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李锋副主任医师

北京大学第三医院

副主任医师,医学博士,现任中国医师协会疼痛专业委员会青年委员。能够高质量完成初次膝、髋关节置换,以及较为疑难的外翻膝、僵直膝、髋臼发育不良手术。开展了半腱肌重建内侧髌股韧带治疗持续性髌骨脱位、计算机导航下膝髋关节置换、交叉韧带重建、感染、无菌性松动后多次翻修等疑难手术。

  • 01

    换了关节,能够用多久?

  • 02

    换了关节,日常生活要注意什么?

  • 03

    膝关节置换术后,当心下肢静脉血栓

  • 04

    换完膝关节,如何康复?

1换了关节,能够用多久?

Q:人工膝关节能够用多久?

目前欧美国家对于膝关节置换术后情况有完善的人工关节登记系统,我国近年也开展了这项工作。从登记系统中的数据来看,虽然人工膝关节的不同部件使用寿命有差别,假体设计也不同(如图1),但总体而言,在20年后有90%的患者人工膝关节仍然可以使用。因此,大家对于人工膝关节的寿命不要太过担忧。要知道,随着年龄的增长,身体老化,磨损率会越来越低。

(图1)

Q:国产关节与进口关节有什么区别?

目前,市场上的进口关节,历史证明效果都不错。而近年国产关节的制造技术突飞猛进,无论是设计还是材料,基本与进口关节一致。从北京大学第三医院2011年至今的随访发现,使用最新一代的国产关节效果非常好,而且翻修率没有增高。此外,相比进口关节,国产关节在价格上有一定优势。

Q:骨质疏松是否会影响人工关节的使用寿命?换了关节后,要补钙吗?

许多老年人的骨头质量相对比较差,而人工关节又是依靠骨质进行支撑的。研究表明,骨质松疏患者进行人工膝关节置换后,更容易出现假体松动,进而影响人工关节的使用寿命。因此,骨质疏松患者手术后建议补钙。(点击了解高难度手术:膝关节置换术后假体松动)

Q:患有类风湿关节炎等疾病,是否会影响人工关节的使用寿命?

研究数据表明,伴有类风湿性关节炎的患者,与患骨性关节炎的患者相比,换完关节后的晚期翻修率是一样的,但是手术后早期的翻修率相对较高。因为类风湿性关节炎属于自身免疫系统疾病,这些患者由于贫血、免疫力低下、长期使用激素等,术后早期发生感染的机率是骨性关节炎患者的三倍。因此,在手术后早期要十分关注类风湿性关节炎的围手术期处理。

Q:人工膝关节置换术后,需要减肥来减少对关节的压力吗?

之所以会选择进行人工膝关节置换,很多患者就是因为超重导致膝关节压力增加,关节磨损严重。做完手术后,很多患者能够走路,能进行体育锻炼,我们还是建议患者减肥。这就类似一台机器,如果给它的压力比较小,或者更注重保养,那么毫无疑问使用年限也会更长。

2换了关节,日常生活要注意什么?

Q:术后多久可以用坐便?多久可以做下蹲、下跪等动作?

对于手术后使用坐便等问题,需要了解换完关节后,膝盖能够弯曲到什么角度。例如,如果想从椅子上站起来,可能膝关节弯曲要超过90度;上下楼梯,膝关节弯曲也需超过90度;使用坐便也基本如此。

但如果患者想要下蹲、下跪,这时膝关节弯曲的角度要更大。一般来说,人工膝关节置换术后,如果锻炼得比较好,膝关节弯曲达到120度以上,基本就能实现下蹲。至于做完手术后膝关节能够弯曲到什么程度,则与患者的术后康复息息相关。

Q:膝关节置换以后,运动会不会加速磨损?哪些运动能做?

膝关节置换术后,很多患者十分关心术后能够做哪些运动。事实上,这个领域目前仍然处于不断研究中,尚没有定论。但是大家有共识的是,不建议进行一些增加关节磨损的运动,例如打网球、打篮球等。但日常生活中正常走路或者跳舞,基本没问题。要知道,进行人工关节置换的目标,就是让患者恢复正常生活。

Q:换完关节还能开车吗?

开车时需要面临复杂的路况进行处理,这时要求司机膝关节的协调性要好。也就是说,不仅是膝关节处的肌肉力量,而且关节灵活性都要达到不错的状态。对于人工膝关节置换术后开车问题,我的观点是,如果患者的肌肉力量和灵活程度都不错,就可以开车。

Q:换了关节后,还能拔牙吗?需要注意什么?

换完关节后,如果牙齿有问题可以去处理。但值得注意的是,口腔中有很多细菌,在处理过程中一些侵入性操作可能导致大量的细菌混入血液。如果血液中的细菌随着血管转移到关节处,造成血源性传播,会导致人工关节出现感染,进而影响关节使用寿命。

因此,建议进行侵入性操作时,要适当地预防性使用抗生素,尤其是手术后拔牙。当然,身体内出现其他感染灶,也是同样的道理。例如,肺部感染、泌尿系统感染、腹腔胆囊炎症等,除了治疗原发病以外,尤其要关注关节感染情况。

Q:吸烟、喝酒对膝关节置换术后康复有影响吗?

对于这个问题,目前还没有定论。有人认为,吸烟可能对伤口的恢复造成影响。当然,为了身体健康,建议术后不要吸烟、喝酒。

3膝关节置换术后,当心下肢静脉血栓

Q:膝关节置换后为什么要预防下肢静脉血栓?

在了解这个问题前,我们首先需要清楚关节置换后为什么可能出现血栓。原因有很多,例如医生进行人工膝关节置换手术过程中,为了防止出血,会在下肢扎止血带。这样下肢有一段时间血液流动性会比较差。由于血液的淤滞、高凝、术中反复屈伸关节等,容易导致血管损伤,进而可能形成下肢血栓(如图2)。

如果不进行预防,下肢静脉血栓发生率大约是多少?文献报道,人工关节置换术后下肢静脉血栓的发生率可达到50%。

(图2)

Q:预防下肢静脉血栓的方法有哪些?

刚刚做完人工关节置换后,患者住院期间会接受各种预防下肢静脉血栓的措施,主要分为两类:机械预防和药物预防。机械预防包括使用弹力袜,足底静脉泵等。此外,护士会教患者进行踝关节的背伸练习、小腿肌肉的收缩运动等。

当然,临床上最常使用的方法还是药物预防。患者可以皮下注射低分子肝素,或者口服Xa因子抑制剂、阿司匹林等。其中口服药可在家服用,且不用监测凝血功能。

Q:这些方法什么时候开始用?要持续多久?

上述各种预防方法,都是遵循的中国骨科医师协会推广的大手术后静脉血栓预防指南。由于膝关节置换术属于下肢静脉血栓高发的手术之一,患者一定要重视预防。这些预防措施从做完手术,患者清醒后就可以开始。另外,由于术后两周内都是血栓的高发时期,所以这段时间都要注意血栓预防。

Q:患者如何判断是否发生下肢静脉血栓?

血栓分为很多种类,有较小的表浅静脉的血栓、较小的肌肉间的血栓、深静脉血栓等。对于较小的血栓,患者不必太过担忧。一般需要关注的都是大的静脉血栓。发生静脉血栓后,患者的下肢会出现肿胀。此时一定要及时进行检查,其中下肢静脉造影是检查的金标准。但临床上最常用的是B超检查,这种检查不仅无创,而且方便观察血栓进展情况。

Q:出现下肢静脉血栓,该怎么办?

对于小血栓,经过药物治疗、制动(即关节尽量不活动)等措施,几周后血栓就会黏附在血管壁上,不会脱落导致生命危险了。当然,治疗过程中注意不要按摩。对于大的静脉血栓,则需要观察体内的凝血指标变化。如果有明显症状,可能需要用药物溶栓,或者做静脉滤网植入手术。

4换完膝关节,如何康复?

Q:换上人工关节后,仍然感到大腿“没劲儿”,迈不开步,该怎么办?

手术后最需要关注的一个问题就是肌肉力量锻炼。这种锻炼不仅包括活动范围,还有肌肉力量的强度。在膝盖前方最重要的肌肉就是股四头肌,做完手术后,尤其要重视股四头肌的锻炼。一般可通过下蹲、直腿抬高、蹬自行车等方式进行锻炼。等到大腿肌肉力量不断增强后,那种“没劲儿”、迈不开步的情况自然就会得到改善。

Q:手术后,感觉关节周围总发紧,有僵硬感,是关节没有换好吗?

对于这个问题,需要分析具体原因。以骨性关节炎为例,很多患者手术前会反映关节处有僵硬感,表现为早上起床时比较明显,或者久坐后感到关节不灵活。而这种僵硬感做完手术后,仍然会存在。因此,患者要有合理的预期。

另外,有些手术后的患者发现关节周围发紧,是术后疤痕出现挛缩导致的。此时需要进行康复治疗,使疤痕软化,增加关节的活动范围。

Q:换完关节,伤口周围出现“麻木感”或者“过电样”窜痛,该怎么办?

术后很多患者感觉伤口周围出现麻木感,尤其在膝关节外侧偏下处。其实,这种现象十分常见,患者不必紧张。之所以会出现这种现象,是手术切口造成的。

一般这种手术的切口是纵行的,而膝关节处的神经走向是从内到外,倾斜向下的。所以,人工膝关节置换术中,不可避免的会将外侧皮神经切断,术后患者就会感觉麻木。随着时间推移,麻木的范围会越来越小,程度逐渐减轻,大约两年后基本消失。

Q:换关节的地方有肿胀和发热的感觉,是感染了吗?

术后正常的康复过程中,患者经常会感到关节发热。如果用手去感触,会发现换完关节一侧的皮肤温度比另一侧高0.5~1度,尤其做完康复训练后差距更大。我们曾使用测温仪查看患者锻炼后的情况,有的患者关节处的皮肤温度甚至高达38度。因此,手术后半年内关节出现肿胀、发热,建议患者采用冰敷处理。因为这种发热可能是体内人工关节的金属发生反应导致的。但如果半年后,仍然有明显的肿胀、发热,建议患者联系主刀医生,查看是否出现感染。

Q:膝关节置换术后,活动过程中常常听到“咯啦声”,这种现象正常吗?

术后很多患者在活动过程中听到关节内有响声,感到十分恐惧,其实大可不必。出现响声,我们需要针对具体原因具体分析。例如,有些响声可能是膝盖前方的髌骨与股骨滑车部件摩擦造成的,有响声却没有疼痛感,此时不必担忧。

有的响声来自于人工关节部件之间的声音。人工关节的股骨、胫骨和中间的聚乙烯垫片是组装起来的,不是一个整体(如图3),活动过程中会产生一点声响。这个问题目前尚未解决,但也不用担忧。

  

(图3)

值得注意的是,如果关节突然出现“咔嚓”一声,这可能是病理原因造成的。例如当髌骨或者滑膜卡到股骨的“盒子”中时,伸直腿就可能出现这种问题。这时需要及时就诊,找医生处理。

Q:出现哪些情况,必须立即就医?

一般患者的出院告知单上都会说明,出现哪些情况要立即就医。首先,术后感染是灾难。即便现在规模较大的关节中心,每年感染的病例很少,不超过1%,但我们仍然要关注感染问题。患者术后也要进行规律的随访,查看恢复状况。

一般而言,出现以下几种情况,需要立即就医:

1.出现不明原因的关节僵硬,且这种现象继续进展;

2.出现全身发热,且发热后关节红肿、疼痛;

3.换完关节,伤口处出现持续性的渗液;

4.假体周围出现骨折。

术后患者出现不适的情况比较多,因此,做完人工关节置换并不能高枕无忧,术后的康复也十分重要。此外,患者术后康复过程中,并不是今天的情况一定比昨天好,但总体趋势是逐渐好转的。大部分患者术后三个月时基本能感觉比较舒适,自由生活。总体而言,对于终末期关节问题,人工关节置换是一个根治性的解决方案。

Q:术前术后出现疼痛该怎么办?

围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包含手术前、手术中及手术后的一段时间。对于人工膝关节置换的患者来说,围手术期疼痛问题也需要十分关注。

近年在人工关节置换领域,围手术期镇痛发展较快。医生在术前、术中及术后都可采用各种方法控制疼痛,称为多模式镇痛。采用这种措施后,很多患者手术后并不会感到非常痛苦,不少人做完一条腿的人工关节置换后,又进行了第二条腿的置换手术。

那么,具体有哪些措施呢?术前患者可服用一些降低疼痛阈值(即临界值)的止疼药;术中医生会进行关节腔内麻药注射,长效的麻药能够维持很长一段时间,此外,也可在大腿根部使用股神经阻滞泵,效果也能维持很长时间;术后患者可使用杜冷丁或者口服止痛药。

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