CT的检查都可以提示恶性肿瘤的可能性,但确诊软组织肉瘤只有病理诊断这一条路。

好大夫在线:儿童的软组织肉瘤治疗手段都有哪些?

李璋琳教授:手术、化疗、放疗是目前软组织肉瘤治疗的主要方法。由于除了横纹肌肉瘤以外的软组织肉瘤非常罕见,目前没有大量的研究报告,所以多借鉴横纹肌肉瘤或者成年病例的治疗方法。包括手术、化疗和放疗在内的综合治疗,是横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、尤文氏瘤等对化疗较敏感的软组织肉瘤治疗的主要原则。而脂肪肉瘤、纤维肉瘤等对化疗敏感性差的软组织肉瘤,目前主要的治疗手段是手术+放疗。无论哪种手术治疗都是以达到无肿瘤残留为目标的。

好大夫在线:综合治疗方案的制定和哪些因素有关?

李璋琳教授:综合治疗需要有内科、外科、病理、放射、B超、放疗等多学科有肿瘤治疗经验的医生参与制定治疗方案。因此患儿应在有诊断治疗经验的医院进行诊治。在活检或手术获得明确诊断后,应当对肿瘤进行全面的评估和分期,评估内容包括年龄、组织类型、原发肿瘤部位、大小、切除程度、有无区域淋巴结和远处转移、有无合并症等。

以横纹肌肉瘤为例,根据评估后确定的治疗前分期(Stage)和术后病理分期(Group)进行危险度分组,按照不同危险度制定不同强度和内容的治疗方案,包括是否延期手术或二次手术扩大切除,是否需要区域淋巴结清扫;选择化疗方案、强度、疗程;是否放疗、放疗的方法、剂量和靶区;不能放疗的患儿是否可以接受放射性粒子的植入等等。

对于化疗不敏感的一些罕见软组织肉瘤,需要根据情况制定个体化治疗方案。无论如何,尽量完全切除肿瘤是主要目标,包括二次手术切除。如不能切除或术后肿瘤有残留,则可以考虑放疗,剂量根据残留程度确定,肉眼残留病例要求50-60GY,但这种放疗剂量可能会对儿童生长造成不可逆转的严重并发症。

好大夫在线:如何确定手术方案?和哪些因素有关?

李璋琳教授:手术方案的确定要参考多方面的因素。首先是肿瘤的部位、大小、邻近器官和组织是否受侵犯;其次看区域淋巴结是否有转移;最后评估术后是否可能造成患儿功能缺失或毁容、致残等严重影响生存质量的后果。根据情况综合评价这个患儿是否能够马上就做手术。

治疗前可疑病例要先做影像学检查,评估是先活检还是直接手术切除。可切除的病例行手术中冰冻病理+肿瘤切除,尽量做到切除的边缘干净。冰冻病理在术中进行,短时间可以出结果,但大多只能判断是否是恶性肿瘤,对于是哪一类型的恶性肿瘤可能判断不出来;对于不可切除的病例先进行活检,化疗后再根据患儿情况决定手术时间;在外院手术不能明确边缘有无残留或部分切除的病例,可以二次手术或化疗后延期手术扩切,并进行切缘评估。

有些病例在肿瘤广泛切除导致残疾和保留功能提高生存质量之间很难选择,国际上也存在争议。对于化疗敏感的肿瘤,我们倾向于保守的手术辅以术后放化疗来尽量保证患儿的疗效的同时提高生存质量。

好大夫在线:我们现在主要的手术方式是什么样的?什么情况下需要截肢?

李璋琳教授:手术方式包括间室切除、广泛切除、边缘切除、肿瘤内切除、活检和截肢术。有些部位的肿瘤如头面部,术后的重建整形手术也很重要。

软组织中“间室”的界定,是以大筋膜间隔和肌腱为起止点,间室外生长可作为肿瘤具有侵袭性的标志。完整切除整个间室可以获得良好的局部控制效果,但有严重影响功能甚至致残的可能。广泛切除是在肿瘤范围外的正常组织中进行切除,切除范围在间室内,但切除过程中不暴露肿瘤。从这么多年的临床研究经验来看,广泛切除与间室切除的生存率差别不大,但广泛切除可以明显降低致残率,保证术后功能和生存质量。因此广泛切除推荐为首选手术方式。

如果肿瘤跟重要的血管、神经、器官粘连或者离的很近,这时可以用边缘切除。边缘切除主要沿着肿瘤边缘切,可能会导致边缘的镜下肿瘤细胞残留。当然这个情况可以通过术后的放化疗手段弥补。

肿瘤内切除,也就是肿瘤部分切除,不但使大块肿瘤组织残留,还可以造成手术区域的污染甚至肿瘤种植,除非为了减轻压迫症状或肿瘤破裂出血的急症手术,否则不推荐进行。

截肢术造成患儿残疾,严重影响生存质量,所以尽可能要避免使用。但如果肿瘤累及肢体大血管、神经,导致功能障碍,或者造成重度疼痛,严重影响生存质量,经过高强度化疗放疗后无效或肿瘤在治疗期间进展的患儿可以考虑实施。

好大夫在线:如果没有切除干净,后果是什么?可以二次手术弥补吗?

李璋琳教授:手术后肿瘤残留分为镜下残留和肉眼残留,术后残留的病例复发机会明显高于完全切除的。初次手术残留病例有些可以二次手术扩大切除,有些通过放化疗后可以延期手术切除,仍然不能切除的可以实施放疗。

好大夫在线:不同类型的软组织肉瘤手术效果有差别吗?

李璋琳教授:所有软组织肉瘤均要求手术尽量达到广泛完全切除。脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等软组织肉瘤,手术切除是主要治疗方法,如果手术不能完全切除则复发、转移的可能性很大;而横纹肌肉瘤、原始神经外胚瘤、滑膜肉瘤等则需要手术+放化疗的综合治疗。

好大夫在线:软组织肉瘤都必须化疗吗?

李璋琳教授:软组织肉瘤中,横纹肌肉瘤已经证实化疗有效,化疗后的生存率明显提高,因此横纹肌肉瘤的治疗中,化疗作为标准治疗。原始神经外胚瘤和滑膜肉瘤同样对化疗有一定敏感性,目前的治疗方案中,通常也把化疗作为常规治疗。其他软组织肉瘤化疗的作用仍存在争论,因为病例数少,究竟化疗能够达到什么样的效果,是否对生存率有提高,到目前还没有可靠的数据来支持,这些病例还是以手术和放疗为主,化疗并不作为标准治疗。

好大夫在线:以横纹肌肉瘤为例,它的化疗方案一般如何制定?

李璋琳教授:横纹肌肉瘤的化疗方案包括药物的选择,用药的强度以及疗程的长短。方案主要根据危险度的分级来制定。美国儿童肿瘤协作组(COG)推荐VAC方案(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺)作为一线方案。欧洲的儿童肿瘤协作组织(如SIOP)和国内的一些儿童肿瘤中心也有其他不同方案。有些报道拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、吉西他滨,对软组织肉瘤也是有一定效果的,可以用做二线方案或者复发后的挽救方案。在疗程上低危组的患者可化疗6个周期;中高危组的患者可能需要化疗到12个周期或以上;对于复发转移的患者需要一些个体化的治疗,就没有一个标准的方案,需要根据具体情况来定了。

好大夫在线:什么情况下要进行术前化疗?化疗多久后进行手术?

李璋琳教授:术前化疗又称新辅助化疗,适用于对化疗敏感、体积巨大、原发于特殊部位而手术切除困难或出现转移的软组织肉瘤。目的是通过化疗,让肿瘤缩小或有效控制转移灶后实施手术,能够提高手术切除率。

手术的实施视新辅助化疗后肿瘤缩小程度或转移灶控制情况而定,多在化疗4-6周期后实施。

好大夫在线:化疗的主要副作用是什么,儿童能不能耐受?

李璋琳教授:对于儿童来说化疗的副作用,最直观的就是消化道反应,如恶心呕吐、腹泻或者便秘、食欲不好;第二个是骨髓抑制,这也是最严重甚至致命的副作用。比较严重的骨髓抑制包括:贫血、粒细胞减少、合并感染、血小板减少合并一些自发出血;再有就是一些脏器的损伤,像心脏、肝肾功能、脑神经系统的脱髓鞘、听力损伤等;化疗药物外渗还可造成皮下组织坏死;还可能诱发第二癌、不育等远期不良反应;还有比如脱发、色素沉着等相对较轻的反应。

根据我们的治疗经验和大量的文献报道,儿童对化疗的耐受性明显好于成年人,对于小于1岁的儿童或化疗副反应严重的患儿需要减量化疗。

好大夫在线:哪些患儿需要做术后的放疗?

李璋琳教授:目前对于有肿瘤术后残留或不能切除的患儿都应考虑放疗,大多数肿瘤可以明显地提高局部控制和生存率,但需要对可能引发的近期和远期的严重并发症有足够的评估。

好大夫在线:具体的放疗并发症有哪些?

李璋琳教授:儿童放疗的主要并发症,第一个是因为直接照射造成肿瘤邻近器官以及皮肤黏膜的损伤;其次可能发生远期的骨生长障碍,肢体生长的不对称性。被照射过的骨头尤其是干垢端可能会因此使生长受到抑制,造成与对侧正常生长的骨头不对称;再有就是达到一定剂量之后,远期有可能引起第二种癌症,如白血病的发生。

但随着放疗技术的进展,如调强放疗、质子刀、粒子放疗等技术,会减轻或避免以上所说的一些并发症。

好大夫在线:是否有相应的靶向治疗、免疫治疗等更多的辅助治疗方法?效果如何?

李璋琳教授:目前有些肿瘤如皮肤隆突性纤维肉瘤、腺泡型软组织肉瘤、韧带样纤维瘤等正在进行靶向治疗的实验,但尚无可靠的结论。而免疫治疗、中医药都没有显示出明确的疗效。自体干细胞移植对于软组织肉瘤的作用也存在争议。

好大夫在线:经过治疗后患儿的生存率如何?

李璋琳教授:最新的报道,儿童的横纹肌肉瘤0-18岁的患者,5年生存率可以达到70%左右,而成年人横纹肌肉瘤的生存率不到30%。所以儿童横纹肌肉瘤的治疗疗效还是比较好的。

好大夫在线:影响患儿生存率的因素有哪些?

李璋琳教授:目前比较明确的是横纹肌肉瘤的影响预后的因素。

① 年龄:1-9岁的孩子相对预后比较好,小于1岁或大于10岁的孩子预后较差;

② 发生部位:预后较好的部位包块眼眶、睾丸、附睾、阴道;

③ 肿瘤大小:直径在5厘米以上,预后较差;

④ 可切除性:可切除性也是很重要的,能够完全切除的肿瘤预后肯定要明显好于有镜下残留或者肉眼残留的病例;

⑤ 是否转移:有远处转移的患者预后相对较差。同是转移,原发在附睾、阴道的软组织肉瘤发生转移,其治疗效果要好于其他原发部位肿瘤发生的转移;

⑥ 有无区域淋巴结的转移:无淋巴结转移病例的预后好于有区域淋巴结转移的患者;

⑦ 组织学类型:像胚胎型的明显比腺泡型预后要好;

⑧ 化疗的疗效:现在有一个争议是关于化疗的疗效,现在咱们世界上两大研究软组织瘤的组织一个是美国儿童肿瘤协作组(COG),一个是欧洲的权威机构SIOP。欧洲人认为化疗有效则预后较好,但美国人认为化疗有效与否跟预后关系不大,这个还需要长期再观察;

⑨ 其他肿瘤的预后主要与肿瘤深度、肿瘤的组织学分级、是否放疗等有关,但多数不是很明确。

好大夫在线:什么情况下会发生术后的复发和转移?一般发生在什么时期?

李璋琳教授:以横纹肌肉瘤为例,如果肿瘤手术之后发现镜下残留或者肉眼残留,当然复发率是很高的,腺泡型的病例较容易发生转移。70%的复发或者转移出现在治疗结束以后的两年之内。所以治疗后需要随访至少到两年,这是一个比较关键的时间点。

好大夫在线:一般出现复发的症状是什么样的?

李璋琳教授:原来原发部位又出现新的肿块,这个称为复发。转移是在远处的其他部位,包括淋巴结、脏器等出现与原发肿瘤相同类型的肿瘤。

好大夫在线:复发转移之后的治疗方案应该怎么制定?

李璋琳教授:一旦出现复发转移,我们通常把它称作难治性的病例,需要个体化的治疗,有些病例标准方案仍然有效果。个体化治疗需要根据患者的情况来看,比如尝试二线方案或者更强的治疗办法,但是生存率最终还是要差很多。

好大夫在线:在临床中您遇到的患者都存在哪些误区?

李璋琳教授:我本人从事儿童肿瘤的治疗已经20多年了,碰到很多全国各地来的患者,我们也初步分析了一下这些问题。

第一个问题就是误诊——软组织肉瘤相对是罕见病,很多医院的病理诊断经验很少,这是最容易出现的问题。如果一旦怀疑是软组织肉瘤还是要到一些有经验的专科医院去会诊,甚至去两到三家医院会诊。

第二个问题是确诊后急于治疗——很多患者确诊之后没有做系统评估就急于治疗,造成了治疗方案和危险度不符,即出现治疗的剂量不足或者过度治疗的情况。

第三个问题是治疗不规范——现在儿童肿瘤化疗需要非常有经验的医院来承担,因为儿童的治疗相对成人有一定的特殊性,很多医院在儿童化疗方面经验不足,造成化疗的不规范或者出现严重的副反应处理不了,最终治疗失败。

第四个是家长的问题——很多家长觉得放化疗会对孩子造成很大的伤害,小孩承受不,而拒绝放化疗,自行接受其他治疗。结果导致肿瘤进展、复发或转移,错过最佳治疗时间。

最后强调的是儿童肿瘤的治疗需要多学科合作的综合治疗——儿童肿瘤的治疗,不是外科医生或者内科医生就能解决问题,需要外科、内科、病理、影像、B超、放疗很多医生团队来治疗。建议儿童肿瘤的患者尽量选择具备综合实力的团队来治疗。我们看到很多患者到这个医院做手术,然后到另一个医院做化疗,再换个医院做检查,奔波于多家医院和多个医生之间,导致各自为政,治疗不系统,患者的负担也很重。

李璋琳主任出诊时间

每周三全天,上午在天津肿瘤医院门诊三楼,下午在病房,全天都可以看病。

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