非霍奇金淋巴瘤

化疗周期、剂量为何多变

非霍奇金淋巴瘤治疗中,部分患者手术切除病灶后,定期复诊、观察即可;其余患者都需要进行化疗。但每次化疗的周期和剂量不尽相同。什么因素影响着患者的化疗周期和剂量呢?不同的周期剂量会不会影响化疗效果呢?

本期访谈嘉宾:张会来 副主任医师 天津市肿瘤医院 肿瘤内科

化疗前,患者的身体需要达标

访谈全文

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好大夫在线:非霍奇金淋巴瘤一共有几种治疗方式?

张会来大夫:淋巴瘤主要分为两大类:霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤只占很少一部分,大部分患者都是非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤主要的治疗方式有:化疗、靶向治疗、放疗、免疫治疗等。化疗是非霍奇金淋巴瘤的一线治疗。

好大夫在线:那么我们今天就先聊一聊化疗的问题,所有的非霍奇金淋巴瘤患者都需要进行化疗吗?

张会来大夫:这主要看化疗适应症。根据肿瘤的生长速度,非霍奇金淋巴瘤可以分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。惰性金淋巴瘤是指生长速度很慢,对化疗相对不敏感的淋巴瘤。早期的惰性淋巴瘤,例如滤泡淋巴瘤一期、边缘带淋巴瘤等都是发展非常缓慢的惰性淋巴瘤,这部分患者手术切除肿瘤病灶以后,可以观察等待,定期复诊,不需要化疗。有些晚期惰性淋巴瘤,如果没有症状,也可以等待观察,其余的患者基本上都可以化疗。

好大夫在线:化疗前,患者需要做哪些检查吗?

张会来大夫:首先需要做病理学诊断和PET-CT。病理可以确诊具体的淋巴瘤分型,PET-CT能发现全身的微小病灶。还需要评估患者的心功能、肝肾功能,以及骨髓状况,确定骨髓有受影响。

好大夫在线:这些检查是不是对化疗方案的制定有影响?

张会来大夫:没错,这些检查对制定化疗方案非常有帮助。淋巴瘤现在有70多种分型,每种类型都按照独立的疾病来治疗。个性化的化疗方案非常重要,医生需要根据不同的病理性质,为患者选择不同的治疗。化疗前评估患者的肝肾功能,如果肝肾功能不好就需要合用保肝护肾的药物;评估患者心功能,如果心功能不好,我们会避免使用对心脏有影响的药物或者加用保护心脏的药物。化疗前的评估包括病理检查和患者本身的状态等,对于化疗方案的制定、药物种类的选择和剂量的选择都是非常重要的。

好大夫在线:患者什么时候开始化疗?疾病确诊后立即开始还是可以等一段时间再进行?

张会来大夫:对于惰性淋巴瘤特别是早期淋巴瘤,完全可以观察和等待,不一定积极化疗。对于侵袭性淋巴瘤,例如弥漫大B细胞淋巴瘤,取活检确定病理后尽快治疗。因为侵袭性淋巴瘤患者的病情进展非常迅速,必须早期一线治疗才可以完全控制疾病,患者才能获得治愈的希望。

好大夫在线:非霍奇金淋巴瘤患者有几种化疗方案?

张会来大夫:淋巴瘤有70多种分型,每种类型有不同的治疗方案,非常复杂。举个例子:弥漫大B细胞淋巴瘤非常常见,非霍奇金淋巴瘤中近40%~50%的患者都是这种类型。 创新工场的CEO李开复先生,已经去世的中央电视台罗京先生都是弥漫大B细胞淋巴瘤患者。这部分患者的一线治疗方案主要是以利妥昔单抗联合CHOP方案为主,我们称之为RCHOP方案。

好大夫在线:提到RCHOP方案,它由哪几种药物组成,是不是每次化疗都是这几种药物的联合应用?

张会来大夫:是的。RCHOP方案是弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗的标准方案,包括利妥昔单抗、环磷酰胺、蒽环类的阿霉素,长春新碱,强的松激素。药物剂量可能根据患者的身体情况、骨髓功能、肝肾功能有一些微调。

好大夫在线:有患者咨询,两次化疗的药物相同,但是剂量不同,这是为什么?

张会来大夫:每次化疗的剂量是根据上一化疗周期的药物毒性进行调整的。化疗药物对身体有很强的毒性,最突出的是骨髓毒性。应用化疗药后,患者的骨髓造血功能会被抑制,白细胞、红细胞、血小板等会下降。化疗后更关注的是白细胞的下降,它会影响化疗的进程。 白细胞下降的规律是:化疗后患者的白细胞不会立即下降,一般在化疗后第7天开始下降;化疗后第10天到第14天下降到最低点;第14天过后,白细胞会逐渐恢复;第21天接受下一个周期的治疗。例如化疗后患者是一度骨髓毒性,白细胞是(3.0~3.9)*109/L,化疗药物的剂量就不会调整;如果化疗后患者是三度或者四度的骨髓毒性,同时合并发烧、腹泻等症状,患者的化疗剂量会降低25%~50%。

好大夫在线:化疗是个周期性治疗,非霍奇金淋巴瘤的化疗周期是怎么确定的呢?

张会来大夫:非霍奇金淋巴瘤的化疗是21天为1个周期,一般需要6~8个周期。前面提到过化疗后白细胞下降的规律,而整个化疗周期就是按照白细胞的周期性变化制定的。

好大夫在线:什么情况下化疗周期数需要增加?是不是化疗做得越多越彻底?如何评估患者化疗的疗效?

张会来大夫:化疗不是做得越多越彻底。对于患者的治疗,既不能过度也不能治疗不足。在一线治疗病情缓解得非常好的情况下,6~8个周期是标准治疗。

拿弥漫大B细胞淋巴瘤举例,它的一线治疗要求足量足疗程,我们会在患者化疗中期进行效果评价。化疗3~4个周期后给患者做PET-CT检查,如果PET-CT结果是阴性,提示肿瘤病灶没有活性,预估患者的治疗结果良好,接下来会继续再做3~4个周期的化疗,总共完成6~8个周期。如果3~4个周期评价时,仍然有阳性病灶,医生会调整后期的化疗方案,患者可能需要做强化治疗。如果8个周期后仍然不能缓解,可能会继续追加治疗。所以化疗是个体化治疗,患者用药后的疗效对治疗方案的影响很大。

PET-CT就是评价化疗疗效的一种方式。除此之外,每两个周期还要做一次CT和B超,每周查两次血常规。

好大夫在线:化疗间歇期,患者需要重点关注哪些检查指标?

张会来大夫:最主要的是白细胞。白细胞跟患者抗感染的能力有关。目前环境条件比较差,如果患者有慢性呼吸道疾病或吸烟等不良生活习惯,白细胞下降后很容易诱发感染;

另外要关注红细胞数值,谨防出现贫血,贫血会影响化疗的效果。如果患者出现贫血,需要调整饮食,增加补血药物,严重的甚至要输血;

血小板下降也要格外注意。血小板下降后患者容易出血,例如咳血、便血、胃出血,严重的可能还有脑出血。血小板下降是在白细胞下降之后才出现,但升血小板可用的药物有限,用药后血小板也不像白细胞上升得那么快,所以血小板的值也要重点关注。

好大夫在线:白细胞下降有症状吗?患者自己能感觉到吗?

张会来大夫:最常见的症状是乏力、厌食、无精打采、发烧等。当患者出现明显的乏力、眼皮重甚至不愿起床的状况时,需要立即来医院查血,因为此时患者的血象可能最低,需要医生及时处理。患者出现发热症状时,提示抗感染能力下降,身体潜在的感染灶容易再次诱发疾病。所以当患者出现以上症状时,最好到医院进行血液检查。

好大夫在线:当白细胞下降到多少时患者需要使用升白药?升白药有哪些副作用?

张会来大夫:白细胞下降并不可怕,可怕的是合并感染。一般情况下:①当一度骨髓毒性,白细胞(3.0~3.9)*109/L时通常不处理;②白细胞在(2.0~2.9)*109/L,患者没有发烧或者感染时,可以暂时观察;③如果合并发烧或者感染时,需要进行抗感染和升血小板治疗;④当白细胞低于2.0*109/L,不管有无发烧,都需要应用升白药。

要注意的是:验血的时间点很重要。化疗结束后第5~6天是白细胞下降的开始,如果此时白细胞在2.0*109/L左右,则需要立即处理。如果不处理白细胞会持续下降,可能变成三度或者四度骨髓毒性。化疗后17~18天,白细胞高于2.0*109/L,如果没有发烧就不需要处理,因为此时白细胞处于上升阶段,可以自行恢复。

有些初次使用升白针的患者反映,注射后会有比较严重的骨痛的症状,轻者是胀痛,重者会有难以忍受的刺痛。这类患者可以在打针前半小时服用一些解热镇痛类药物,来缓解副作用。

好大夫在线:有没有用过升白药后白细胞始终不能上升的患者?

张会来大夫:白细胞始终不上升的原因要具体分析:①有些老年人骨髓造血功能不好,多次化疗后骨髓造血功能更差,白细胞很难尽快升起来;②有些患者接受过具有造血功能骨骼的化疗,例如骨盆的放疗,白细胞可能也升不上来;③长期服用具有骨髓毒性的药物抑制了造血功能,白细胞也不容易上升;④患者进食差,营养吸收不好,白细胞上升也不会很快。所以,要根据患者的情况,进行个体化分析。

好大夫在线:白细胞长期不能上升会影响化疗效果吗?

张会来大夫:白细胞长期升不上来会无形中延长化疗周期和化疗的间隔时间。化疗间隔时间延长几天没有影响,错过两到三周可能就会影响化疗的治疗效果。一旦出现这种情况,需要找专科医生咨询。

好大夫在线:疗效评价时,患者的病灶消失是代表化疗效果好吗?

张会来大夫:是的。影像学评价是主要的评价方式,病灶完全消失提示患者的治疗效果非常好。

好大夫在线:通过化疗,可以防止淋巴瘤的转移吗?或者延缓转移?

张会来大夫:淋巴瘤的转移称为受累。淋巴瘤可以累及全身,包括淋巴器官和淋巴组织。化疗的目的就是控制病情,防止它累及其他部位。

好大夫在线:通过化疗,非霍奇金淋巴瘤的患者有治愈的可能吗?

张会来大夫:早期淋巴瘤,拿弥漫大B细胞淋巴瘤举例,处于一二期的患者在利妥昔单抗联合治疗后,有50%左右的患者是可以治愈的,这部分患者要格外注意早期一线足量足疗程治疗。所以早发现、早治疗对疾病预后很重要。

好大夫在线:化疗后需要辅助其他治疗吗?辅助治疗是为了改善化疗副反应吗?

张会来大夫:化疗后的间歇期患者会有很多副反应,辅助治疗是为了改善副反应:①当白细胞下降到一定数值,患者需要升白治疗,并口服补血药物;②化疗后的恶心呕吐,患者需要口服或者静脉输入止吐药物,3~5天症状可以缓解;③食欲差的患者需要口服孕酮类药物增加食欲;④便秘的患者可能会加用一些通便药;⑤反应严重的患者加用扶正理气的中药,帮助患者较为舒适地度过化疗间歇期。此外,患者还要注意清淡饮食,多饮水,多吃粗纤维的蔬菜水果,这对患者的恶心、呕吐、便秘等症状都有帮助。多摄入高蛋白的食物加强营养,也会帮助骨髓造血功能尽快恢复。

好大夫在线:患者出院回家后,日常生活中有哪些注意事项?

张会来大夫:化疗间歇期,注意每周检查两次血常规,及时跟医生反馈自身状况。化疗结束后的两周内,白细胞会下降,所以患者要尽量避免去人口密集的地方,减少感染的机会;适当活动,多休息,加强营养摄入,来平稳地度过易感染的时间。两周以后,血象会逐渐恢复正常,患者可以正常活动和饮食。

张会来大夫出诊时间:每周三上午8点~12点专家门诊

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    患者自述:胸闷,呕吐就诊后,诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。医生建议美罗华化疗,这种治疗方式可以治愈疾病吗?除此之外还有其他治疗方式吗?


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