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王红主任医师 教授

山东大学齐鲁医院 眼科

擅长:眼底病及神经眼病的临床工作。能有效治疗眼底复杂疑难病例,尤其对老年黄斑变性、糖尿病视网膜病变、高度近视、慢性中心性浆液性视网膜病变、中心 性渗出性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病有丰富的临床经验。

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    眼前突然有黑影飘动,当心息肉状脉络膜血管病变

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    息肉状脉络膜血管病变,有哪些治疗方法?

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    息肉状脉络膜血管病变,光动力+眼内注射效果更好

1眼前突然有黑影飘动,当心息肉状脉络膜血管病变

Q:息肉状脉络膜血管病变是什么?

息肉状脉络膜血管病变(英文缩写PCV)其实并不是一个新疾病,但为什么家对它并不熟悉?是因为大家常常把它当做老年性黄斑变性的一种。PCV的特点是患者的眼底会出现异常的分支血管网和息肉状的血管扩张,医生检查时能够看到眼底有一个桔红色的病灶,这是它典型的特点。

今天之所以重点讲解这个病有两个原因。第一,亚洲人群的患病率较高,特别是中国,在确诊为渗出性老年黄斑变性的患者中,PCV占23%~55%。第二,广大患者对这个病的认识不足,常常和老年性黄斑变性混为一谈。近十年才逐渐开始把PCV从老年性黄斑变性中分离出来。临床上有很多患者问我PCV和老年性黄斑变形到底有什么区别,今天向大家统一讲解。

Q:息肉状脉络膜血管病变患者会出现哪些症状?

息肉状脉络膜血管病变的症状和老年性黄斑变性极其相似。两种疾病都是眼底病变的位置不同,患者的表现也不同。如果病变位置正好在黄斑中间,也就是眼底视力最敏锐的地方,患者会出现视力下降、视物变形等症状。如果有玻璃体出血,患者眼前会有黑影飘动。另外,患者色觉也会出现变化。每个患者的症状和病变位置、严重程度密切相关。

Q:单纯从症状上能区分是是黄斑变性还是息肉状脉络膜血管病变吗?要做哪些检查?

前面讲到,以前把PCV归为黄斑变性的一种,直到现在教科书上也是这么写的。但其实,二者的治疗方式和恢复效果都有很大差距。这两个疾病在症状上十分相似,单独从症状上很难区分,需要做吲哚青绿造影检查(也叫脉络膜造影),才能够非常清晰地看到两个疾病的不同。做吲哚青绿造影时,医生能够非常清楚地看到PCV患者的眼底有一个息肉状的病灶,还有异常扩张的脉络膜血管。通过这两项指标,医生就能分辨出来是息肉状脉络膜血管病变还是老年性黄斑变性。

我常常把PCV比喻成一个武林高手,它有很多“招式”都会导致患者的视力急剧下降。其中一个主要的招式就是出血,比如视网膜前面出血等。另外,它还会导致眼底出现积液,导致患者出现严重的视力下降和视物变形。PCV还有一个典型的表现,患者做吲哚青绿造影时医生会看到明显的荧光剂渗漏,和一个像小苹果一样的息肉状病灶,这个息肉状病灶就是导致眼底出血的罪魁祸首。治疗时首先把息肉消除,患者的症状才会逐渐改善。

Q:吲哚青绿血管造影检查疼不疼?有没有危害?小医院能做这个检查吗?

吲哚青绿造影检查是非常安全的。从静脉把吲哚青绿这个药打进血管里,一般10秒后就可以进行检查了。一般情况下,医生看到了明显的息肉和异常扩张的脉络膜血管,就是阳性结果,可以确诊息肉状脉络膜血管病变。有些小医院可能不具备做吲哚青绿血管造影的仪器,确诊起来会比较困难。

Q:得了息肉状脉络膜血管病变,最坏的情况会怎么样?会失明吗?

有大样本统计,对没有进行治疗的PCV患者随访观察,时间是28.2个月,也就是两年多,有76.9%的患者最终视力低于0.1,出现严重的低视力。所以说,希望患者能够积极治疗,尽管在治疗的道路上困难重重。

Q:一只眼得病了,会不会影响到另一只眼?另一只眼睛得病的概率有多大?

PCV一般是单眼发病,男性多于女性。但也有一些患者是双眼发病,亚洲人群双眼发病率大约在9.4%~24.1%,我国双眼发病的概率是13.5%~23.7%。

2息肉状脉络膜血管病变,有哪些治疗方法?

Q:息肉状脉络膜血管病变能治好吗?一般需要治疗多长时间? 视力恢复的可能性有多大?

息肉状脉络膜血管病变有一个特点就是非常容易复发,所以定期复查会伴随患者的整个生活。即便是取得了很好的疗效,我也会要求患者三个月复诊一次。此外,很多患者就诊时会问我:视力恢复的可能性有多大?首先,医学领域没有任何一种治疗敢保证百分之百成功,PCV的复发率很高,视力恢复了也只能说是阶段性的成功,后期还是可能复发的。

Q:目前息肉状脉络膜血管病变如何治疗?有哪些治疗方法?

以前,PCV算是眼科的不治之症,医生也非常无奈,因为并没有非常好的治疗方法。随着抗新生血管药物的诞生以及光动力疗法的出现,这个病的治疗才有了转机。目前,PCV的主要治疗方法有激光、光动力疗法以及注射抗新生血管药物三种方法。不同的患者选择的治疗方式不同。因为PCV就像是一个武林高手,有很多怪招,每个患者的病情轻重表现都不同。在早期给患者检查时,尤其是做吲哚青绿造影时就要非常仔细的观察分析,为后期制定治疗方案提供依据。

Q:这几种治疗方式患者如何选择?

在治疗上,医生会根据患者的病情给出治疗意见,但最终选择哪种治疗方式还是要跟患者充分沟通再决定。一般,医生会根据患者的眼底造影结果来给出治疗意见,如果眼底只有一个息肉状病灶,脉络膜并没有出现严重的异常扩张的血管网,也没有渗出,那么可以考虑光动力疗法。如果患者出现了眼底出血,但视力还没有严重下降,出血和渗出也比较轻微,可以选择抗新生血管治疗。还有一些患者需要光动力和抗新生血管药物联合治疗,比如患者眼底异常扩张的血管网和息肉状病灶发生了渗漏,出现大量的积液和大面积水肿,并且息肉体积比较大,那么会考虑先做光动力治疗,48~72小时之后再进行抗新生血管治疗,效果还是不错的。

Q:抗新生血管治疗和光动力治疗分别有什么优势?

抗新生血管治疗的优势就是能够使视力快速提高,并且视力恢复得比较稳定。同时,消除视网膜下积液和水肿的比例也非常高,治疗后有46.7%~86.2%的患者视力会有显著提高。但是它也有缺点,前面我讲了擒贼先擒王,治疗的关键是消除眼底的息肉状病灶,抗新生血管治疗消除息肉状病灶的比例比较低,仅有16%~33%。

那么光动力治疗有哪些优势呢?光动力疗法消除息肉状病灶的比例比较高,制服了“罪魁祸首”,患者的视力就能够稳定,不再恶化,并且复发的概率比较低。但是,光动力疗法很难提高视力,这是它的缺点。光动力疗法也叫冷激光,会对视网膜、脉络膜有一定的损伤,所以治疗后视力提高的可能性非常小。

综合两种疗法的优缺点,医生把抗新生血管治疗和光动力治疗联合起来,能够取长补短,起到“1+1>2”的效果。

3息肉状脉络膜血管病变,光动力+眼内注射效果更好

Q:光动力治疗后眼前的黑影变大了,是不是治疗没起作用?还用多做几次吗?光动力治疗会影响视力吗?

经常有患者做了光动力治疗几天后,发现眼前的黑影变大了,怀疑治疗没起作用。因为光动力价格比较贵,很多患者会非常焦虑。这里说明一下,做完光动力后20天之内出现黑影增大、眼底水肿加重甚至有小范围的出血,这都是正常的。这不代表治疗没起作用,此时不要着急做第二次光动力治疗,要给眼底一定的时间慢慢恢复。很多患者在治疗1~2个月之后出血会逐渐吸收,水肿也会慢慢地消退,视力也会趋于稳定。

Q:光动力治疗后出血的几率有多大?

据文献报道,光动力治疗后出血的比例在8.3%~30.8%,还是很高的。所以,在做光动力治疗之前,医生也会和患者进行充分的沟通,说明可能会出现的现象,让治疗过程更加顺畅。

Q:如果光动力治疗后视力没有好转,该怎么调整治疗方案?

如果光动力的效果不好,可以改用眼内注射抗新生血管药物,或者两种方法联合使用。现在比较普遍的用法是联合治疗,前面也提到了,效果要比单独使用一种方式好很多。一般先做一次光动力治疗,48~72小时之后开始眼内注射,眼内注射一个月一次。如果经济条件允许,建议患者能够坚持注射三次或者四次,不要注射一次就停下,效果不如多次注射好。

除了注射抗新生血管药物,还有没有其他治疗方式呢?如果患者的眼底病变位置不在黄斑中心,距离黄斑区比较远,可以用热激光,能给患者节省很多治疗费用。但是,热激光治疗后视力提高的可能性很低。如果病变位置离黄斑中心很近,那么就不建议做热激光治疗了。因为打了热激光后,尽管息肉状病灶消失了,但它对眼底损害比较重。治疗后,患者看东西时眼前会留下一个黑影。比如看人脸时,可能只能看到眼睛、耳朵,中间的鼻子就被黑影挡住了,视觉质量严重下降,生活质量也会受到影响。

Q:光动力+眼内注射联合治疗,能彻底控制住眼底出血吗?息肉状病变能消退吗?

联合治疗后3~4个月,医生会再给患者做一次吲哚青绿造影,如果这时候眼底的息肉状病灶消退了,那么再次出血的可能性就很小了。但是,如果造影发现息肉状病灶还没有完全消退,那么就有可能会再次出血。

Q:联合治疗后效果可以维持多久?

光动力和抗新生血管药物联合治疗,观察时间最久的患者才只有四年。我曾经有一个患者,是一个画家,对视力要求比较高,治疗后视力从4.0恢复到5.0,特别开心。一年后我接到电话,她再次出现眼底大片出血。所以,还是要再次强调,尽管联合治疗的治疗效果很好,还是要定期复查。因为眼底的息肉状病灶就是一团假冒伪劣的血管缠绕而成的,血管壁发生了玻璃样变性,变得非常脆。并且眼底的这个息肉已经像是灌满水的气球一样,非常容易破裂。一旦息肉发生破裂,出血量会非常大,很多患者眼球里面全是血,此时就要做手术了。

Q:息肉状脉络膜血管病变需要住院治疗吗?费用大概多少?在医保报销范围吗?

光动力疗法和抗新生血管治疗都不需要住院,具体还要看各个医院的要求。光动力治疗会先往患者体内打药,大约15分钟之后就可以给患者打激光了。治疗后48小时内患者要注意避光,因为光动力治疗用的药物是光敏剂,患者要严禁见太阳光。所以门诊治疗之后回家时,要穿上遮阳的衣服、手套、帽子,脸、脖子等部位都要被衣服遮挡,否则容易出现日光性皮炎。

联合治疗包括光动力疗法和抗新生血管治疗,费用大概在5~6万块钱。这两种治疗都不在医保报销范围之内,所以费用还是比较高的。

Q:息肉状脉络膜血管病变患者,如何能够长期和您保持联系?这样做的意义在哪里?

我希望患者能够长期和医生保持联系。我要求我的患者,即使视力提高到正常了,并且非常稳定,也要2~3个月来复查一次,如果没有条件做吲哚青绿造影,做OCT也可以,监测息肉状病灶有没有出现。一旦出现息肉状病灶就预示着疾病复发了,所以,定期随访复查是非常关键的,发现任何异常情况,能够在第一时间采取治疗。

总结一下,息肉状脉络膜血管病变是一个治疗过程长、而且非常容易复发的疾病,积极治疗是阻止或者缓解视力下降的一个有效手段。选择抗新生血管药物单药治疗、光动力疗法的单独治疗还是联合治疗,需要根据患者的症状和病情定制精准的治疗方案,才能获得最佳的治疗效果,谢谢大家!

专家门诊:每周二上午、周三下午

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