癌痛难忍怎么办?

默默忍受不如积极止痛

癌性疼痛指患有恶性肿瘤后出现的疼痛,中国人有一个特殊文化特点,凡事喜欢先忍一忍。同样,出现癌痛时,很多患者也倾向于先忍一忍,常把轻度疼痛忍成严重疼痛。但其实,癌症患者出现疼痛时要警惕,要勇敢的说出来,积极加以治疗,莫到忍无可忍时,再想治疗就更困难了!

本期访谈嘉宾:王昆 天津市肿瘤医院疼痛治疗科

癌痛不要一味忍受 学会说出来

访谈全文

InterView

王昆大夫:大家好,我是天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科的王昆大夫,主要从事癌痛治疗,临床中看到很多备受癌痛困扰的患者,其中很多人宁愿默默忍受疼痛也不愿意积极止痛,我希望通过这个节目给大家提供一些帮助,让大家知道出现癌痛后应如何合理对待,以期获得更好的生活质量。

好大夫在线:请问癌痛是由哪些因素引起的,癌症早期会出现疼痛吗?

王昆大夫:癌痛指患有恶性肿瘤后出现的疼痛,也就是癌性疼痛。临床上将癌痛分成三类,第一类指由肿瘤本身引起的疼痛,约75%—80%的癌痛是由此引起的,属最主要的癌痛类型;第二类指由治疗引起的疼痛,如化疗、放疗以及一些微创治疗,10%—15%的癌痛是由此引起的;第三类指癌症患者平时所伴随的慢性疼痛,比如伴有三叉神经痛、腰腿痛或者带状疱疹神经痛。

有些种类的癌症早期会产生疼痛,且很多病人就是由于疼痛来就诊才发现是恶性肿瘤。因此,早期的疼痛症状也是诊断肿瘤一个指标。

但是仍有大部分早期的恶性肿瘤感觉不到疼痛;当疼痛出现时,往往已经发展到中晚期了。尤其对于已经过治疗的癌症患者,若出现疼痛一定要及时找专科医生,很可能意味着肿瘤复发或转移了。例如,很多癌症患者当出现腰腿痛时,常希望是简单的慢性疼痛,就采用扎针灸、按摩,越来越严重,最后再检查时,才发现已经骨转移了。由于延误了病情,再治疗就非常困难,甚至可能还导致截瘫。

好大夫在线:癌痛是不是忍一忍就过去了?

王昆大夫:中国人有一个特殊文化特点,凡事喜欢先忍一忍。同样,出现癌痛时,很多患者也倾向于先忍一忍,常把轻度疼痛忍成严重疼痛。

实际上,癌痛是疾病发展过程中常伴随的现象,约1/3的早期癌症患者会产生疼痛,约90%的终末期癌症患者都会出现疼痛。可以说,患者从查出患有癌症到最终离世,大多数的病人都会体验到这种疼痛。但是对待癌痛的态度和处理手段不同,患者的体验感也不同。

而且,癌症患者出现疼痛,更不能逃避。癌痛与一些慢性痛不一样,比如多数关节痛有间歇期,一段时间疼,过一段时间就会好一点;但是癌痛很少有间歇期,癌症一旦进展,疼痛感会越来越重,组织损伤的程度也越来越严重,比如癌症骨转移产生的疼痛会使患者活动受限,随着转移癌对骨骼神经和组织破坏程度加重,更容易发生骨折,严重的还会压迫脊髓导致截瘫。

因此,癌痛并不是忍一忍就会过去的,一味忍受反而会越来越严重。

好大夫在线:疼痛加重就代表恶性肿瘤复发或转移了吗?恶性肿瘤复发或转移会使疼痛加重吗?

王昆大夫:根据临床实践,癌性疼痛是疾病进展的标志。由于恶性肿瘤对人体脏器、神经系统的压迫和损伤都会导致疼痛,因此疼痛程度往往也能表明肿瘤对人体脏器或神经损伤的程度。因此,患者感到疼痛加重,说明疾病有新进展。

同时,肿瘤复发或者转移时,疼痛往往也会加重。

此外,最重要的就是,出现疼痛后要去肿瘤疼痛专科诊治,不能以为疼痛跟癌症没有关系,其他非肿瘤科室的大夫可能只关注疼痛不一定会关注肿瘤,容易贻误病情。

好大夫在线:癌性疼痛对患者心理或者癌症的治疗效果有何影响?

王昆大夫:疼痛对人的影响是多方面的。,第一,患者感到身体疼痛时食欲不佳、食量减少,这也是最常见的反应;第二,长期的疼痛会使得患者内心烦躁不安,觉得生活没意义,容易出现抑郁、自暴自弃的情绪,甚至还出现自杀倾向;第三,疼痛导致睡眠不好,不仅仅影响患者本人的日常生活,还会影响家属的正常生活,比如患者备受癌痛困扰总睡不着时,就需家属帮助局部揉捏以减轻疼痛,还要辅助翻身,给家属带来沉重的身体和精神负担。

从生理的角度来看,长期吃不好、睡不着会导致身体抵抗力下降,肿瘤细胞一般在人体抵抗力较差时发展最迅速,以致不利于治疗癌症。国外有研究发现,持续性的严重疼痛会加速病人的死亡,这种死亡的速度是正常癌症进展速度的几倍或十几倍倍。

好大夫在线:疼痛是一种主观感受,那么患者就诊的时应如何表达自己的疼痛感?

王昆大夫:在临床实践中,由于疼痛的部位不容易定位,疼痛的性质和程度也不便于表达,因此癌痛治疗很重要的一个环节就是教会病人描述自己的疼痛特点。

表达疼痛的程度一般使用以下两种方法,第一种方法就是疼痛数字评分法:在白纸上画一条粗直线,一般250px左右,将直线分成十等分,从一端到另一端依次标记数字0-10,0代表一点也不痛,另一端10代表最严重的剧痛。患者根据自己疼痛程度,在直线上某一点作一记号,以表示疼痛的强度。(如下图)

第二种方法就是疼痛四级评估法:把疼痛分成轻、中、重三个级别,无痛另算一个级别,共四个级别,每个级别区分如下

0级:无痛;

1级(轻度疼痛):有疼痛感但不严重,可忍受、睡眠不受影响;

2级(中度疼痛):疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药;

3级(重度疼痛):疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重受干扰,需要镇痛药。

好大夫在线:在治疗恶性肿瘤和癌性疼痛之间应如何抉择?只要把肿瘤控制住了,癌痛就会缓解吗?

王昆大夫:临床上有很多患者都认为只要把肿瘤控制住了,癌痛也就缓解了。从理论上来讲,由于大部分癌痛是肿瘤本身造成的,确实是把肿瘤治好,疼痛就能够缓解了,而且这也是临床治疗的最终目标。

但是临床上常有这样的现象:大部分早期癌症经过手术及放化疗后恢复得比较好,但是癌症容易复发,而且肿瘤细胞会对放化疗药物产生耐受,再进行治疗时就变得非常困难,此时如果还是按照传统的观念,认为癌症治好了就能够缓解疼痛,就不太现实了。

现在一致认可的新的观点是,在治疗癌症时,一旦出现疼痛就应该同时控制疼痛,甚至在治疗肿瘤的前期就需先缓解疼痛。

从国内外对比来看,中国人对待癌痛的观念和西方国家很不一样,美国的吗啡消耗量是中国的一百多倍,占全球吗啡消耗总量的40%以上。国外很多癌症患者认为只要出现疼痛就需要治疗,疼痛控制了再进行其他治疗;但中国人倾向于忍着疼痛先治疗癌症,最终导致患者在忍受剧烈疼痛中接受放化疗,这样无疑不利于治疗癌症。而且,一些放化疗也需要病人的积极配合,比如放疗需要合适体位,但有些病人由于疼痛导致活动受限,最终无法配合放疗。

因此,应该将治疗癌症和癌痛放在同等重要的位置,在积极抗肿瘤治疗同时也要把疼痛问题解决好,人体才有体能接受放化疗,才有足够的抵抗力与癌症作抗争。

好大夫在线:什么程度的癌痛需要治疗,轻度的疼痛也需要治疗吗?

王昆大夫:患者出现疼痛时首先应该明确引起疼痛的原因,评估疼痛给人生活带来多大的风险、会不会有进一步导致身体功能损伤的因素。如果疼痛暂时对睡眠和饮食没有太大影响,建议服用一些简单的止痛药物,比如非甾体类镇痛药;如果疼痛的程度进行性加重,慢慢开始影响睡眠和饮食,甚至影响癌症的治疗时,那么就需尽快找疼痛专科大夫,把止痛和治疗癌症放在同等的位置。

好大夫在线:患者轻度疼痛时,自行使用止痛药会不会掩盖病情?

王昆大夫:患者的疼痛原因未确定时自行使用止痛药肯定容易掩盖病情。临床上很多患者已经发展到中重度疼痛才到专科门诊就诊,此时患者的脏器组织和神经的损伤已经非常严重了,就是因为患者不明原因的轻度疼痛时自行使用止痛药物甚至针灸按摩等方法延误了病情,使得疼痛越来越严重。

好大夫在线:当患者出现中度或重度疼痛的时可以使用哪些止痛药物?

王昆大夫:在国内比较常用的有吗啡、羟考酮以及芬太尼头皮贴剂等等,从药理学角度讲,这些药物的作用非常专一,镇痛效果也比较可靠。

按照过去的癌性疼痛镇痛标准,轻度疼痛使用以非甾体类抗炎镇痛药物为主,中度疼痛以可待因、曲麻多为主,重度以吗啡为主。

但是按照新的癌痛镇痛标准,强调要足量和尽早使用镇痛药物。比如中度疼痛就建议使用强镇痛类药物吗啡,并采用缓释制剂,有如下好处:第一,强镇痛药物效果非常好;第二,使用小剂量的止痛药就可以将止痛效果维持很长时间;第三,可以最大限度的减缓对止痛药耐受的速度。

药物耐受指使用止痛药物时,开始时吃一片就能缓解疼痛,但过了一段时间再服用时,止痛效果就没有原来那么明显了,只有使用两片甚至三片药物才能有效止痛,这就意味着患者对止痛药慢慢产生耐受了。虽然疼痛程度没有增加,但需要更大剂量的止痛药才能达到有效止痛效果。

但是,如果刚出现中度疼痛时就足量使用一些强效的缓释镇痛药物,从最开始就达到非常好的止痛效果,而且血里的药物浓度也很稳定,从长远来看,耐药的速度也会明显减缓,还减轻药物的副作用。

好大夫在线:不同的用药方式比如有肌注、口服或者皮肤贴剂,会导致用药效果不一样吗?

王昆大夫:在手术后或者疼痛剧烈时,为了给患者紧急止痛,通常会肌注止痛药物,以获得快速镇痛效果,导致给大家一个印象——肌注止痛药物,起效最快、效果最好。

但是癌痛是一个比较长期、慢性发展的过程,止痛并不能只追求起效快。针对癌痛,用药的主要目标是为了维持人体血液中有效的药物浓度,在医学上称为有效血药浓度,即如果服用止痛药后,人体24小时内都能够维持有效的血药浓度,患者就没有什么疼痛感。

肌注所使用的针剂类止痛药特点是起效快,很快在人体内达到血药浓度的峰值,甚至很可能超过治疗所需的有效血药浓度,但是这样的药物很容易被机体代谢掉,一旦低于有效血药浓度,患者会很快就再次出现疼痛感;再次出现疼痛感时,由于原来大剂量止痛药物对身体的生理冲击,往往容易产生药物耐受,常规的药物剂量就不足以达到原有的止痛效果了,最终使得用药量越来越大,同时药物副作用也会越来越大。

药物耐受的根本原因在于,针剂快速起效使得人体也很快产生对抗止痛药物的拮抗机制。通俗来讲,人体存在正向和负向的相互拮抗系统来维持人体的功能,比如人体自动调节血糖水平的机制,未进食时,人体分泌相关激素升高血糖维持血糖的稳定以满足人体各种活动的需求;进食后,血糖会迅速增高,较高的血糖水平就会激发人体分泌相关激素以降低血糖,使血糖维持在正常水平。从这个角度康,止痛也一样,用针剂会快速激发出人体对抗镇痛药物机制,对止痛药产生耐受,最终使得止痛效果越来越差。 

而使用缓释制剂,比如口服药和皮肤贴剂,第一,血药浓度波动非常小,可以长时间维持身体内有效的血药浓度;第二,血药浓度波动小会减少或推迟身体耐药机制的出现;第三,药物维持的时间越长,需要增加药物的频率就越小,副作用也越小。

总而言之,患者在用药过程当中尽量选择缓释制剂才能使得效果更好、维持时间长、副作用更小,而且还不容易产生耐受。

好大夫在线:应该如何选择缓释制剂?

王昆大夫:癌痛本身就是一个进行性加重的过程,因此使用止痛药必须考虑到长期的用药效果,所以建议最好使用缓释制剂而不是针剂或者即时口服药(一种起效非常迅速的止痛药)。  

但是,使用缓释制剂的具体过程中还需要考虑患者各方面的情况。缓释放制剂有口服药片、皮肤贴剂,这些药物都可以达到有效镇痛,只是患者身体状态不一样时对药物的吸收程度不一样。

好大夫在线:止痛药是按照医嘱定时使用还是感到痛时才使用?

王昆大夫:传统观念比较喜欢按需止痛,就是指患者疼的时候吃止痛药,疼痛就会随之缓解,再感觉疼的时候再次使用止痛药。这种用药方式的特点是,总是在疼的时候吃药,由于药物起效需要时间,患者总要经历一段疼痛的时间,反而导致整体的止痛效果并不好,也容易产生耐药。

1982年,全球推广三阶梯治疗方案,这其中最为重要的观点就是按时给药,即根据药物代谢原理(药代动力学原理)来用药,止痛药在体内有一个自然代谢的过程,随着时间延长,药物的浓度会逐渐下降。根据药物制剂缓释过程和人体药物代谢原理,按时用药,就能维持体内有效的血药浓度的水平。比如口服缓释制剂的吗啡,一般12小时用药一次;贴剂72小时用药一次,这个时间间隔就是根据药代动力学的研究结果来确定的。

因此,在整个治疗过程中要遵医嘱按时用药。

好大夫在线:强阿片类镇痛药物比如杜冷丁、吗啡都容易成瘾吗?

王昆大夫:中国人经过鸦片战争后一直是“谈毒色变”,使得癌症患者出现疼痛时也不愿意使用强阿片类镇痛药。实际上药物与毒品是两个概念。毒品是吸毒人群为追求精神上的享受而使用阿片类物质,吸食毒品的方式一般是鼻吸或者静脉注射,而且吸毒人群为追求毒品起效快,往往都不使用吗啡,而是改用起效更快、作用更强的海洛因或冰毒等物质,这些物质更容易产生心理依赖及通常说的“成瘾”;而止痛药一般是为了治疗身体本就存在的疼痛不适感,并不是为了追求精神上的享受,而且采用缓释制剂的止痛药物,本身就能有效减少成瘾等风险。

另外,由于杜冷丁的药物副作用比较大,国家已在1996年明文禁止使用该药,改用效果更好、副作用更小的吗啡。

好大夫在线:止痛药物一段时间后发生耐药了怎么办?

王昆大夫:药物耐受是药物治疗中常常存在的情况,尤其是阿片类镇痛药物。但是可以通过有技巧的用药方式尽量延缓出现耐药的时间。

人体存在阿片类药物的对抗机制,称为MNDA受体激活机制。使用阿片类药物时,人体的MNDA受体也同时被激活,它激活的程度和快慢取决于给药方式,针剂或即时口服片会诱发该受体快速激活,使得止痛药物作用效果很快下降;而缓释制剂的止痛药物可以维持较长时间的有效血药浓度,MNDA受体激活的程度和快慢也会降低,治疗效果就会维持得更长一些。所以应该尽量少使用针剂或即释吗啡片这样快熟起效的药物,尽量给予足够的药物剂量达到有效的镇痛结果,可以减少或推迟耐受的出现,减少因增加剂量了导致的副作用。

好大夫在线:这些止痛药有其他副作用吗?会加速患者疾病进展或死亡吗?

王昆大夫:吗啡对人体的作用有很多种,针对癌痛而言,止痛是主要作用,那么其它的都可看作是副作用。常见的副作用有恶心、呕吐、食欲不好,大多数患者常常在一周后便可自行恢复。临床上最难解决也比较常见的是便秘,吗啡等阿片类镇痛药进入肠道后,肠道内布满了阿片受体,容易与吗啡结合,使肠道蠕动变慢,长时间下去大便容易干结更加排不出来就形成了便秘。

特别是癌症晚期的患者,由于恶性肿瘤会消耗体能,导致大便更加难以自行排出。

但是这些副作用一般对人体的影响都不是太严重,若影响了正常的生活,临床医生会根据情况相应调整用药。

好大夫在线:可以手术治疗癌痛吗?

王昆大夫:在癌症中晚期,比如肿瘤压迫神经、侵犯脏器了,就可以使用一些微创介入的手段解除压迫或者占位。

比如对于胰腺癌的患者,腹腔神经常受到压迫,导致患者感到剧烈疼痛、体位受限,进食困难,严重便秘,生活质量非常差。止痛药物有时可缓解癌痛,但不能缓解或加重不能进食和便秘。尤其胰腺癌导致的疼痛剧烈,以腰痛为主,体位受限时(不能平卧,仅能侧卧),药物治疗效果往往比较差。此时可以采用腹腔神经丛松解术,即在CT影像的引导下,将一根细针扎入腹腔神经从,注入神经阻滞药物以阻断肿瘤对神经压迫的疼痛感。

还有比如对于骨转移的癌症患者,由于肿瘤细胞侵犯骨骼组织,影响骨骼的稳定性,导致活动受限(一动就痛),也容易骨折,此时便可以采用经皮锥体成型术,一方面改善患者骨骼稳定性,一方面缓解疼痛,从而最大限度的提高晚期癌症患者的生活质量。

好大夫在线:手术治疗后,癌痛会不会复发?手术对恶性肿瘤细胞有影响吗?

王昆大夫:针对骨转移的患者进行手术后,单一的骨转移大概半年左右有可能会复发,但同时也很会进行综合的治疗(比如放疗),以期获得更长的有效治疗时间。针对胰腺癌患者,进行手术后能维持时间在四个月到半年,但其实大部分病人在这期间就有可能已经离世了(另外也可以二次治疗)。因此手术旨在于缓解疼痛,带给患者比较好的生活质量。

好大夫在线:蛛网膜下腔注药系统植入术、静脉或皮下给药自控镇痛术适合哪些类型的癌痛患者?

王昆大夫:静脉或皮下给药自控镇痛术英文简称PCA,就是在体内埋置PCA泵,泵内装有吗啡等止痛药物,导管连接到皮下或者静脉系统,患者感到疼痛时就按一下PCA泵的控制装置,该装置就会给体内注入一定剂量的止痛药物。这种装置主要适用于不太稳定的疼痛(疼痛变化大)。一般情况下当患者突然感到疼痛时,从报告医生、开医嘱到护士注射止痛药这段时间还是比较长的,一般是15—30分钟,这个时间段内患者就需要继续忍受疼痛;而体内埋置止痛装置,就可以在感到痛时自己按一下便可止痛,减少不必要的忍痛过程。当然每次泵入的药量是医生通过记录情况给予调整药物剂量,达到药物滴定的目的,(以最小药量达到最有效的止痛效果)。

蛛网膜下腔注药系统植入术就是把止痛装置的导管植入蛛网膜下腔内(神经中枢内),止痛效果更明显,起效也更快。对于某些神经痛以及常规用药效果不好的也可以起到较好效果;另一个优点就是副作用相对少一点。这种技术在国外用的比较多,但在中国,由于安装和使用的费用比较高,对医生的技术要求也非常高,导致使用范围比较小。

好大夫在线:手术对恶性肿瘤细胞有影响吗?

王昆大夫:实际上,镇痛手术都是微创的,除了前面讲过的,还有射频消融技术,即针对神经痛的患者,可以用射频消融技术深入肿瘤细胞和周围神经,将肿瘤消除的同时也将周围的神经阻断,这种技术无疑是很有利于肿瘤本身的治疗的。

近几年还有粒子植入技术,就是通过控制肿瘤的方法来减轻疼痛。可以有效解决肿瘤对神经的压迫或损伤,既能解决疼痛,又不会损伤正常的神经功能,常常可以改善神经功能,从而有效提高患者生活质量。病人疼痛缓解、生活质量提高了,生存时间往往会延长,所以对于肿瘤的治疗同样有益。

王昆大夫出诊信息:每周一上午和每周四上午,在天津医科大学肿瘤医院E号门诊二楼。

好大夫在线:请介绍一下您的门诊时间。

万谟彬教授:我每周有三个门诊时间,每周一、周三上午是专家门诊,周五上午我还有一个特需专家门诊,人相对少些,可以跟病人谈得更详细,但挂号费较贵。

我是一名“三不”的临床医生。所谓“三不”,第一“看病不限号”,病人来了,我都给你看,自己晚点下班不要紧。第二,“看病不记时”。有些人、有些医院可能10:30或11:30停止挂号了,但我的病人只要来了,我就给你加号,有时上午的门诊会看到下午一两点。第三,“看病不看人”,我不管你来自哪里、是否认识,只要来了,就是我的病人。

好大夫在线:谢谢万教授给患者那么多帮助。针对乙肝治疗,您还有什么想叮嘱患者的。

万谟彬教授:慢性乙型肝炎是一个特殊的疾病。它的患病率高,是一个公共卫生问题。作为临床医生,我们一方面希望媒体,包括好大夫在线网站,能帮我们多宣传一些乙肝治疗知识,让更多病人了解乙肝。同时,我们对病人也有一些要求。我归纳为“三要”、“三不要”。

“三要”:第一要重视这个病,乙肝有自然发展规律,如果不重视,可能会有不好的结局。第二要放宽心,不应太过紧张,通过有效治疗是可以稳定、控制病情的。第三,要正规就医,乙肝有很多民间疗法,但正确的做法是到正规医院、找正规医生就诊。

“三不要”:第一不要轻视这种病,无论大三阳、小三阳,都不能无节制地喝酒、莺歌燕舞。第二,不要有影响疾病进展的生活方式,比如嗜酒、劳累,避免加速疾病进展。第三,不要急病乱投医,别轻信民间土方和不正规医院的夸大宣传。

出品:好大夫在线 | 策划:刘秀 | 拍摄:许诗琳 | 制作:刘秀 | 设计:齐加桃 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017