骨髓增生异常综合征

能治好吗?

骨髓增生异常综合征(MDS)主要是由于骨髓造血干细胞发生恶性增殖导致的肿瘤性疾病,主要表现为外周血中血细胞减少,比如红细胞减少、白细胞减少或者血小板减少。若不做造血干细胞移植,MDS最后的结局都是死亡。

本期访谈嘉宾: 肖志坚 主任医师 教授 中国医学科学院血液学研究所血液病医院血液内科

MDS能治好吗?

访谈全文

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肖志坚教授:大家好,我叫肖志坚,来自中国医学科学院血液病医院MDS诊疗中心。我们中心主要从事MDS的诊断及基础研究,在过去几十年里,主要是把国外的先进经验引进到国内,并且把国外的相关知识本土化,为国内患者所用!

好大夫在线:请问您,MDS是什么病?

肖志坚教授:所谓MDS,中文全称骨髓增生异常综合征,指的是一类疾病,而不仅仅是一个疾病。它主要是由于骨髓造血干细胞发生恶性增殖导致的肿瘤性疾病。主要表现为外周血中血细胞减少,比如红细胞减少、白细胞减少或者血小板减少。

好大夫在线:MDS能够治好吗?会危及生命吗?

肖志坚教授:目前有一部分MDS患者可以通过造血干细胞移植获得治愈。

实际上,若不做造血干细胞移植,MDS最后的结局都是死亡。导致死亡的主要原因在于以下几个方面:

①患者的外周血中红细胞减少导致贫血,恶性贫血会导致机体供氧不足,引起心脏衰竭,诱发死亡。

②白细胞能对抗外来细菌、病毒等物质的侵略,相当于人体的保卫部队,防止人体遭受感染。而MDS患者的外周血中白细胞减少,没有了这群守卫部队后,人体就容易被细菌、病毒等物质感染,反反复复地感染最终造成死亡。

③有的患者出现血小板减少,导致凝血功能障碍,特别是中枢神经系统出血,如脑出血,就会危及生命。

好大夫在线:哪些患者适合做造血干细胞移植?

肖志坚教授:从理论上来讲,造血干细胞移植是目前唯一可能治愈MDS的治疗方式。但是,并不是所有的MDS患者都能做造血干细胞移植,而且国内做干细胞移植的患者偏少。国外大概只有25%的确诊为MDS的患者接受了造血干细胞移植,而国内只有5.6%,只占所有需要做干细胞移植疾病中的8%,这主要有以下几个因素限制:

①年龄,国外认为75岁以下的患者,可以考虑做造血干细胞移植,国内一般适用于65岁以下的患者。

②何时做造血干细胞移植至今没有定论。但从临床上看,一般对于较高危的患者来说,确诊后应该尽快接受移植。对于较低危的患者来说,可以在疾病发生进展时选择移植,比如输入血细胞后效果却不好,或者骨髓中原始细胞增多,这个时候就要做造血干细胞移植了。

好大夫在线:哪些MDS患者会向急性髓性白血病转化?

肖志坚教授:大概只有30%MDS会向急性髓系白血病(AML)转化,大约70%的患者最终是由于外周血细胞减少所产生的并发征导致死亡。

好大夫在线:不同的MDS患者有不同的危险程度,那么对于低危患者该如何治疗?

肖志坚教授:通过综合患者的各项危险程度指标,可以把MDS分较低危组和较高危组。对于较低危组,大多采用支持治疗。主要包括一下几个方面:

①输红细胞。比如贫血的患者可以输红细胞,但是国内外输血的标准不太一致,在欧美国家,血红蛋白低于9g/dL(正常值,男:12~16g/dL;女:11~15g/dL),就属于重度贫血;而国内低于6g/dL,才属于重度贫血,才需要输血,这主要是因为国内血制品比较紧缺。

输血小板。

③使用促红细胞生成素,可以促进骨髓细胞造血,帮助提高外周血中红细胞的含量。有的病人通过使用促红细胞生成素,最终可以摆脱长期输血。

④对于白细胞减少的患者,还可以使用粒细胞生长刺激因子和促红细胞生成素联合治疗。

⑤对于长期输红细胞的患者,会导致体内铁聚集(铁负荷增加),就需要去铁治疗。

总之,这些治疗的主要目的就是改善外周血中血细胞减少导致的贫血、凝血障碍等征状,提高患者生活质量,但是支持治疗并不能改变疾病的自然发展趋势。

好大夫在线:支持治疗能延缓向急性髓性白血病转换吗?

肖志坚教授:由于MDS的病变在于骨髓,而支持治疗大多是改善患者的征状,并没有抑制或者清除骨髓中恶性增殖的造血干细胞。所以,支持治疗并不能延缓向AML的转化。

但是,有资料表明,使用促红细胞生成素治疗的患者,相对于没有使用该药物的患者,生存期是有所延长的。这主要是促红细胞生成素提高了人体造血能力,有效缓解了血细胞减少所带来的并发征。

好大夫在线:对于采取支持治疗的患者,日常生活中应该注意什么?

肖志坚教授:患者最应该做的就是定期到医院检查血常规,建议每隔两周检查一次。

其次,在日常生活中,对于有贫血的患者来说,运动要适度,感到累的时候要注意休息,平时不要太劳累。

对于白细胞低的患者来说,尽量避免去人群聚集的地方,减少感染的机会;还要防止病从口入,比如瓜果蔬菜生吃时要清洗干净,吃了一半的水果,放一段时间后就尽量不要再吃了,也不要吃剩饭剩菜;另外,房间要注意通风换气,防止感染。

对于血小板低的患者来说,尽量吃温热的软食,太硬太烫都容易引起口腔黏膜、胃粘膜出血;冬天要防止皮肤和口腔、鼻腔黏膜干燥出血,注意保湿。

好大夫在线:较高危的患者该怎么治疗?

肖志坚教授:对于较高危的患者,就是骨髓原始细胞高于5%。骨髓原始细胞过高,说明骨髓造血系统功能低下,这种情况人体外周血中血细胞的水平就难以满足正常需求,患者病情进展就比较快,生存期也比较短。所以针对较高危患者的治疗应该更为积极,除了改善征状之外,还要尽可能把恶性增殖的骨髓细胞消灭掉,促进骨髓细胞的正常增殖,延长生存期。

好大夫在线:如何消灭掉这些癌细胞呢?

肖志坚教授:第一种方法就是造血干细胞移植,随着造血干细胞移植技术的日臻完善,大概70%的患者可以获得治愈。

第二,对于不适合做造血干细胞移植的患者,比如由于患者身体状况不适合,或者找不到合适的供体等原因,这样的患者就没有机会做造血干细胞移植了,那么可以选择以下两种治疗办法:

①采用传统意义上的化疗药物,比如阿糖胞苷联合蒽环类、蒽醌类药物治疗,可以采用标准剂量进行化疗,但容易引起严重的骨髓抑制,影响正常骨髓细胞的造血。另外也可采用低剂量长疗程的化疗(GAG/HAG)。在国内,最常使用的就是阿糖胞苷联合阿拉克霉素或者联合高三尖杉酯碱治疗。

②最近几年随着基因遗传学的进展,提出了表观遗传学的治疗方式。比如去甲基化药物,通过减少骨髓细胞DNA的甲基化,恢复患者体内肿瘤抑制基因的正常功能。这类药物早期可能会引起骨髓抑制,而一旦起效,就可以持续治疗。并且不会出现长期维持治疗所导致的骨髓抑制。但这种治疗方式也存在缺点,与传统化疗药相比,起效较缓慢,需要长期使用;另外这类药物尚未进入医保报销范围,费用较高。

好大夫在线:一般化疗药物需要使用几个疗程?

肖志坚教授:对于传统的化疗药物来说,由于会导致严重的骨髓抑制,有的患者骨髓异常长达3个月到半年,直至一年半后骨髓抑制的情况才好转。因此,有些患者可能只做三个疗程就会由于骨髓抑制而放弃化疗。

对于去甲基化药物来说,长期治疗导致骨髓抑制的情况非常少。为了长期维持骨髓的正常造血功能,这类药物可以长期使用,有的患者甚至长达三十几个疗程。

好大夫在线:MDS患者接受治疗的过程中,危险程度会发生变化吗?

肖志坚教授:危险程度会随着疾病的进展情况和治疗情况而发生改变。有的患者病情控制不好,可能就会从较低危变为较高危;而有的高危患者通过积极地化疗,可能会延缓病情进展,甚至转变为危险程度较低的状态。

好大夫在线:如何知道病情的进展以及治疗的效果?

肖志坚教授:除了要定期检查血常规,还必须做骨髓穿刺。通过骨髓穿刺才能看出骨髓中异常增生细胞的变化,特别是染色体的变化。这也是影响治疗效果的一个重要指标。

对于较低危的患者,若血常规没有明显变化时,可以半年甚至一年做一次骨髓穿刺;对于较高危的患者,使用化疗药物后,大概每个疗程就要做一次骨髓穿刺,以评估化疗的效果,及时根据此时的疗效,调整下一个疗程的化疗方案。

但是影响治疗的还有其它几个重要的因素,第一是患者的年龄,患者的年龄决定了治疗的策略。年龄大的患者,脏器功能逐渐衰老,比如心血管、胃肠道等,因此对化疗药物的耐受能力也弱一些;加上老年患者的骨髓造血系统也有逐渐衰老趋势,骨髓中正常的造血细胞本来就会变少,因此,治疗的效果也会受到影响。

第二,患者的一般状况,比如是否可以自主活动、进食,通过生活能力评估量表可以评估。这决定了患者的生活质量。

第三,由于MDS比较多见于老年人,加上老年人大多合并有其它慢性疾病,这对患者的治疗效果也会产生影响。影响的情况可以用国际通用的合并疾病量表来评估。

好大夫在线:长期输血,对患者有什么影响?

肖志坚教授:当MDS患者出现贫血时,就需要通过长期输血改善征状,特别是合并有其它老年慢性疾病的患者,一般状况比较差,输血可能是最合适的治疗办法。但是长期输血时,血红蛋白最终会被代谢掉,但是与血红蛋白结合的铁就会在身体里累积,从而造成铁负荷增加。一般来说,患者输血40个单位之后就要检测血清铁蛋白。在美国,血清铁蛋白超过2500ug/L(正常值男性:30~400 ug/L;女性:12~150ug/L),在中国,血清铁蛋白超过1000ug/L,就要给患者进行去铁治疗了。

好大夫在线:输血依赖是什么?

肖志坚教授:输血依赖的定义在国际上尚未达成一致的共识,但是初步提出,如果患者每月的红细胞输入量达到4个单位以上,就称为输血依赖。

好大夫在线:出现了输血依赖的该怎么办?

肖志坚教授:若患者出现了输血依赖,一方面,要口服一些刺激骨髓造血的药物,比如促红细胞生成素。特别是对于较低危的患者,还可以服用免疫抑制药物或者免疫调节药物,目的是提高患者自己造血的能力,不必过于依赖输血。

另一方面,如果这些治疗方式仍然无法改善输血依赖,那就要积极进行去铁治疗了,主要是改善病人的生活质量,延长寿命。

好大夫在线:出现了铁超载或者输血依赖会不会导致疾病恶性进展,甚至转化为急性髓性白血病(AML)?

肖志坚教授:因为铁超载或者输血依赖导致的疾病恶性进展的情况比较少见。但是,如果出现铁超载,铁蛋白会在心脏、肝脏、胰腺等器官沉积,损伤这些器官,造成心脏衰竭、肝功能损伤、血糖增高等,这对患者的生存质量有很大影响。如果患者出现了严重的输血依赖,一般来说生存期不会太长,可能还没出现AML,就已经死亡了。

肖志坚教授出诊信息:每周二下午、周四上午出诊。

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