房颤患者

如何获得精准治疗?

房颤是一种最常见的心律失常疾病,其最大的危害是脑中风。如果疑似为房颤,最好尽快做心电图检查。目前,治疗房颤主要有两大类方法:药物治疗和非药物治疗。其中非药物治疗又包括导管消融手术、杂交手术以及左心耳封堵手术等。那么患者应该如何选择适合自己的治疗方法呢?

本期访谈嘉宾: 刘兴鹏 主任医师 北京朝阳医院 心脏中心

房颤患者,如何获得精准治疗?

访谈全文

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好大夫在线:什么是房颤?

刘兴鹏大夫:房颤是最常见的一种心律失常疾病。实际上,心脏就好像一套房子,有两个心房和两个心室。房颤是指心房的跳动不正常。正常的心房是有规律地收缩和舒张的,而出现房颤的时候,心房收缩和舒张的功能完全丧失,导致心律失常。

好大夫在线:房颤都有哪些危害?

刘兴鹏大夫:实际上很多患者可能意识不到,房颤最大的危害是脑中风。脑中风容易导致偏瘫、半身不遂甚至死亡。出现房颤的时候,心房不能正常收缩、舒张,造成血液淤积在心房里出不来。心房里面有一个叫做心耳的结构,类似卧室里的一个卫生间,“口小肚子大”。当血液流进心耳之后,如果心房收缩功能丧失,那么血液就很难再流出来。因为人的血液里面有很多血细胞、血小板,所以容易在心耳里面瘀积成块,形成血栓;而血栓一旦脱落,90%会流进大脑,从而导致脑中风。

脑中风是房颤最大的危害,除此之外房颤还有很多危害,比如患者会感觉心慌、很容易疲劳等。另外,如果患者本身还有其它心脏疾病(比如冠心病、心肌病、心力衰竭等),这个时候再合并有房颤,就会雪上加霜,使患者的病情加重,出现明显的喘、憋、气促、下肢肿等症状。总之,房颤带来的危害很严重。

好大夫在线:房颤患者脑中风的几率有多大?

刘兴鹏大夫:房颤引发的)脑中风的风险是非常高的。在我国,中风是导致死亡的最重要的原因之一,大约有20%~25%的中风是由房颤引起的。另外,如果没有对房颤进行有效干预,那么大约有35%~40%的患者会发生中风,这是非常高的数字。

好大夫在线:房颤对患者的日常生活有哪些影响?

刘兴鹏大夫:房颤对患者的影响是很大的。患者一旦发生中风,严重的会导致半身不遂或者瘫痪,这样不仅自己受罪,家里人也会受累。这是最大的一个影响。另外,患者的生活质量也会受到很大影响。患者会感觉到严重的心慌、乏力等,并且房颤很难预防,发作也没有规律。有调查显示,各种心脏病中,房颤对患者的生活质量影响最大。

好大夫在线:房颤是由什么原因导致的?

刘兴鹏大夫:房颤的病因不是特别清楚,最主要的原因可能还是跟年龄有关,老年人的发病率很高。从某种意义上来讲,房颤是人体老化的标志,因为80岁以上的人群中,大约有10%~20%的人有房颤。

另外,房颤容易发生在已经有心血管疾病的患者中,比如高血压、心肌病、瓣膜病等。也可以认为这些疾病是房颤的病因之一。

此外,房颤和心脏之外的某些疾病也有关系,比如最常见的甲状腺功能亢进(俗称“甲亢”)等,很多甲亢患者容易得房颤。

还有,房颤和生活方式也相关。爱喝酒的人,特别是酗酒的人很容易得房颤。一放假有人喝酒就多,这样假期结束后房颤患者也增多了,所以在国外,房颤也是一种“假日心脏病”。另外我们发现肥胖病人也容易得房颤。

但是除去所有这些原因之外,还有相当一部分患者不合并有器质性心脏病、甲亢等,没有不良嗜好,也不是高龄人群。这种房颤叫做孤立性房颤或者特发性房颤,目前医学上还找不到原因。

最后,还有极少一部分可能和遗传有关系,但是占的比例非常少。

总之房颤的原因很复杂,目前医学上还没有完全弄清楚。

好大夫在线:临床上高血压患者发展到房颤的几率大吗?

刘兴鹏大夫:应该还是蛮高的,至于高血压患者有多大比例会发展成房颤,具体的数据现在还不清楚。但是临床上80%~90%的房颤患者有高血压。另外,约有40%的心衰患者会发展成为房颤。

好大夫在线:房颤有哪些类型,分别都有什么症状?

刘兴鹏大夫:按照我们现在的分法可以将房颤分成四种类型。第一种:初发性房颤,是指患者第一次犯病,房颤首次发作。第二种:阵发性房颤,患者偶尔发作,平时和正常人一样。第三种:持续性房颤,患者一天到晚都是房颤,而且持续时间超过一周。第四种:永久性房颤。如果是持续性房颤,通过一些手段,比如电复律或者吃一些药物还可以纠正过来;但如果是永久性房颤,即使通过电复律也纠正不了。

每种房颤的症状是不一样的。往往初发性房颤或者阵发性房颤的患者有时犯有时不犯,这些患者的症状会重一些,他们经常会感觉到心里像揣了一只小兔子一样特别不踏实。一旦发展到持续性房颤或者永久性房颤之后,患者主观的心悸症状反而减少,慢慢已经习惯了。我在这里特别强调一点:不是说进展到持续性房颤或者永久性房颤,患者感觉不到症状,房颤的危害就没有了。无论有还是没有症状,房颤的危害都是一样的,绝对不能说患者感觉不到房颤的症状,这种房颤就是安全的!

好大夫在线:平时出现哪些症状要高度怀疑是房颤?

刘兴鹏大夫:如果患者觉得心慌难受,就有可能是房颤,最好去医院做一下心电图检查。另外,还可以从其它方面来观察是否有房颤。一、通过摸自己的脉搏来判断。正常的脉搏是很有规律的,如果自己摸手腕上的脉搏觉得跳得完全不规律,一会儿快一会儿慢,这种情况就要小心,可能是房颤。二、使用电子血压计测脉搏数时,如果这个数字一会儿高一会儿低,或者显示心跳不整齐、忽快忽慢,那么这种情况也可能是房颤。

好大夫在线:如果怀疑是房颤需要做哪些检查来确诊?

刘兴鹏大夫:房颤很容易确诊,做心电图检查就可以。如果正好犯病,做普通心电图就能诊断。对于阵发性房颤,没有犯病的时候,可以做动态心电图,监测24小时甚至七天内的心跳情况。在患者身上贴上电极片,进行实时监测,一旦房颤发作就可以被诊断出来。如果监测七天还没有捕捉到房颤信号,现在还有监测时间更长的诊断设备。如穿戴式设备,连续监测两到三周,一旦心跳不整齐就可以监测并记录下来。

我建议大家,如果觉得有心慌的症状,或者脉搏不整齐、电子血压计显示心跳不整齐,最好尽快做一个心电图。不管哪种心电图检查,一定要尽快做,不一定非要去大医院,最好是就近做。心电图的检查结果对于诊断房颤非常重要。

好大夫在线:普通心电图和动态心电图都做吗?

刘兴鹏大夫:做一种就可以。比如持续性房颤,任何时候做心电图都是房颤,所以做普通心电图就可以。如果出现反复的、间断性的心慌,那么对于这样的患者,普通心电图未必能发现,建议做动态心电图。

好大夫在线:如果发作时没能及时做心电图,后来做的心电图结果还有用吗?

刘兴鹏大夫:仍然有用,如果做了心电图发现不是房颤,而是正常的心跳,那么提示这种房颤不是持续性的,可能属于阵发性房颤,意味着治疗起来相对比较容易。

好大夫在线:目前治疗房颤的方法有哪些?

刘兴鹏大夫:总体分为两大类:一是药物治疗;二是非药物治疗。药物治疗又分成抗凝也就是预防中风的药物,控制心率的药物,以及预防房颤复发的药物。非药物治疗,主要是把不整齐的心跳(房颤)恢复成正常心跳的治疗,包括导管消融治疗、杂交手术和预防房颤卒中并发症的疗法,例如左心耳封堵手术等。

好大夫在线:导管消融的原理是什么?

刘兴鹏大夫:刚才谈到,出现房颤的时候心房是乱颤的。为什么会乱颤?正常情况下心房里面只有一个司令部在指挥心房跳动;现在出现了一些病灶,它们开始造反不听司令部的指挥,所以造成心房乱颤。

导管消融治疗就是要消除这些病灶。导管像圆珠笔的笔芯一样细,大概两到三毫米。治疗时,导管从大腿根部的静脉一直伸进心脏,找到那些病灶。然后导管的顶端可以释放一些电流,产生很高的温度,把这些病灶烧掉。最后再将导管撤出来,病灶消除了,就剩下一个正常的指挥部,于是心房跳动也恢复正常。

好大夫在线:房颤的杂交手术是怎么回事?

刘兴鹏大夫:房颤的杂交手术是指心内科跟心外科医生一起做手术,治疗房颤。长在墙里面(心房里面)的房颤病灶,通过导管消融就可以消除。但还有一些病灶长在墙的外面(心房外面),如果从里面去消融,就会遇到很多麻烦。第一、这个墙可能很厚,消融能量很难到达心脏外面的部分。第二、即便消融能量可以到达,但是心脏外面有一些重要结构,比如食管,能量太高容易把食管烧伤,这是很危险的并发症。所以,这种情况就需要外科医生在心脏外面做手术,通过一些器械把外面的病灶消融掉。心内科和心外科医生一起做手术,所以叫做杂交手术。

好大夫在线:导管消融或者杂交手术能够治愈房颤吗?

刘兴鹏大夫:可以。导管消融或者杂交手术,是目前治愈房颤最主要的两种方法。

好大夫在线:能够阻止脑中风的发生吗?

刘兴鹏大夫:是的。房颤消除了,中风自然就不会发生。预防中风有两种方法:第一、虽然心房在颤,导致血流缓慢;但是吃了一些药,稀释了血液,所以血小板等不会凝结成块,也就不容易形成血栓。第二、把心房里的“卫生间”——心耳封上门(左心耳封堵手术),让血液进不去。左心耳封堵后,虽然还会发生房颤,但是能够把房颤的并发症降到最低。当然,最好的办法是消除房颤,没有房颤心房就能正常收缩,这个时候中风的几率才会最低。

好大夫在线:前面提到的左心耳封堵手术,是一种什么样的手术?

刘兴鹏大夫:这种手术与导管手术类似,首先从大腿根部伸进一根导管,找到心房里面“口小肚子大”的结构——心耳;然后释放出一个类似于暖瓶塞的装置,用这个暖瓶塞把心耳的口堵住。这样血液进不去,就很难形成血栓;并且出口被堵住上了,即便有血栓也掉不出来。通过这样一种介入手术,可以达到预防房颤患者中风的目的。

好大夫在线:如果导管消融或者杂交手术成功的话,患者的症状都会得到缓解吗?

刘兴鹏大夫:病人的症状会得到很大程度的缓解,中风的风险也会大大降低。

好大夫在线:导管消融和杂交手术的风险高吗?

刘兴鹏大夫:导管消融手术在我国已经开展了很多年。1998年到1999年,我国刚开始做前几例手术的时候,我就参与到这个手术过程当中,到现在有十五六年了。手术技术比较成熟。第一、这个手术安全性较高,所以目前已经成为治疗房颤的常规方法。第二、对于符合适应症的患者,手术治疗效果比较好。

房颤)杂交消融手术是近几年新兴的一种手术,它主要是解决一些复杂的房颤。目前外科手术方面的风险也大幅降低,因为现在杂交手术的外科部分已经不需要开胸了,而是通过腔镜的方式来做。在患者胸腔左侧打几个小拇指粗细的洞,将摄像头和操作器械伸进去,通过监视器完成手术。如果从正面看,患者身体上看不到任何伤口,只在侧面有几个小洞。这种手术非常安全。

好大夫在线:治疗房颤有这么多的方法,患者应该如何选择适合自己的方法?

刘兴鹏大夫:房颤的治疗方案有很多种,每个病人有不同的情况,发现房颤后一定要找专门看心跳问题的心内科大夫或者心律科大夫,跟专科大夫仔细沟通、商量后,确定最优的治疗方案。

好大夫在线:目前什么样的患者适合做导管消融?

刘兴鹏大夫:做导管消融总体来讲有这样几个原则:一、阵发性房颤的患者最适合做导管消融。二、患者一天到晚都是房颤,但是持续时间不太长,两年以内可以尝试导管消融;超过两年则需要做杂交手术或者其它一些外科手术。当然还要考虑左心房的大小等情况,因此一定要跟医生商量后再做决定。

好大夫在线:前面您提到阵发性房颤患者比较适合做导管消融,那么持续性房颤的患者能否做导管消融?

刘兴鹏大夫:持续性房颤适不适合做导管消融需要根据具体情况来分析。如果持续时间短,半年一年甚至两年以内都可以做导管消融,或者说多数病人可以做导管消融。但是如果房颤持续时间很长,超过两年或者心房已经特别巨大,这个时候导管消融效果就不好了,我们建议做杂交手术或者其它一些外科手术。

好大夫在线:发现房颤后就可以选择做导管消融吗?

刘兴鹏大夫:这个要看情况,因为有的患者检查出房颤之后并没有感觉,但其实患房颤已经很多年了,只是最近才发现。所以大夫一定要对整个心房的基本情况做一个评估。

最近我们的团队特别倡导精准治疗。房颤诊断明确之后我们会通过一些临床常规的检查,比如超声检查心房是否增大。如果发现房颤一个月,但是超声显示心房已经很大了,那么就说明出现房颤肯定不只一个月。不仅如此,我们还需要对心房壁进行仔细研究,通过检查看心房壁上有没有很严重的纤维化或者异常的结构等。

经过仔细评估后,如果没有很严重的纤维化,并且是刚发现的房颤,可以做手术。如果刚发现房颤,但是心房很大,有严重的纤维化,这种房颤目前很难办;我们会建议患者选择一些安全系数相对比较高的治疗,比如把左心耳堵住并配合服用一些药物。总之,需要根据具体情况来分析。

好大夫在线:如果患者是80岁以上的高危人群,能否做导管消融?

刘兴鹏大夫:高龄患者做导管消融手术倒不是特别的禁忌,我本人为90多岁的老人家做过导管消融。当然要根据每个患者的具体情况来决定,尤其是80岁以上的患者,他们的身体状况差别很大,一定要根据具体的情况来分析。

好大夫在线:患者已经查出有血栓,这种情况下还适合做导管消融吗?

刘兴鹏大夫:如果患者在手术以前已经查出心房里面有血栓,这时候所有的手术治疗都要暂停或者推迟,不是说不能做,但是要推迟。首先要做的是强化药物治疗,清除血栓,比如现在的华法林,新型的口服抗凝剂达比加群、利伐沙班等药物。等到把血栓化完之后再做手术。

好大夫在线:在房颤手术之前患者需要做哪些检查?

刘兴鹏大夫:不管是做消融手术、杂交手术还是左心耳封堵手术,在手术以前最重要的检查是食管超声,看心房里面有没有血栓。通过食管这个途径更容易看清楚心耳,这个检查一定要做。此外,还需要做心脏超声和心房CT,了解心房的结构。其它的检查要根据患者的情况来定,有的需要做造影,有的还需要做一些少见的检查。对于大部分患者来说,主要需要做三种检查:食道超声检查、CT检查、经胸超声心动检查。

好大夫在线:做完所有的检查以及得到结果大概需要多长时间?

刘兴鹏大夫:很快。一般这些检查结果当天可以获得。

好大夫在线:做完检查之后,多久能够给患者安排手术?

刘兴鹏大夫:一般会在做完食道超声24~48小时之内给患者做手术,因为食道超声主要是检查心耳里面是否有血栓,如果搁很久再做手术就需要重新做食道超声,这样会加重患者的痛苦。如果食道超声没有发现血栓,那么就需要尽快安排手术。其它检查包括经胸超声、CT检查等耽搁的时间长一点没有关系。

好大夫在线:整个手术时间一般多长?

刘兴鹏大夫:如果做左心耳封堵手术会很快,手术过程大概一个小时,有时候甚至不到一小时就结束了。导管消融手术的时间一般在一个半小时到三个小时之间,根据操作难度时间会有所不同。杂交手术的时间长一点,因为是外科医生和内科医生一起做,所以手术时间通常需要四到五个小时。

好大夫在线:手术之后需要住院多长时间?

刘兴鹏大夫:如果做的是左心耳封堵手术或者导管消融手术,一般患者大概住院两天就可以出院。如果是杂交手术的话时间会长一点,因为胸壁上有几个小洞需要引流,大概需要住院一个星期。

好大夫在线:患者一般多久能够康复?

刘兴鹏大夫:如果做导管消融手术或者左心耳封堵手术,患者几个小时后就可以下地,恢复很快。做杂交手术的患者需要一个监护的过程,基本上一个星期左右可以恢复正常。

好大夫在线:包括手术和检查,整个费用需要准备多少?

刘兴鹏大夫:在公立医院做手术,一次导管消融手术的费用在八万块钱左右,左心耳封堵手术费用差不多;杂交手术需要内科医生和外科医生一起完成,费用在十五六万左右。当然各个医院会有差异。所有这些治疗费用通过我们国家的医疗保险都是能报销的,比如在北京地区可以报销70%,个人只承担30%,这对患者来说,经济负担不是很大。

好大夫在线:请您总结一下患者在手术之后的随访期应该注意哪些问题?

刘兴鹏大夫:房颤的患者很多,所以做手术的患者也越来越多,术后的随访也变得越来越重要。毕竟消融对心房有一定的损伤,需要一个修复的过程;所以手术之后患者还要吃一段时间的药,通常吃几个月,在这几个月当中一定要遵照医嘱好好吃药。另外消融的时候心房和食管挨得比较近,为了减少食管的损伤,一定要注意饮食。前两个礼拜要少吃生的、冷的和硬的东西,尽量吃温软一点的食物。酒、咖啡等容易刺激心脏使心跳加快的东西要尽量避免。做完手术之后,需要给心脏一个休养生息的机会,大概需要几个月时间,之后正常生活就可以了。

好大夫在线:最后请讲一下您的门诊时间和地点。

刘兴鹏大夫:我在朝阳医院每周二下午和每周四上午出诊,有时可能会有调整,我一般会在好大夫在线网站上提前通知。另外在我们医院的医联体燕达国际医院(位于燕郊),每隔两周的周四下午也会有我的门诊,我也会提前在网上公布。


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