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孙丽君主任医师

北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心

擅长:梅毒及下生殖道感染性疾病(尖锐湿疣、HPV病毒感染、宫颈病变); 艾滋病的临床诊疗; 预防性病、艾滋病的母婴传播临床诊疗; 目前亲自成功 阻断艾滋病及梅毒孕产妇数百例,同时指导艾滋病单阳家庭健康受孕,给数百个家庭送来数百个健康孩子;

  • 01

    艾滋病家庭何时可以生孩子

  • 02

    HIV男方单阳家庭如何生育健康宝宝?

  • 03

    HIV女方阳性家庭如何生育健康宝宝?

  • 04

    艾滋病妈妈,如何保护新生儿不受感染?

  • 05

    艾滋病家庭生育指南

1艾滋病家庭何时可以生孩子

很多人以为感染了HIV,就不能要孩子了,其实不是。如果做好准备工作,照样可以生。HIV阳性家庭分为三种情况,男阳女阴,女阳男阴,双方都是阳性。不管是男方还是女方HIV阳性,如果想要怀孕,都要先治疗到HIV病毒载量检测不到,而CD4检查应该在免疫功能的最佳范围内越高越好,比如在800、1000以上,过性生活会比较安全。总的来说,在所有的指标中,最主要的是看病毒载量。至于夫妻双方的检测标准,都是一样的。

● 病毒载量和CD4要多久查一次?

在国外,CD4这个指标比较次要,只要检测不到病毒载量,CD4一年或两年才查一次都没关系;在我国,由于检测试剂价格与国家免费支持的原因,病毒载量一年只查一次,而CD4在查出患病后的第一年要查四次,第二年查两次。患者能不能生孩子,这两项检查都要看。

● 病毒载量检查一次正常,就可以准备怀孕了吗?

我建议患者根据国家规定的随访次数来检查,这样检测费用少,患者更容易承受;通常患者进行正规的抗病毒治疗半年以上,在正规实验室做检查,已经检测不到病毒载量了,就可以准备怀孕了。一次检测正常就行,如果有异常情况,可以间隔三个月再重复检测。

● 某些检查指标不正常(如CD4/CD8指标翻转)怎么办?感冒、月经会不会干扰检查结果?

虽然 CD4/CD8比值越高越好,但低了也不用过于担心。总的来说,最关键的指标还是病毒载量。体内没病毒、检测不到了,CD4才能恢复,免疫功能恢复了,各种症状也就消失了;相反,如果体内还有病毒,免疫功能被病毒打败了,才会表现出各种症状。一般来说,感冒、发烧、月经等因素可能对CD4的指标有一定的影响,但病毒载量检查不受这些因素的干扰。

● 没有达到要求就怀孕了,或者怀孕后才发现HIV阳性怎么办?

医生要求,最好病毒载量查不到再怀孕,但这也不是绝对的,很多孕产妇其实是怀孕之后才发现了HIV阳性,或者有些患者是意外怀孕。此时她的病毒载量比较高,CD4水平也有高有低,这种情况下也可以继续妊娠,由大夫来评估,积极治疗,也可以生出健康的孩子。

2HIV男方单阳家庭如何生育健康宝宝?

● 男方HIV阳性,会不会传染给孩子?

艾滋病有三种传播途径,输血传播、性传播、母婴传播。男传女比较容易,常通过精液传染,如果男性病毒载量大于1000,病毒可通过精液分泌物传染给女性,此后被感染的女性再传染给胎儿。妊娠期女性有20%~45%的几率将疾病传染给孩子,分娩过程、母乳喂养也会造成感染。

如果男方阳性,不管CD4水平是不是很高,比如大于500、大于800,只要有病毒载量一定要吃药。服药半年后,95%~98%的患者将检测不到病毒载量,据统计,这种情况下夫妻之间的传播率可以降低96%,基本上没有传染性,可以安全完成受精的过程。

● 夫妻如何完成受精过程?性生活后要不要服药?

男性如果检测不到病毒载量,基本上就没有传染性了,通过正常的性生活怀孕即可。在美国,近十年内都没有男性HIV阳性的家庭孕产妇分娩异常,百分之百的孩子都是健康的,我们医院也可以达到百分之百。但是,也不排除万一感染的可能,这种情况下女性就应该服用一些抗病毒药进行阻断。

阻断药可以让女方在性生活之前服,也可以性生活后两小时之内,越早服越好,就相当于职业暴露后的预防一样。男性查不到病毒载量,要不要吃药得看女方的意愿,由于药物有一定的副作用,因此女性还要做相关的血常规、肝肾功能检查。我接触了一百多例男阳女阴的孕产妇分娩,没有一例女性被感染,其中女性只有一半服了阻断药,另一半没有服,而且服阻断药的女性中还有10%~20%左右并没有全程服用,可以说是很安全的。

● 性生活后应当多久检查一次?

男方HIV阳性家庭都要在医院进行登记,发生性生活之前以及妊娠过程中,女性要做各种基础检查,包括免疫四项,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋;性生活后分别要在1个月、3个月、6个月检查是否感染,如果怀孕了,要在妊娠3个月时检查,6个月再复查一次。若女性确认没有感染,孩子生下来不用做检查,肯定是健康的。

● 用针管向阴道内推入精液等方法是否可取?

网上也介绍了一些受精方式,比如把安全套前端扎孔,这样接触面比较少,减少了阴道黏膜损伤,降低感染几率;还有的方法是手淫射精后,将精液用注射器或人工助孕辅助器械吸取,推入阴道深处受孕。这些都是患者自己从成人用品商店购买的,可以尝试,但并没有完全推广。

● 怀孕后才发现男方是HIV阳性,女方应该先做检测还是立刻吃药?

如果怀孕了才发现男方阳性,可以先观察,有可能孕妇没有感染。一般来说,可以先等三个月再查,也可以查得更密一些,一个月一查。如果检测阳性了再做母婴阻断。

需要补充的是,孕妇的艾滋检查率在我们国家可以达到98%,这是一个强制性的免费孕检项目,各级包括县乡级医院在第13周的孕检中都一定会查。如果在怀孕五、六个月时丈夫才查出HIV阳性,期间也没有性生活,那孕妇在三个月时都已经查过一次是阴性了,也可以排除患病。

● 能否通过辅助生殖技术安全受精?

由于病毒主要存在于精液分泌物中,在国外,比如美国、日本、泰国可以做洗精术,将精子洗净后通过辅助生殖技术怀孕,可最大程度避免传染。但这种方式在我国尚未开展,如果在国外做需要花费大量的费用和时间,比如在泰国做要花30万左右,还需往返四五次,很难说一次就能成功。

需要强调的是,我国传染病法规定医院不得接纳艾滋病患者做辅助生殖,包括人工授精、试管婴儿,我们也曾就这个问题联系过国内正规公立、私立一共二百多家医院进行过确认,任何一家都没有开展。

3HIV女方阳性家庭如何生育健康宝宝?

● HIV阳性妈妈是怎么把病毒传染给孩子的?

这里做个对比,常见的传染病比如乙肝、丙肝主要是在分娩时传播,而80%的梅毒新生儿是在怀孕期间被感染的,梅毒和乙肝妈妈都可以母乳喂养,而不幸的是艾滋病在孕期、生产、哺乳三个时期都能传播,所以,只有艾滋病妈妈明确不能母乳喂养。

● 男方阴性女方阳性如何受精?双方都是阳性呢?

男方阴性女方阳性的受精并不复杂,因为男性跟患病女性发生性行为时,被感染的概率很低;如果双方阳性也是一样的。母婴阻断的难度主要在妈妈身上,夫妻双方控制好病毒载量,正常性生活就可以了。

● 怀孕是否会使艾滋病加重?是否HIV阳性孕妇抵抗力较差,比如孕期容易生病?

女性怀孕不会加重艾滋病的进程,反过来艾滋病也不会影响女性的妊娠期并发症。

是否容易发烧还是要由女性免疫功能和身体状况决定,如果患者比较健康,患感冒的几率其实跟正常孕妇没什么区别。很多人也担心是不是艾滋病妈妈容易生畸形儿,这里我还要强调,艾滋病本身以及阻断药物对胎儿是没有影响的,不会因为艾滋病增加新生儿的畸形率,艾滋孕妇跟正常孕妇生孩子的畸形率是一样的。

● 怀孕期间多久复查一次,每次做什么检查?

跟普通孕妇一样,在3个月、6个月时要做正常的孕检,同时也要查CD4、病毒载量等疾病指标,分娩前四周左右还要测一次病毒载量,决定分娩方式。因为治疗药物还是有一定的毒副作用,我们还要监测消化道的不良反应、是否腹泻,贫血是否加重,等等。

评估患者疾病发展程度首先要看病毒载量,还要看免疫功能,相关的毒副作用检查比如血色素、肝肾功能、血脂等等都有相对应的指标,根据这些来综合评估调整用药。

● 如果病毒载量控制很不理想,是否要选择引产?

强调一下,艾滋孕妇不管病毒载量的检测值是多少,一般都不会引产;除非这个患者有严重的并发症,不能承受妊娠,那肯定要尽早引产。我接诊的最严重的病人,有一个孕妇病毒载量400万,还有一个孕妇CD4才40多,但是她们生下的孩子都是健康的。

● HIV阳性妈妈是不是在整个孕程中都要服药?

不管CD4的水平如何,HIV阳性的女性在备孕、怀孕,直至产后都要持续服药,这些药物对胎儿是没有影响的。服药可以抑制HIV病毒增殖,降低病毒载量;如果不服药则会让孩子感染的几率增大,还增加了孕妇耐药的可能,也可能产生多种艾滋病并发症等等。

● 用药副作用比较强怎么办?

如果副作用严重,医生可以给患者换用副作用弱一些的药物,并相应增加患者的复诊次数。患者千万不要因为服药后很难受而自行停药。

而且需要强调的是,艾滋病一定要按时间服药,一天两次。比如今天是早上8点和晚上8点服药,那么明天还应该是这个时间,这可以降低耐药的可能性。

● 顺产和剖宫产该怎么选?

艾滋病从发现到现在只有30年,算是一个很新的疾病,因此治疗指南也一直在发生变化。最早的时候艾滋病产妇都要求做剖宫产,但这个观念五年前就改了。产妇需要在预产期前四周左右查病毒载量,来决定分娩方式:如果病毒载量小于1000或者检测不到,那么根据产科大夫的评估,没有产科并发症的话就可以顺产;如果病毒载量大于1000,需要选择剖宫产,减少新生儿的感染率。剖宫产会造成许多产科的并发症,如果说孕妇免疫功能再差一点,还会继发别的感染;顺产的并发症少一些,费用也少,患者损伤也小。

● 顺产感染新生儿的几率大吗?能侧切吗,难产怎么办?

顺产和剖宫产传染几率相差不大,但HIV阳性的产妇,剖宫产的手术指征会放得宽一些。通常评估顺产难度比较大,有可能生不出来,需要侧切或者用产钳的产妇,都要选择剖宫产,因为侧切等方式会增加新生儿的传染机会;但选择剖宫产也有一个前提,尽量做好准备选好日期做手术,不要等到马上要生了,才紧急剖宫产,尝试自然生产失败肯定会增加感染几率。从数据上来说,北京普通产妇剖宫产率45~50%,而艾滋病孕妇有80%选的是剖宫产。

4艾滋病妈妈,如何保护新生儿不受感染?

● 孩子出生后是否当立即服药?

母亲是艾滋病患者,新生儿出生后的预防称为暴露后预防,应该越早越好。新生儿出生六小时之内就应该服用抗病毒药,我国规定连续服用42天,每天服用,有奈韦拉平和齐多夫定两种悬浮剂可选择。这两种剂型都在美国经过FDA论证,由我国相关部门统一提供,专门用来预防新生儿感染,一般没有副作用,使用的药量也要根据孩子出生的体重决定。

● 孩子应当如何定期检测?抗体阳性怎么办?

我们国家规定,孩子出生后分别要在42天、3个月做早期诊断,在12个月,18个月时查抗体,在美国则是24个月再查抗体。孩子出生时由于携带着母亲的抗体,因此在18个月内检查可能会出现抗体阳性;18个月之内95%的孩子抗体都能转阴,还有5%在18个月到24个月内也能转阴。如果连续两次检测结果是阴性的,就可以明确孩子是安全的。

需要注意的是,我们不查孩子的病毒载量,母亲吃抗病毒药,孩子也吃抗病毒药,病毒载量一般都是阴性的,因此我们重点要查抗体。新生儿也没必要频繁检测,每次检测都要抽血,不利于健康,抽血造成的伤口也容易感染其他疾病。

● 新生儿能母乳喂养吗?

母乳也是艾滋病的重要传播途径,因此HIV阳性妈妈不能哺乳,如果按网上说的将母乳挤出来后加热消毒后喂养,我认为对它的营养价值也有比较大损失,没有什么必要。国家对这部分家庭会提供免费奶粉,保证孩子的人工喂养。

● 哪些日常接触可能传染孩子?孩子咬破或挠破父母怎么办?

日常接触都不会感染,比如肌肤接触,亲吻孩子面颊,共用碗筷,蚊虫叮咬,都不会传染,家长不用过分担心。

但需要注意的是,孩子皮肤黏膜比较薄比较细腻,注意不要有破损,只要孩子和母亲没有血液渗出,母亲病毒检测不到,也不会传染,但还是要减少这方面的机会;孩子咬破或者挠破母亲,如果母亲的病毒载量小也没问题,同时,我们不建议母乳喂养,这样咬破的机会也少一些。

5艾滋病家庭生育指南

● 哪些医院可以接受HIV阳性家庭生产?

对于艾滋病的治疗来说,北京有四家定点医院,北京地坛医院、北京佑安医院、解放军302医院、北京协和医院,而其中接受孕产妇生产的,只有佑安和地坛两家医院。从全国范围来说,各省的妇幼保健院都有指定接诊HIV阳性孕产妇的助产机构。

● 如何在北京佑安医院生育?

如果发现怀孕,HIV阳性夫妻应携带所有相关疾病检测资料来北京佑安医院,先来性病艾滋病门诊就诊,做艾滋病的相关检测,同时转到妇产科建档。如果孕期要做HIV检测,需要在国家疫情网上预约抗病毒申请号,病毒载量定价1300元,CD4是320元,这两个可以免费,其他的都是自费的。需要提醒大家的是,要在佑安医院建档生孩子,孕期卫生保健、抗病毒治疗、产前检查也必须在这里做。如果临近预产期,产科大夫会安排好入院等待生产,需要剖宫产的需要预约手术时间。可以保证的是,医院一定有床位。

● 国家对艾滋病产妇有多种补助,建议在当地生育

艾滋病、梅毒、乙肝都已经加入了国家重大公共卫生专项的项目,近几年政府每年在这三个病中投入十个亿,包括孕产妇的检测费,抗病毒药物,艾滋病家庭孩子的奶粉,梅毒、乙肝家庭孩子的预防接种费,都是免费的。国家直接拨出经费资助这部分家庭,同时也给当地的医疗机构拨发配套的工作经费,包括这三种病的儿童随访经费,按照一定比例、一定病种,有详细的经费使用计划。

国家卫计委附设的妇幼中心都已经培训到了各个县。每个省的妇幼保健院、助产机构,都配有相应的药品、检测费用,每个患者每个月还有3000元的补助。所以说患者在当地会得到更好的管理,而且还有很多后续治疗。因为抗病毒治疗是终生的,因此每个产妇最好是在当地建档生产。

很多人觉得来北京医疗资源丰富,而且保密好、不歧视等等,但其实各个地方药品都是一样的;到北京生育,没有相应的免费药品以及其他补助,一些相关的随访检测,北京也是没有的;在当地做检查,吃药,仅在北京生育,医院也是不能接收的;如果来北京治疗,也会影响自己的随访信息,不利于长期治疗;同时,在北京建档生孩子的费用,尤其在传染病医院,肯定比当地治疗贵多了。

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